FORMAT PENGAJUAN SPP DANA DESA

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN ( SPP )

DESA KECAMATAN .
TAHUN ANGGARAN 2016
1. Bidang

: 1. Penyelenggaraan Pemerintahan Desa

: 2. Pembangunan Desa
: 3. Pembinaan Masyarakat
: 4. Pemberdayaan Masyarakat

2. Kegiatan
: Penghasilan Tetap ( Sesuai Kode Rekening APBDes)
3. Waktu Pelaksanaan : 4 bulan ( Tulis Hari/Bulan )
Rincian Pendanaan

URAIAN

1.

Penghasilan
Tetap Kepala
Desa dan
Perangkat
Desa Selama
4 bulan
( Januari s/d
April 2015 )

JUMLAH

PAGU
ANGGARAN

PENCAIRAN
S.D. YG
LALU

PERMINTAAN
SEKARANG

JUMLAH
SAMPAI
SAAT INI

(Rp.)
127.200.000

(Rp.)
-

(Rp.)
42.400.000

(Rp.)
-

127.000.000

42.400.000

SISA DANA

(Rp.)
84.800.000

84.800.000

Nama Desa......., tanggal.......... 2015.

Telah dilakukan verifikasi
PPKD

Pelaksana Kegiatan
( PPTK )

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Setujui untuk dibayarkan

Kepala Desa.................

Telah dibayar lunas

Bendahara

Petunjuk pengisian:
Bidang diisi dengan kode rekening berdasarkan klasifikasi kelompok belanja desa.
Kegiatan diisi dengan kode rekening sesuai dengan urutan kegiatan dalam APBDesa.
Kolom 1 dengan nomor urut.
Kolom 2 diisi dengan rincian penggunaan dana sesuai rencana kegiatan.
Kolom 3 diisi dengan rincian pagu dana sesuai dengan rencana kegiatan.
Kolom 4 diisi dengan rincian jumlah anggaran yang telah dibayar sebelumnya.
Kolom 5 diisi dengan rincian yang dimintakan untuk dibayar.
Kolom 6 diisi dengan jumlah permintaan dana sampai saat ini.
Kolom 7 disi dengan sisa anggaran.

RENCANA ANGGARAN BIAYA

DESA KECAMATAN .
TAHUN ANGGARAN 2015

1. Bidang

: 1. Penyelenggaraan Pemerintahan Desa

: 2. Pembangunan Desa
: 3. Pembinaan Masyarakat
: 4. Pemberdayaan Masyarakat
2. Kegiatan

: Penghasilan Tetap ( Sesuai Kode Rekening APBDes)

3. Waktu Pelaksanaan

: 4 bulan ( Tulis Hari/Bulan )

Rincian Pendanaan

NO.

URAIAN

VOLUME

HARGA
SATUAN

JUMLAH
(Rp.)

1
1.

Penghasilan Tetap
a. Kepala Desa
b. Perangkat Desa (10
org)

JUMLAH (Rp.)

4
40

(Rp.)
4

1.600.000
900.000

6.400.000
36.000.000

42.400.000

Nama Desa, tanggal .......2015

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Disetujui/mengesahkan
Kepala Desa..............

Pelaksana Kegiatan
( PPTK )

Cara pengisian :
Bidang diisi dengan kode rekening berdasarkan klasifikasi kelompok belanja desa.
Kegiatan diisi dengan kode rekening sesuai dengan urutan kegiatan dalam APBDesa.
kolom 1 diisi dengan nomor urut
kolom 2 diisi dengan uraian berupa rincian kebutuhan dalam kegiatan.
kolom 3 diisi dengan volume dapat berupa jumlah orang/barang.
kolom 4 diisi dengan harga satuan yang merupakan besaran untuk membayar
orang/barang
kolom 5 diisi dengan jumlah perkalian antara kolom 3 dengan kolom 4.

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

DESA KECAMATAN .
TAHUN ANGGARAN 2015

1. Bidang

: 1. Penyelenggaraan Pemerintahan Desa

: 2. Pembangunan Desa
: 3. Pembinaan Masyarakat
: 4. Pemberdayaan Masyarakat

2. Kegiatan
NO.
1
1.

: Penghasilan Tetap ( Sesuai Kode Rekening APBDes )

PENERIMA

2
Kepala Desa dan
Perangkat

URAIAN
3
Penghasilan Tetap Kepala dan
Perangkat Desa selama 4 bulan (
Januari s/d April 2015 )

JUMLAH
(Rp.)
4
42.400.000

42.400.000
JUMLAH (Rp.)

Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut diatas sebagai terlampir, untuk

kelengkapan administrasi dan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Nama Desa ,tanggal ...............................2015
Pelaksana Kegiatan
( PPTK)

..........................................................

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Cara pengisian:
Bidang diisi dengan kode rekening berdasarkan klasifikasi kelompok belanja desa.
Kegiatan diisi dengan kode rekening sesuai dengan urutan kegiatan dalam APBDesa
Kolom 1 diisi dengan nomor urut
Kolom 2 diisi dengan penerima pembayaran yang ada di bukti belanja
Kolom 3 diisi dengan uraian keperluan belanja
kolom 4 diisi dengan jumlah belanja
baris jumlah diisi jumlah keseluruhan

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KECAMATAN .................

Alamat : .........................................................................
Blora, ....................... 2015

Kepada
Nomor
Lampiran
Hal

:
:
:

411.2/
1 bendel
Pencairan Penghasilan
Tetap Kepala Desa dan
Perangkat Desa

Yth. Pimpinan BPR BKK Kec..........

Di
Tempat

Bersama ini dikirimkan permohonan pencairan penghasilan tetap

Kepala Desa dan Perangkat Desa untuk Desa..................selama 4
bulan dari bulan januari s/d april 2015 , sebagaimana hasil verifikasi Tim
Kecamatan ................. telah sesuai dengan Dokumen Pelaksanaan Anggran (
DPA ) pada Anggaran Pendapatan Dan Belanja Desa ( APBDes) Tahun 2015
serta Rencana Penggunaan Dana Tahap I ( Kesatu ) sebesar 40 % .
Demikian untuk mendapatkan tindak lanjutnya dan atas kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

CAMAT .......................

.............................

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KECAMATAN BLORA

JL. Jendral Sudirman :

Telp. (0296) 531081 Blora 58212

Blora, ....................... 2015

Kepada
Nomor
Lampiran
Hal

:
:
:

411.2/
..... bendel
Permohonan Pencairan
Bantuan Keuangan ADD,
Dana Desa dan Bagi Hasil
Pajak dan Retribusi Tahun
2015

Yth. Kepala BPMPKB Kab.Blora

Di
Blora

Bersama ini dikirimkan dengan hormat permohonan pencairan bantuan

keuangan ADD, Dana Desa dan Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Tahun 2015
Tahap I ( Pertama ) sebesar 40 % untuk desa se Kecamatan Blora
sejumlah.....desa sebagai berikut :
1.....
2....
3. dst
Sebagaimana Peraturan Bupati Nomor 7 Tahun 2015 bahwa Rancangan
Peraturan Desa APBDes harus dievaluasi Camat , bersama ini pula kami
sampaikan evaluasi Camat Rancangan Peraturan Desa APBDes Tahun 2015
untuk masing-masing Desa ........berdasar Surat Keputusan Camat Blora
tanggal......Nomor : ....../...../2015 sebagaimana terlampir .

Demikian untuk menjadikan

periksa .

CAMAT BLORA

.............................