REKAP HASIL PEMERIKSAAN KELAIKAN HYGIENE SANITASI RU

Nama Penangung
No. Nama RM/Restoran Nama Pengusaha Jawab

10

11

12

13

14

15

Keterangan :
Skor untuk penetapan tingkat mutu hygiene sanitasi Rumah Makan dan Restoran sebagaimana berikut :
1 Tingkat Mutu C dengan Skore
2 Tingkat Mutu B dengan Skore
3 Tingkat Mutu A dengan Skore
ASIL PEMERIKSAAN KELAIKAN HYGIENE SANITASI RUMAH MAKAN DAN RESTORAN

JML
JML
Alamat Lengkap NO. TLP/HP PEMILIK Karyawan Penjamah Nomor Izin Usaha
Makanan

Restoran sebagaimana berikut : Baubau, 2015

: 700 - 800
: 801 - 900 PROGRAMMER KESLING,
: 901 - 1000

------------------------------------------
 Nilai Skor Keterangan

2015

AMMER KESLING,

----------------------------
 REKAP DATA KEADAAN UMUM INDUSTRI KECIL RUMAH TANGGA PENGOLAH MAKANAN TAHUN 2015

PUSKESMAS : ……………………………….
KECAMATAN : ……………………………..
Status Higiene
Jumlah Sanitasi
No. RTNama Industri Kecil Alamat Jenis Olahan Jumlah
Nama Pengusaha Nama Penanggung Jawab (Jln, No. Tlp/HP. Pemilik Penjamah No. Izin Usaha
Pengolah Makanan No., Kelurahan) Makanan Karyawan Makanan
MS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12

10

11

12

13

14

15
 Baubau, ………………………………… 2015
Mengetahui :
Kepala Puskesmas …………………….. Programmer Kesling,

…………………………………………………………. ………………………………………………………….
RUMAH TANGGA PENGOLAH MAKANAN TAHUN 2015

Status Higiene
Sanitasi
Keterangan
TMS

13 14
Baubau, ………………………………… 2015

………………………………………………………….
 REKAP DATA KEADAAN UMUM KANTIN TAHUN 2017

Jumlah
Alamat Jenis Olahan Jumlah Penjamah
No. Nama Kantin Nama Pengusaha Nama Penangung Jawab No. Tlp/HP. Pemilik No. Izin Usaha
(Jln, No., Kelurahan) Makanan Karyawan Makanan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1

10

11

12

13

14

15
Catatan : Nilai Skore berdasarkan dari hasil pemeriksaan Kelaikan Hygiene Sanitasi

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……………………..
………………………………………………………….
AAN UMUM KANTIN TAHUN 2017

Status Higiene
Nilai Skore Tingkat Sanitasi
Mutu/Laik Higiene Keterangan
Sanitasi
MS TMS

11 12 13 14

Baubau, ………………………………… 2015

Programmer Kesling,
………………………………………………………….
 REKAP DATA KEADAAN UMUM MAKANAN JAJANAN TAHUN 2017

Status Higiene
Nilai Skore Sanitasi
Jumlah
Nama/Jenis Makanan Nama Penanggung Alamat (Jln, Jumlah Tingkat
No. Nama Pengusaha No. Tlp/HP. Pemilik Penjamah No. Izin Usaha
Jajanan Jawab No., Kelurahan) Karyawan Makanan Mutu/Laik
Higiene Sanitasi MS TMS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

10

11

12

13

14

15
Catatan : Nilai Skore berdasarkan dari hasil pemeriksaan Kelaikan Hygiene Sanitasi Makanan Jajanan
Baubau, ………………………………… 2017
Mengetahui :
 Kepala Puskesmas Katobengke Programmer Kesling,

