Puskes

PDAM/PT

JUMLAH PENDUDUK
HASIL IS
NAMA
NO NAMA KECAMATAN

JML DIPERIKSA
PUSKESMAS

TERLAYANI
JML PDDK
R+S T+AT

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
JUMLAH
KOMULATIF BULAN LALU
KOMULATIF BULAN INI
PRESENTASE (%)

Keterangan :
R = Rendah
S = Sedang
T = Tinggi
AT = Amat Tinggi
MS = Memenuhi Syarat
TMS = Tidak Memenuhi Syarat
Komulatif bulan lalu = Jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif bulan ini = Jumlah komulatif bulan lalu ditambah satu bulan ini
% Hasil IS = jumlah komjulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
% Kuatitas air MS = jumlah komulatif sampai bulan ini kualitas air MS /jumlah sampel x100%
%Kualitas air TMS = jumlah komulatif sampai bulan ini kualitas air TMS /jumlah sampel x100%
PDAM/PT adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI
Depot air minum yang selanjutnya disingkat DAM adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air m
Jaringan perpipaan non PDAM (sarana air minum komunal) adalah sarana air minum yang diakses oleh masyarakat minuma
Bukan jaringan perpindahan adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampunga
kolom 1 : diisi nomor urut
Kolom 2 : diisi nama kecamatan
kolom 3 : diisi nama puskesmas
kolom 4 : diisi jumlah penduduk seluruh kecamatan
kolom 5, 20 : diisi jumlah penduduk yang terlayani oleh sarana yang diakses baik sambungan rumah, kran umum atau hidra
Kolom 6, 13, 21, 28 : diisi jumlah sarana yang dilakukan Inspeksi Sanitasi
Kolom 7, 14, 22, 29 : diisi jumlah hasil penilaian resiko rendah dan sedang
Kolom 8,15,23,30 : diisi jumlah hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi
kolom 9,16,24,31 : diisi jumlah sampel yang diambil pada sarana air minum
kolom 10,17,25,32 : diisi jumlah hasil pemeriksaan kualitas air minum yang memenuhi syarat sesuai dengan permenkes 492
kolom 11,18,26,33 : diisi jumlah hasil pemeriksaan kualitas air minum yang tidak memenuhi syarat sesuai dengan permenk
kolom 12,19,27 : diisi jumlah sarana air minum sesuai dengan sarana yang diakses
(*) 22/06/2016 coret yang tidak perlu
 LAPORAN INSPEKSI SANITASI SARANA AIR MINUM

Puskesmas .....................Kecamatan.....................Bulan.....................Tahun.....................

HASIL BULAN INI

PDAM/PT DEPOT AIR MINUM

KUALITAS AIR HASIL IS KUALITAS AIR

JML SARANA
JML SAMPEL

JML SAMPEL
JML DIPERIKSA
MS TMS R+S T+AT MS

9 10 11 12 13 14 15 16 17

AMSI
han air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen.
s oleh masyarakat minumal 50 KK
ompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll.

mah, kran umum atau hidran umum.

uai dengan permenkes 492
at sesuai dengan permenkes 492
..................

JARINGAN PERPIPAAN NON PDAM

KUALITAS AIR HASIL IS KUALITAS AIR

JUMLAH SAMPEL
JML DIPERIKSA
JML SARANA

TERLAYANI
JML PDDK

TMS R+S T+AT MS TMS

18 19 20 21 22 23 24 25 26

a air, dll.
 BUKAN JARINGAN PERPIPAAN (SGL, SPT, PAH, DLL) KOMUNAL

HASIL IS KUALITAS AIR

JML SAMPEL
JML DIPERIKSA
JML SARANA

R+S T+AT MS TMS

27 28 29 30 31 32 33

...........................................................................................
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (*).............................

............................................................
NIP ......................................................
 PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) GEDUNG BIOSKOP

1. Nama Bioskop : ............................................................................

2. Alamat : ............................................................................
3. Nama Pengelola : ............................................................................
4. Jumlah karyawan : ............................................................................
5. Izin Usaha nomor : ............................................................................
6. Tanggal pemeriksaan : ............................................................................
7. a. Beri tanda V pada kotak [ ] kolom 4, dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen pen
(kolom 4)
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0
SAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
ITASI) GEDUNG BIOSKOP

.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
kari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai
n dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai kolom

nilai minimum 0
 PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) SALON / PANGKAS RAMBUT

