Contoh SPJ PPK Dan PPS 2023
Contoh SPJ PPK Dan PPS 2023
A
Alamat RT.002
BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ……………………………………………
UANG SEBESAR : # Tiga Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah #
……………………………………….
Mengetahui,
Ketua PPS….........................
….................................
Format DN. 03.B
BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ……………………………………
……………………………………………………………
Rp. …………………………….
3 BELANJA BAHAN
4 BANTUAN TRASPORT
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen
KPU Kabupaten Kutai Barat
Frans Kris Tiwow, SE.,M.Si
NIP. 19770413 200502 1 005
Format DN. 03.C
BUKTI PENERIMAAN
Nomor : 001/PP.04.1-KU/6407.10/2023
UANG SEBESAR : Tujuh Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Rp.
3. BELANJA BAHAN Rp -
4. BANTUAN TRASPORT Rp -
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen
KPU Kabupaten Kutai Barat
NOMOR : 001/PP.04.1-LP/6407.10/2023
Nama : RAMLIE
Kelurahan / Desa : -
Bertanggung jawab atas penggunaan dana pemilu Bulan Janari s/d Februari tahun 2023 sebesar Rp.
1. 24.550.000 Sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan
Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Berdasarkan Lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum dipergunakan sebesar Rp.
2.
0
Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan kekurangan
3.
dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor kekeurangan tersebut ke Kas Negara.
Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan
4. mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian
negara ke kas Negara.
RAMLIE
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
NOMOR : 001/PP.04.1-SPTJB/6407.10/2023
4. Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5. Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
dst Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
*) Contoh Uraian
Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran
yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.
RAMLIE
Format DN. 05.A
SURAT TUGAS
Nomor : 010/PP.04.1-ST/6407.10/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPS Kampung Muara Baroh, dengan ini memberikan tugas
kepada :
Nama : HERIYANTO
NIP :-
Jabatan : Ketua PPS
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
HERIYANTO
Format DN. 05.A
SURAT TUGAS
Nomor : 010/PP.04.1-ST/6407.10/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPS Kampung Muara Baroh, dengan ini memberikan tugas
kepada :
HERIYANTO
Format DN. 05.A
SURAT TUGAS
Nomor : 010/PP.04.1-ST/6407.10/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPS Kampung Muara Baroh, dengan ini memberikan tugas
kepada :
Nama : NURDINA
NIP :-
Jabatan : Sekretaris PPS
PPS : Kampung Muara Baroh
HERIYANTO
Format DN. 05.A
SURAT TUGAS
Nomor : 011/PP.04.1-ST/6407.10/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPS Kampung Muara Baroh, dengan ini memberikan tugas
kepada :
Nama : HERIYANTO
NIP :-
Jabatan : Ketua PPS
PPS : Kampung Muara Baroh
HERIYANTO
PPK/PPS/KPPS ……………………… Format DN.05.B
Nomor : 001/PP.04.1-KU/6407.10/2023
: ……………………………………. (Terbilang)
Nama : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Jumlah Rp -
……………………………….. ………………………
ttd ttd
ttd ttd
Nama Jelas Nama Jelas
Format DN. 07. A
DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN MUARA PAHU
BULAN JANUARI TAHUN 2023
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR 16 TAHUN 2023 TANGGAL 16 DESEMBER 2022
BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL NOMOR NPWP NOMOR REKENING
BRUTO POT PAJAK BERSIH
a b c d e f g h i
1 SYUPIANSYAH KETUA PPK III/b Rp 2,500,000 Rp 125,000 Rp 2,375,000 78.166.531.0-728.00 3440-01-007175-50-6
2 MUHAMMAD ANSHORIE ANGGOTA PPK - Rp 2,200,000 Rp - Rp 2,200,000 - 3440-01-007174-50-0
3 JUNAEDI ANGGOTA PPK - Rp 2,200,000 Rp - Rp 2,200,000 - 3440-01-007178-50-4
4 ANDRI WINARTA ANGGOTA PPK - Rp 2,200,000 Rp - Rp 2,200,000 83.471.000.6-728.000 3440- 01-038348-53-8
5 JUMRAWATI ANGGOTA PPK - Rp 2,200,000 Rp - Rp 2,200,000 - 4604-01-035043-53-4
JUMLAH Rp 11,300,000 Rp 125,000 Rp 11,175,000
( SYUPIANSYAH ) ( RAMLIE )
Format DN. 07. A
DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM SEKRETARIAT PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN MUARA PAHU
BULAN JANUARI TAHUN 2023
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR 2 TAHUN 2023 TANGGAL 12 JANUARI 2023
BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL NOMOR NPWP NOMOR REKENING
BRUTO POT PAJAK BERSIH
a b c d e f g h i
1 RAMLIE SEKRETARIS PPK IV/b Rp 1,850,000 Rp 277,500 Rp 1,572,500 78.166.522.9-728.000 0626-01-036239-50-8
2 M.RIZKI FARIDH STAF SEKRETARIAT - Rp 1,300,000 Rp - Rp 1,300,000 78.783.668.3-728.000 0626-01-036300-50-3
3 NUNING STAF SEKRETARIAT - Rp 1,300,000 Rp - Rp 1,300,000 - 0626-01-036238-50-2
JUMLAH Rp 4,450,000 Rp 277,500 Rp 4,172,500
( SYUPIANSYAH ) ( RAMLIE )
DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PANTARLIH, KPPS, PETUGAS KETERTIBAN TPS …..KEL/DESA …….. KECAMATAN
BULAN …………………………. TAHUN ……………………………….
