PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN KBR

( KEBUN BIBIT RAKYAT )

KELOMPOK TANI HUTAN

“WAHANA LESTARI”
Dusun Platang Desa KREBET Kecamatan JAMBON
KABUPATEN PONOROGO
2018
 KELOMPOK TANI HUTAN
““WAHANA LESTARI””
DESA KREBET KECAMATAN JAMBON
PONOROGO

Ponorogo, 14 Februari 2018

Nomor : 03/KTH.WL/II/2018
Lampiran : 1 (satu) bendel.
Perihal : Usulan Kegiatan KBR
(Kebun Bibit Rakyat) Tahun 2018

Kepada Yth.
Kepala BPDASHL Solo
di-
SURAKARTA

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan kegiatan

Kebun Bibit Rakyat (KBR) :

Kelompok Pengelola : “WAHANA LESTARI”

Alamat : Dukuh Platang Desa Krebet Kecamatan JAMBON
Jumlah Anggota : 21 Orang.

Lokasi :
a. Persemaian : Blok RT 02,RW 04 Dk. Platang, Ds. Krebet Kec.
Jambon
Luas 0.25 ha.

b. Penanaman :

1. Blok/Dukuh Platang, Luas 50 ha Desa Krebet Kecamatan Jambon

Deskripsi calon lokasi KBR dan calon lokasi penanaman terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu

kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Ketua Kelompok Tani Hutan

Kepala Desa KREBET “WAHANA LESTARI”

JEMIRAN GUMBREG

Tembusan Disampaikan Kepada :

1. Kepala UPT PHW II Ponorogo

 DESKRIPSI CALON LOKASI KBR
KELOMPOK PENGELOLA “WAHANA LESTARI”

1. Dusun : Platang
2. Desa : Krebet
3. Kecamatan : Jambon
4. Kabupaten : Ponorogo
5. Provinsi : Jawa Timur
6. Luas KBR : 0,25 ha.
7. Status Lahan : Tanah Sewa
8. DAS/Sub DAS : Solo / Grindulu
9. Topograf : Berbukit / pegunungan
10. Koordinat : LS. BT.
11. Ketinggian dpl : 741 m dpl
12. Sumber air yang tersedia : Cukup
13. Jarak Sumber air dari
Calon KBR : 25 m
14. Jarak ke Jalan : 10 m
15. Sketsa calon lokasi KBR :

Skala 1 : 1200

Kepala Desa Krebet

S
JEMIRAN

DESKRIPSI CALON LOKASI PENANAMAN BIBIT KBR

KELOMPOK PENGELOLA “WAHANA LESTARI”
1. Dusun/Blok : Platang dan Gamping
2. Desa/Kelurahan : Krebet
3. Kecamatan : Jambon
4. Kabupaten : Ponorogo
5. Provinsi : Jawa Timur
6. Luas Areal : 40 ha.
7. Status lahan : Luar kawasan hutan dan Tanah milik
8. DAS/Sub DAS : Solo / Grindulu
9. Topograf : Berbukit / pegunungan
10. Koordinat : LS. BT.
11. Ketinggian dpl : 741 m dpl
12. Jarak Lokasi KBR ke
Lokasi Penanaman : 700 m s/d 1,500 m
13. Tujuan/Fungsi penanaman : Perlindungan dan Produksi
14. Sketsa calon lokasi Penanaman :

Lokasi Penanaman

Kepala Desa KREBET

S
JEMIRAN

DATA DASAR KELOMPOK TANI HUTAN ““WAHANA

LESTARI””
 CALON PENERIMA KEGIATAN KEBUN BIBIT RAKYAT TAHUN
2018

1. NAMA KELOMPOK : “WAHANA LESTARI”

2. PENGURUS KELOMPOK :
a. Ketua : GUMBREG
b. Sekretaris : FAURID DIAN ARISSANDI
c. Bendahara : SARNI

3. ALAMAT KELOMPOK : RT 02 RW 04
Dusun Platang Desa KREBET
Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo
Provinsi Jawa Timur

4. PENGUKUHAN KELOMPOK :
a. Pejabat yang Mengukuhkan : Kepala Desa
b. Tanggal Pengukuhan : 14 – 02 - 2018

5. JUMLAH ANGGOTA : 21 Orang

6. KEGIATAN KELOMPOK :
a. Pertemuan Rutin
b. Arisan

7. NO TELP KETUA KELOMPOK : 085204597819

Data-data yang kami sampaikan benar apa adanya.

