Jl. Panglima Sudirman No.

82 Lamongan Jawa Timur 62218

Telp/Fax. (0322) 316484
Email:nusagroupoptik@gmail.com

SURAT
PERNYATAAN
PENGUNDURAN DIRI
Nomor :……../S.Per/PP/ONG/……./20….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ummi salamah
Alamat : paciran - lamongan
Jabatan : staff marketing
No Handphone : 0895635642816
Dengan ini menyatakan bahwa sejak tanggal :
Tidak lagi menjadi Karyawan/ Karyawati Optik Nusa Group (Reza-Nusa-Annisa-Mangga 2-Global-Graha)
karena itu saya menyatakan bahwa :
1. Segala tindakan saya sejak keluar dari Optik Nusa Group tersebut diatas merupakan tanggung
jawab pribadi tidak ada kaitannya dengan Optik Nusa Group.
2. Apabila setelah mengundurkan diri saya ini ditemukan bukti bahwa selama menjadi karyawan Optik
Nusa Group, saya telah menggunakan keuangan perusahaan tanpa ijin maka saya bersedia
menggembalikan dan mempertanggungjawabkannya ke perusahaan.
3. Segala atribut yang berhubungan dengan Optik Nusa Group akan saya kembalikan perusahaan, dan
saya berjanji tidak akan memakai dan menggunakan atribut Optik Nusa Group dalam apapun
kegiatan saya nantinya.
4. Saya juga akan menyerahkan surat pernyataan dari Pengelola/ Pimpinan Cabang/ Kepala bagian
yang menyatakan bahwa segala urusan yang menjadi tanggung jawab Karyawan/ Karyawati
tersebut diatas sudah diserah terimakan.
5. Bila kelak saya menekuni pekerjaan sejenis maka saya tidak akan memakai nama dan alamat Optik
Nusa Group (Reza-Nusa-Annisa-Mangga 2-Global-Graha) dan tidak ada sangkut pautnya dengan
Optik Nusa Group.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Bila saya melanggar
pernyataan saya tersebut diatas maka saya bersedia mempertanggung jawabkan baik secara
kekeluargaan maupun secara hukum yang berlaku.

Lamongan,29 April 2022

Kepala Divisi / Pemohon

Pimpinan Cabang
Materai 10000

(………………………………………………..) (………………………………………………………….)

Manajer Personalia

TUTIK
 Jl. Panglima Sudirman No. 82 Lamongan Jawa Timur 62218
Telp/Fax. (0322) 316484
Email:nusagroupoptik@gmail.com

Lembar Clearing Pengunduran Diri

Anggota Optik Nusa Group (ONG)
An. …………………………………..

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

1 Eddi Purnama Direktur

2 Syahrir Anwar Manajer Marketing

3 Mukhlisin Jarot C. Manajer Operasional

4 Heri Priyono KA. Audit

5 Laili Mahmudah KA. Keuangan

KA. Logistik
6 Nanik Suhermin
KA. Koperasi