PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RANTING SEPATAN CABANG KABUPATEN TANGERANG PUSAT MADIUN

KEMENKUMHAM RI : IDM 000142231 DAN 000142233
Sekertariat
Perumahan Permata Sepatan Blok C2 No. 26 Tangerang-Banten 15520
No Tlp. 081281411272

Kepada Yth,
Ketua Persaudaraan Setia Hati Terate
Ranting Sepatan Cabang Kabupaten Tangerang – Pusat Madiun
Di tempat

SURAT PERNYATAAN / IZIN

Salam Persaudaraan
Dengan hormat,
Yang Bertanda tangan dibawah ini saya
Nama : ……………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Adalah…………………………………..dari………………………………………………..
Dengan ini memberikan izin / persetujuan kepada nama tersebut diatas untuk dapat
di terima sebagai siswa dan mengikuti latihan pencak silat Persaudaraan Setia Hati Terate
yang ada di Ranting Sepatan Cabang Kabupaten Tangerang – Pusat Madiun
Bersama ini pula kami menyatakan tidak akan mengajukan tuntutan pada
pelatih/Pengurus Persaudaraan Setia Hati Terate Sub Rayon, Rayon, Ranting maupun
Cabang Kabupaten Tangerang – Pusat Madiun apabila terjadi hal hal yang tidak di inginkan
Selama latihan dan atau akibat selama dari latihan ( Sakit, Cidera ).
Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih
………………………,………………20…..
Hormat kami

(…………………………………)
 FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
RANTING SEPATAN CABANG KABUPATEN TANGERANG PUSAT MADIUN
KEMENKUMHAM RI : IDM 000142231 DAN 000142233
Sekertariat
Perumahan Permata Sepatan Blok C2 No. 26 Tangerang-Banten 15520
No Tlp. 081281411272

KELOMPOK UMUR / DEWASA / REMAJA / ANAK – ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………….
Tempat / Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Mohon untuk dapat diterima sebagai siswa dan mengikuti latihan pencak silat
Di Persaudaraan Setia Hati Terate Ranting Sepatan Cabang Kabupaten Tangerang – Pusat Madiun
Bersama ini pula Kami Lampirkan :
1. Phas foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar
2. Uang pendaftaran sebesar Rp. …..............
3. Uang iuran bulanan :
a. Kelompok umur sebesar Rp. …………..
b. Dewasa / Remaja sebesar Rp. …………..
c. Anak – anak sebesar Rp. ……………….
4. Surat pernyataan / izin
5. Foto Copy identitas
Dengan ini pula Saya berjanji untuk tunduk, taat dan patuh pada peraturan yang ada dan siap
melakukan tugas yang diberikan oleh Pelatih, Pengurus Ranting setempat maupun Cabang
Kabupaten Tangerang .
Demikianlah permohonan ini dibuat untuk menjadikan periksa adanya. Atas perhatian dan
kebijaksanaanya diucapkan terima kasih
………………………,………………20…..
Penerima Pemohon

(…………………………………) (…………………………………)