Mengetahui : Ketua Kelompok Tani

Hutan
Kepala Desa KREBET “WAHANA LESTARI”

JEMIRAN GUMBREG

STRUKTUR ORGANISASI KELOMPOK TANI HUTAN

 “WAHANA LESTARI”

KETUA : GUMBREG
SEKRETARIS : FAURID DIAN ARISSANDI
BENDAHARA : SARNI

TIM PERENCANA
Ketua : DWI ANA V.D
Anggota : 1. SUNARTO
2. SUGIANTO

TIM PELAKSANA
Ketua : SASMOYO Y.H
Anggota : 1. HERU HANDOYO
2. PARNI RIFAI

TIM PENGAWAS
Ketua : RETNO UMAR I
Anggota : 1. SUJITO
2. WAHYUDI

Mengetahui : Tim Perencana

Ketua Kelompok Tani Hutan
“WAHANA LESTARI” KTH “WAHANA LESTARI””

GUMBREG DWI ANA V.D

CALON LOKASI
PEMBUATAN KEBUN BIBIT RAKYAT (KBR)
KELOMPOK TANI HUTAN “WAHANA LESTARI”
DESA KREBET KECAMATAN JAMBON
KABUPATEN PONOROGO
Banko 3. Contoh RUKK

RENCANA USULAN KEGIATAN KELOMPOK (RUKK)

Kegiatan Pembuatan KBR Tahun 2018

1. Kelompok Pengelola : Wahana Lestari

2. Dusun/Blok : Platang
3. Desa/Kelurahan : Krebet
4. Kecamatan : Jambon
5. Kabupaten : Ponorogo
6. Provinsi : Jawa Timur
7. Target : Minimal 200.000 batang
8. Jenis Tanaman :

a. Sengon Laut jumlah 50.000 batang

b. Kelengkeng jumlah 100.000 batang
c. Matoa jumlah 50.000 batang

9. Tenaga Kerja dan Kebutuhan Bahan :

Tenaga Kerja/Bahan Kebutuhan Biaya (Rp)

No Volume
Uraian Kegiatan Satuan Bahan Tenaga Lain-lain Jumlah (RP)
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Tenaga Kerja
- Pekerja 200 Orang 300.000.000
- Pengawas 4 Orang 12.000.000

B. Bahan-bahan
- Polibag 200.000 Kantong 100.000.000
- Arko 5 Unit 3.000.000
- Sekrop 50 Buah 350.000
- Ember 50 buah 750.000
- Cikrak seng 50 buah 1.500.000
- Cangkul 25 buah 3.750.000
 - Pompa Air Listrik 5 unit 3.750.000
- Selang air 5 Rol 500.000
Hand splayer 5 Unit 250.000
Pupuk 2 Ton 8.000.000
Tanah 15 M3 1.600.000

C. Pertemuan Kelompok dan

Pendampingan
- Pertemuan Perencanaan 2 Kali 12.000.000
- Pertemuan Koordinaasi 5 Kali 30.000.000
- Pertemuan evaluasi 2 Kali 12.000.000

10. Tata Waktu

Bulan Ke
No. Uraian Kegiatan
I II III IV V
1 - Pengisian Tanah Polibag 
2 - Pengisian Bibit 
3 - Penyiraman   

4 - Pemeliharaan  

11. Rencana Pemanfaatan

No Calon Lokasi Jumlah
1. - Dukuh Platang Desa Krebet 50.000
2. - Dukuh Gelangan Desa Krebet 50.000
3 - Dukuh Kayen Desa Krebet 20.000
4 - Dukuh Gupak Warak Desa Krebet 10.000
5 - Dukuh Krajan Desa Krebet 10.000
6 - Dukuh Pakis Desa Krebet 10.000

Menyetujui, Krebet, 14 - 02 - 2018

PPK pada Dinas Kabupaten Ponorogo Kelompok Pengelola KBR

KICKY MARIA KARTIKA SARI, S.Hut. GUMBREG

NIP. 19820405 201101 2 010

Mengetahui,
Kepala Desa Krebet

JEMIRAN
 TAHAB II

Blanko 5. Contoh Format Laporan Kemajuan Kegiatan Kelompok Pengelola

1. Kelompok Pengelola : ............................................................

2. Dusun/Blok : .....................................................................
3. Desa/Kelurahan : .....................................................................
4. Kecamatan : .....................................................................
5. Kabupaten : Ponorogo
6. Provinsi : Jawa Timur

Realisasi
Target/ Realisasi Realisasi
No Uraian Kegiatan s.d bulan Keterangan
Rencana Bulan lalu bulan ini
ini
Permasalahan : ...................................................................
Saran Pemecahan masalah : ...................................................................

.............................., ...........................
Ketua Kelompok Pengelola

_____________________
 PENETAPAN KELOMPOK TANI HUTAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JEMIRAN
Umur : 46 Tahun
Jabatan : Kepala Desa Krebet
Kecamatan Jambon
Kabupaten Ponorogo
Dengan ini memperhatikan berita acara pembentukan kelompok tani
Hutan (KTH) tanggal empat belas februari Februari tahun dua ribu delapan belas
dengan ini menetapkan kelompok tani hutan (KTH)