1. Nama Salon : ............................................................................

2. Alamat : ............................................................................
3. Nama Pengelola : ............................................................................
4. Jumlah karyawan : ............................................................................
5. Izin Usaha nomor : ............................................................................
6. Tanggal pemeriksaan : ............................................................................
7. a. Beri tanda V pada kotak [ ] kolom 4, dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai
kolom (kolom 4)
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI

1 2 3 4 5

PERSYARATAN KESEHATAN
I.
LINGKUNGAN DAN BANGUNAN

A. UMUM

[ ] Terhindar dari pencemaran lingkungan 5

1. Lokasi 2
[ ] Tidak terletak didaerah banjir 5
[ ] Bersih 4
2. Lingkungan/ halaman 2 [ ] Tidak terdapat genangan air 3
[ ] Air limbah mengalir dengan lancar 3

B. BAGIAN DALAM
[ ] Bersih 4
1. Lantai 3 [ ] Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3
[ ] Tidak licin 3
[ ] Bersih 5
2. Dinding 2 [ ] Permukaan yang selalu kontak dengan air kedap air 3
[ ] Berwarna terang 2
[ ] Tidak bocor/ kuat 6
3. Atap 2
[ ] Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 4

[ ] Tinggi dari lantai min 2.5 m 5

4. Langit-langit 3 [ ] Kuat 3
[ ] Berwarna terang 2
[ ] Kuat 5
5. Pintu 3
[ ] Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 5
[ ] Terpelihara 5
6. Pagar 2
[ ] Kuat 5
7. Pencahayaan 5 [ ] Cukup terang (min. 100 lux) 10
[ ] Terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara 5
8. Ventilasi 5
[ ] Kondisi udara ruang terasa nyaman 5
II. FASILITAS SANITASI
[ ] Tersedia dengan jumlah yang cukup 6
1. Penyediaan air 8
[ ] Memenuhi persyaratan fisik 4
[ ] Air limbah mengalir dengan lancar 6
2. Pembuangan air limbah 6
[ ] Saluran air limbah dengan sistim tertutup, kedap air 4
[ ] Bersih dan tidak bau 5
3. Toilet 6 [ ] Lantai kedap air, miring kearah saluran pembuangan 3
3. Toilet 6
[ ] Toilet pria terpisah dengan wanita 2
[ ] Tersedia dengan jumlah yang cukup 4
4. Pembuangan sampah 6 [ ] Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, dan
dengan penutup
6
 ALAT KERJA & BAHAN ALAT
III.
KERJA
A. ALAT KERJA
[ ] Sisir selalu dalam keadaan bersih dan baik 4
[ ] Gunting selalu dalam keadaan bersih dan baik 2
1. Alat yang berhubungan dengan kulit 10
[ ] Mesin cukur selalu dalam keadaan bersih 2
[ ] Tempat bedak & sabun selalu dim keadaan bersih & baik 2
[ ] Bersih 6
2. Handuk 10
[ ] Tersedia dalam jumlah yang cukup (1 orang, 1 handuk) 4
[ ] Bersih 4
[ ] Berwarna putih/ terang 3
3. Kain penutup 8
[ ] Tersedia dengan jumlah yang cukup (berjumlah rata-rata tamu/
pengunjung)
3

[ ] Pisau, gunting, dll di desinfeksi dengan larutan kimia atau air panas 6
B. BAHAN-BAHAN 7
[ ] Kosmetik/ wangi-wangian diperoleh dari sumber yang dipercaya 4
[ ] Pamungkas rambut/ juru rias dalam keadaan sehat 6
IV. KARYAWAN 6
[ ] Dilengkapi pakaian kerja 4
V. LAIN-LAIN
1. Kotak P3K 4 [ ] Tersedia min. 1 kotak P3K yang berisi obat-obatan sederhana 10
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE

MENGETAHUI : .........................................................
Penanggung jawab salon/Pemangkas
Petugas / Pemeriksa
rambut,

(..........................................................) (..........................................................)

