FORMULIR

Biodata pemain dan official Turnment Futsal “Kades CUP” Bondoyudo 2022. Adapun data tim dan official
adalah sebagai berikut :

 DATA TIM :
NAMA TIM : JAFULA
ASAL TIM : LUMAJANG
PENANGGUNG JAWAB : ANANDIE YUDHISTIRO
DATA OFFICIAL *) semua wajib
TELPON : 08121696977 diisi
NO NAMA LENGKAP T.T.L JABATAN TELEPON
1 ANANDIE YUDHISTIRO 23-05-1984 MANAGER O8121696977
2 YUSUF ARIF KH 28-01-1979 COACH O85236954024
 DATA PEMAIN *) semua wajib diisi
NO NAMA LENGKAP USIA ALAMAT NIK
1 M. ALDY SAPUTRA 17 KEDUNGREJO ROWOKANGKUNG 3508082004050002
2 M.WILDAN AFKAROL HADI 18 MOJOSARI SUMBERSUKO 3508213003050004
3 MUHAMMAD SAFRILIAN A. 17 JL. DIPONEGORO JOGOYUDAN 3508102004010005
4 SHEVA VOLI ANANTA 18 PERUM SUKO ROGOTRUNAN 3508102010040002
5 MUHAMAD NASIRUDIN 18 BURNO SENDURO 3508120806040003
6 FERDYANTO 18 SAWARAN KULON KEDUNGJAJANG 3508160112050004
7 WAHYU IBRAHIM S. 17 DESA BESUK TEMPEH 3508051001050003
8 ANANDIE YUDHISTIRO 38 PERUM SURYA ASRI I15 3508102305840002
9 KHOIRULN FAIZIN 32 JL. SARAJU 2 ROGOTRUNAN 3508090404900005
10 FRENDI ADI PRATAMA 31 DSN TEMPURAN SENDURO 3508141111910001
11 ABDUL AZIZ SAIFULLOH 19 DSN DENOK KRAJAN 3508102812030004
12 FASI ARY ILHAM 20 DSN PERSIL JATIROTO 3508170602020003
*) semua wajib diisi
Demikian biodata ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk kepentingan administrasi keabsahan.
Atas segala perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Lumajang , 08 Agustus 2022

MANAGER TIM

(Materai 10.000)

ANANDIE YUDHISTIRO
---------------------------------
 BIODATA PEMAIN
1
NAMA LENGKAP SHEVA VOLI ANANTA
TEMPAT,TGL LAHIR LUMAJANG, 20 OKTOBER 2004
USIA 18
ALAMAT PERUM SUKO ROGOTRUNAN
NIK 3508102010040002
NO. TELP 081294666108
NAMA TIM JAFULA
2
NAMA LENGKAP MUHAMMAD SAFRILIAN ALIHUDIN
TEMPAT,TGL LAHIR LUMAJANG, 20 APRIL 2005
USIA 17
ALAMAT JL. DIPONEGORO JOGOYUDAN
NIK 3508102004010005
NO.TELP 089514437342
NAMA TIM JAFULA
3
NAMA LENGKAP ABDUL AZIZ SAIFULLOH
TEMPAT,TGL LAHIR LUMAJANG, 28 DESEMBER 2003
USIA 19
ALAMAT DSN DENOK KRAJAN
NIK 3508102812030004
NO.TELP 081259051284
NAMA TIM JAFULA
4
NAMA LENGKAP MUHAMAD NASIRUDIN
TEMPAT,TGL LAHIR LUMAJANG, 8 JUNI 2004
USIA 18
ALAMAT BURNO SENDURO
NIK 3508120806040003
NO.TELP 085781745257
NAMA TIM JAFULA

5
NAMA LENGKAP M.WILDAN AFKAROL HADI
TEMPAT,TGL LAHIR LUMAJANG, 30 MARET 2005
USIA 18
ALAMAT MOJOSARI SUMBERSUKO
NIK 3508213003050004
NO.TELP 085854681420
NAMA TIM JAFULA
NAMA LENGKAP FRENDI ADI PRATAMA
TEMPAT,TGL LAHIR LUMAJANG, 11 SEPTEMBER 1991
USIA 31
ALAMAT DSN TEMPURAN SENDURO
NIK 3508141111910001
NO.TELP 082257925190
NAMA TIM JAFULA

6
6
7
NAMA LENGKAP KHOIRULN FAIZIN
TEMPAT,TGL LAHIR LUMAJANG, 4 APRIL 1990
USIA 32
ALAMAT JL. SARAJU 2 ROGOTRUNAN
NIK 3508090404900005
NO.TELP 085335495313
NAMA TIM JAFULA
8
NAMA LENGKAP ANANDIE YUDHISTIRO
TEMPAT,TGL LAHIR LUMAJANG, 23 MEI 1984
USIA 38
ALAMAT PERUM SURYA ASRI I15
NIK 3508102305840002
NO.TELP 08121696977
NAMA TIM JAFULA
9
NAMA LENGKAP WAHYU IBRAHIM SYAHPUTRA
TEMPAT,TGL LAHIR LUMAJANG, 10 JANUARI 2005
USIA 17
ALAMAT DESA BESUK TEMPEH
NIK 3508051001050003
NO.TELP 083183382491
NAMA TIM JAFULA
10
NAMA LENGKAP M. ALDY SAPUTRA
TEMPAT,TGL LAHIR LAMPUNG, 20 APRIL 2005
USIA 17
ALAMAT KEDUNGREJO ROWOKANGKUNG
NIK 3508082004050002
NO.TELP 081234659098
NAMA TIM JAFULA
11
NAMA LENGKAP FERDYANTO
TEMPAT,TGL LAHIR LUMAJANG, 1 DESEMBER 2005
USIA 18
ALAMAT SAWARAN KULON KEDUNGJAJANG
NIK 3508160112050004
NO.TELP 085646826515
NAMA TIM JAFULA

12
NAMA LENGKAP FASI ARY ILHAM
TEMPAT,TGL LAHIR LUMAJANG, 6 FEBRUARI 2002
USIA 20
ALAMAT DSN PERSIL JATIROTO
NIK 3508170602020003
NO.TELP 08164845984
NAMA TIM JAFULA