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR ………………………….. TANGGAL ……………………………..
BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA JABATAN GOL NOMOR NPWP
BRUTO POT PAJAK NETTO
a b c d e f g h
1 C. RONALDO PANTARLIH TPS 1 Rp - Rp - Rp -
3 Rp - Rp - Rp -
4 Rp - Rp - Rp -
5 Rp - Rp - Rp -
6 dst …… Rp - Rp - Rp -
JUMLAH Rp - Rp - Rp -
…….. KECAMATAN
………..
TANDA TERIMA
i
1. ………………….
2. ………………….
3. ………………….
4. ………………….
5. ………………….
6. ………………….
………….., ……………………
tua KPPS …………………….
( …………………….)
Format DN. 08
KUITANSI
Nomor : 002/PP.04.1-KU/6407.10-2023/2023
Sudah Terima Dari : Staff Sekretariat Pengelolaan Keuagan Panitia Pemungutan Suara Kampung Muara Baroh
NURDINA
Alamat : Muara Baroh
Nomor Telp/HP : 0822 5584 9896
Sudah Terima Dari : Staff Sekretariat Pengelola Keuangan Panitia Pemungutan Suara Kampung Muara Baroh
Belanja Bantuan Transport Perjalanan dinas Panitia Pemungutan Suara Kampung Muara
Untuk Pembayaran : Baroh dalam Rangka menghadiri Undangan Monitoring Coklit Data Pemilihan Tahun 2024
Bulan Maret 2023
HERIYANTO
Alamat : Muara Baroh
Nomor Telp/HP : 0823 5234 7984
Sudah Terima Dari : Sekretaris Panitia Pemungutan Suara Kampung Muara Baroh
HERIYANTO
Alamat : Muara Pahu
Nomor Telp/HP : 0823 5234 7984
Sudah Terima Dari : Sekretaris Panitia Pemungutan Suara Kampung Muara Baroh
Uang Sejumlah : Rp. 450.000,-
Terbilang : # Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah #
Belanja Bantuan Transport Perjalanan Dinas Panitia Pemungutan Suara Kampung Muara
Baroh Dalam Rangka Konsultasi terkait kekurangan Sticker pada TPS 002 dan Kelebihan
Untuk Pembayaran :
Sticker pada TPS 001, Bulan Februari 2023, Sesuai dengan Surat Tugas dan Daftar Tanda
Terima Terlampir
Muara Pahu, 30 Maret 2023
Penerima
HERIYANTO
Alamat : Muara Pahu
Nomor Telp/HP : 0823 5234 7984
Sudah Terima Dari : Staff Sekretariat Pengelolaan Keuagan Panitia Pemungutan Suara Kampung Muara Baroh
AHMAD RASYIDI
Alamat : Muara Pahu
Nomor Telp/HP : 08122707535
Sudah Terima Dari : Staff Sekretariat Pengelolaan Keuagan Panitia Pemungutan Suara Kampung Muara Baroh
Uang Sejumlah : Rp. 110.000 ,-
Terbilang : # Seratus Sepuluh Ribu Rupiah #
Untuk Pembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor ( ATK ) Pantarlih TPS 002 Kampung Muara Baroh A.n Sandy
Wijaya, Bulan Februari 2023, sesuai dengan bukti pembelian Terlampir
Muara Pahu, 30 Maret 2023
Penerima
AHMAD RASYIDI
Alamat : Muara Pahu
Nomor Telp/HP : 08122707535
HERIYANTO NURDINA
Format DN. 08
KUITANSI
Nomor : 011/PP.04.1-KU/6407.10/2023
Sudah Terima Dari : Staff Sekretariat Pengelolaan Keuagan Panitia Pemungutan Suara Kampung Muara Baroh
RAHMAT WIJAYA
Alamat : Muara Pahu
Nomor Telp/HP : 0812 5844 8883
Sudah Terima Dari : Staff Sekretariat Pengelolaan Keuagan Panitia Pemungutan Suara Kampung Muara Baroh
Uang Sejumlah : Rp. 390.000 ,-
Terbilang : # Tiga Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah #
Untuk Pembayaran : Belanja Pulsa Pantarlih TPS 002 Kampung Muara Baroh, A.n Sandy Wijaya
Bulan Februari 2023, sesuai dengan bukti pembelian Terlampir
Muara Pahu, 30 Maret 2023
Penerima
RAHMAT WIJAYA
Alamat : Muara Pahu
Nomor Telp/HP : 0812 5844 8883
…......................
Alamat : Muara Pahu
Nomor Telp/HP :
…..................
Alamat : Muara Pahu
Nomor Telp/HP :
Sudah Terima Dari : Staff Sekretariat Pengelolaan Keuagan Panitia Pemungutan Suara Kampung Muara Baroh
…......................
Alamat : Muara Pahu
Nomor Telp/HP :
…....................
Alamat : Muara Pahu
Nomor Telp/HP :