JAWAB
No PERTANYAAN
YA TDK
1 Apakah ada anggota keluarga yang sakit Katarak?
UMUR OPERASI
NO NAMA
L P YA TIDAK
DATA PERJALANAN
RIWAYAT
NO NAMA/NIK UMUR KELUHAN KET
PERJALANAN
Bantaeng, 2021
Petugas/Kader
………………………………