…………………………………………………………. ………………………………………………………….
M MAKANAN JAJANAN TAHUN 2017

Keterangan

13
 REKAP DATA KEADAAN UMUM JASA BOGA/KATERING TAHUN 2015
PUSKESMAS : ……………………………….
KECAMATAN : ……………………………..
Tahun Luas Nilai Skore Tingkat Status Higiene
No. Nama Jasa Nama Pengusaha Nama Penanggung Alamat Jumlah Jumlah Mulai No. Izin Usaha Dapur Kapasitas Golonga Mutu/Laik Higiene Sanitasi
Boga/Katering Jawab (Jln, No., Kelurahan) Karyawan Penjamah Produksi Sajian n
(m2) Sanitasi
MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1

10

11

12

13

14

15
Catatan : Nilai Skore berdasarkan dari hasil pemeriksaan Kelaikan Hygiene Sanitasi Jasa Boga
Baubau, ………………………………… 2015
Mengetahui :
Kepala Puskesmas …………………….. Programmer Kesling,
 …………………………………………………………. ………………………………………………………….
Keterangan :
1 Golongan A1 : Jasaboga yang melayani kebutuhan masyarakat umum, dengan pengolahan makanan yang menggunakan dapur rumah tangga dan dikelola oleh keluarga
2 Golongan A2 : Jasaboga yang melayani kebutuhan masyarakat umum, dengan pengolahan makanan yang menggunakan dapur rumah tangga dan memperkerjakan tenaga kerja
3 Golongan A3 : Jasaboga
Jasaboga yang
yang melayani
melayani kebutuhan
kebutuhan masyarakat
masyarakat umum, dengan
khusus untuk pengolahan
asrama jemaahmakanan yangtransito,
haji, asrama menggunakan dapurlepas
pengeboran khusus dan memperkerjakan
pantai, perusahaan sertatenaga kerjaumum dalam negeri dengan
angkutan
4 Golongan B : pengolahan makanan yang menggunakan dapur khusus dan memperkerjakan tenaga kerja
5 Golongan c : Jasaboga yang melayani kebutuhan alat angkutan umum internasional dan angkutan udara dengan pengolahan yang menggunakan dapur khusus dan memperkerjakan tenaga kerja
ASA BOGA/KATERING TAHUN 2015

Status Higiene
Sanitasi Ket.
TMS
15 16

Baubau, ………………………………… 2015

 ………………………………………………………….

akanan yang menggunakan dapur rumah tangga dan dikelola oleh keluarga
akanan yang menggunakan dapur rumah tangga dan memperkerjakan tenaga kerja
akanan
haji, yangtransito,
asrama menggunakan dapurlepas
pengeboran khusus dan memperkerjakan
pantai, perusahaan sertatenaga kerjaumum dalam negeri dengan
angkutan
enaga kerja
gkutan udara dengan pengolahan yang menggunakan dapur khusus dan memperkerjakan tenaga kerja
 REKAP DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM (DAM) TAHUN 2015

PUSKESMAS : ……………………………….
KECAMATAN : ……………………………..

Periksaan Bakteriologis Air Periksaan Kimia Air Minum

Lokasi Jarak dari Minum
Penanggung Alamat Tgl/Bln/Thn /Tempat Sumber Luas
No. Nama Depot Nama Pengusaha Nama Jawab (Jln, No., No. Izin Usaha Mulai Sumber Air Baku Bangunan Sudah
Kelurahan) Beroperasi Air (m²) Lab.
Baku (Km) Belum (Tgl/Bln/Th Pemeriksa Belum
n)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

10

11
12

13

14

15

Catatan : Untuk hasil periksaan Laboratorim lihat bukti fisiknya

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……………………..

………………………………………………………….
DEPOT AIR MINUM (DAM) TAHUN 2015

Sterilisasi Status Higiene

Periksaan Kimia Air Minum (UV/Ozon/Mn Nilai Skore
Kapasitas Sanitasi
/Lainnya) Tingkat
Penjualan Mutu/Laik Ket.
Sudah Rata-Rata
Lab. Ada dan Tidak Higiene
(Tgl/Bln/T Pemeriksa Per Hari Berfungsi Sanitasi MS TMS
hn)
15 16 17 18 19 20 21 22 23
Baubau, ………………………………… 2015

Programmer Kesling,

………………………………………………………….