Anda di halaman 1dari 1

DATA KESEHATAN PENGLIHATAN

JAWAB
No PERTANYAAN
YA TDK
1 Apakah ada anggota keluarga yang sakit Katarak?

2 Kalau Ya sebutkan Nama dan Umur

UMUR OPERASI
NO NAMA
L P YA TIDAK

DATA PERJALANAN

RIWAYAT
NO NAMA/NIK UMUR KELUHAN KET
PERJALANAN

Bantaeng, 2021

Petugas/Kader

………………………………

Anda mungkin juga menyukai