Pangadungan, 12 Januari 2018

Lamp. : 1 1br Kepada Yth

Hal : Izin Ibadah Umroh Bapak/Ibu Guru SD Negeri Inti Budaya

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang Bertanda Tanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : H. Esep Taufik Mulyadi,S.Kep.,MMKes

Status : Orang Tua Siswa

Alamat : Dusun Pangadungan RT 22 RW 06 Desa Sindangsari Kec.

Cikaum Kab. Subang Kode POS 41261

Mengajukan Permohonan Izin “Melaksanakan Ibadah Umroh” kepada

Anak Kami :

Nama : Adiansyah Cahya Pangestu

Kelas : IV (empat) SD Negeri Inti Budaya

Alamat : Dusun Pangadungan RT 22 RW 06 Desa Sindangsari Kec.

Cikaum Kab. Subang Kode POS 41261

Yang Insya Allah Mulai Tanggal 03 Februari 2018 sampai dengan 13

Februari 2018

Demikian permohonan Izin ini kepada Bapak/Ibu Guru mohon maklum

adanya. Atas perkenaannya sebelum dan sesudahnya kami
mengucapkan banyak terimakasih.

Pemohon

H. Esep Taufik Mulyadi, S.Kep.,MMKes