PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGAL GUNDIL
Jl. Palupuh Raya No. 1 Tegal Gundil Bogor Utara
Bogor 16152 Telp 0251-8337660
email :pkmtegalgundil@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No :

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Status : pegawai / tamu*

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal…………………………, jam………………

tidak ditemukan gejala dan tanda yang mengarah pada infeksi COVID – 19 (OTG, ODP, PDP)
dan selanjutnya DIIZINKAN / DIIZINKAN DENGAN CATATAN / TIDAK DIIZINKAN
* masuk ke area / tempat kerja.
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon di pergunakan
sebagaimana mestinya

Bogor, 2020

Dokter Pemeriksa,

Nb : * coret yang tidak perlu