PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PABUARAN
Jl. Raya Puncaktugu No.08 Pabuaran-Sukabumi 43173 Tlp. (0266) 340381

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………….thn
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………
……………….
Hubungan dengan pasien : Anak / Bapak/ Suami/ isteri / Keluarga dari :
Nama : …………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………
……………....
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama pasien di atas dengan status Rawat Inap
* (tidak bayar / tidak mau bayar / bayar sebagian ) sesuai dengan aturan yang berlaku dan
apabila ada sesuatu hal yang tidak diinginkan maka menjadi tanggung jawab pihak keluarga atau
yang mewakili.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat lahir
batin tanpa ada paksaan dari pihak – pihak manapun dan agar dapat dipergunakan bahan
pertimbangan sebagaimana mestinya.

Pabuaran,………………………….20
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

______________________________

Saksi I Saksi II

______________________ _______________________

 Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PABUARAN
Jl. Raya Puncaktugu No.08 Pabuaran-Sukabumi 43173 Tlp. (0266) 340381

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda di bawah ini : Pasien / suami / istri / anak / ibu / ayah / keluarga dari :

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan menolak untuk dirawat selanjutnya atau di rujuk ke Rumah Sakit dan telah memaksa
pulang paksa atas kemauan sendiri dengan menanggung segala akibatnya termasuk administrasi sesuai
peraturan yang berlaku.

Pabuaran…………………………..20

Yang Membuat Pernyataan

materai 6000

______________________________

Saksi I Saksi II

______________________ ______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PABUARAN
Jl. Raya Puncaktugu No.08 Pabuaran-Sukabumi 43173 Tlp. (0266) 340381