I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN BAIK SEHAT SALON/ PANGKAS RAMBUT

1. Komponen yang dinilai (kolom 4)

Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai,
maka nilainya adalah 0 (nol). Sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang
tercantum pada kolom 5

2. Variabel upaya (kolom 2)

Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 1 (X)

3. Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5)

KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN SALON/ PANGKAS

II.
RAMBUT

1. Salon / pangkas rambut dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 65% dengan
catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti tabel berikut :

VA R I A B E L U PAYA

I II III IV

55% 75% 70% 60%

55% 75% 70% 60%
NILAI RILL SKORE

6 7

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

TOTAL SCORE

A B E L U PAYA

100%
100%
 PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL MELATI

1. Nama Hotel : ............................................................................

2. Alamat Hotel/No. Telp. : ............................................................................
3. Nama Pimpinan/ Penanggung Jawab: ............................................................................
4. Jumlah karyawan : ............................................................................
5. Izin Usaha nomor : ............................................................................
6. Puskesmas / Kecamatan : ............................................................................
7. Nama pemeriksaan/NIP : ............................................................................
8. a. Beri tanda V pada kotak [ ] kolom 4, dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai

b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian
yang sesuai kolom (kolom 4)

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI

1 2 3 4 5
PERSYARATAN KESEHATAN
1. LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
UMUM
[ ] Terhindar dari pencemaran kimia 4

[ ] Terhindar dari pencemaran fisika 3

A. 1. Lokasi 2
[ ] Terhindar dari pencemaran bakteri 2

[ ] Tidak terletak di daerah banjir 1

[ ] Bersih 4

[ ] Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/

3
2. Lingkungan 2 berkembang biak serangga dan tikus

[ ] Dapat mencegah masuknya & berkembang biak binatang

2
pengganggu lain

[ ] Berpagar kuat 1

[ ] Kokoh / kuat 5
3. Bangunan 1
[ ] Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/
berkembang biak serangga dan tikus
5

B PENGGUNAAN RUANG

4. Pembagian ruang 1 [ ] Dipergunakan sesuai fungsinya 10

C. KONSTRUKSI

[ ] Bersih 4
[ ] Bahan kuat, kedap air permukaan rata 3
5. Lantai 1 [ ] Tidak licin 2
[ ] Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan
terjadinya genangan air (miring ke arah saluran pembuangan)
1

[ ] Bersih 4
[ ] Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air 3
6. Dinding 1
[ ] Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan 2

[ ] Berwarna terang 1
 [ ] Tidak bocor/ kuat 5
7. Atap 1
[ ] Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 5

[ ] Tinggi dari lantai min 2,5 m 6

8. Langit-langit 1
[ ] Bersih 4

[ ] Dapat dibuka, ditutup/ di kunci dengan baik 5

9. Pintu 1
[ ] Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu 5

[ ] Ruang untuk kegiatan dengan resiko kecelakaan tinggi > 300

lux
2

[ ] Ruang tamu > 60 lux 2

10. Pencahayaan 2 [ ] Ruang tidur 5 lux 2
[ ] Lampu baca > 100 lux 2
[ ] Ruang relax > 30 lux 2
PERSYARATAN KESEHATAN
II
KAMAR/ RUANG
UMUM
[ ] Tidak pengap 2
[ ] Bebas kuman alpha streptococus haemoliticus dan kuman
phatogen
2

[ ] Tidak berbau (H2S dan amoniak) 2

A. [ ] Kamar gas beracun tidak melampaui ambang batas 2

11. Kondisi ruang 1
[ ] Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar tidur 2
< 40dBA

kantor < 75 dBA

dapur < 80 dBA

ruang pertunjukan <90dBA

B KHUSUS
[ ] Bersih 4
[ ] Luas minimal :

12. Kamar tidur 2 - Single bed 4,5 m2 5

- Twin bed = 8m2

[ ] Dinding, pintu, jendela yang tembus pandangan/ cahaya di

lengkapi tirai
1

[ ] Bersih 4
[ ] Tersedia jamban kamar mandi dan peturasan yang terpisah
untuk karyawan pria dan wanita
3
13. Ruang istirahat karyawan 1
[ ] Ruang istirahat karyawan pria terpisah dan ruang karyawan
wanita
2

[ ] Tersedia lemari/locker 1

[ ] Bersih 4
[ ] Aliran air limbah lancar 3
[ ] Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup 2
[ ] Perbandingan jumlah karyawan dengan min. kamar mandi,
jamban dan peturasan :
Untuk karyawan pria :

14. Kamar mandi, jamban &

9
peturasan

1

14. Kamar mandi, jamban &
peturasan
15. Kamar lena
16. Ruang suci
17. Gudang
III PERSYARATAN KESEHATAN
FASILITASI
18. Kualitas air
19. Kuantitas air
20. Pembuangan air limbah
21. Toilet untuk umum
22. Kamar mandi dan jamban
untuk penghuni/ tamu yang
menginap
- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1 jamban,
1 peturasan
9
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 2 jamban,
3 peturasan 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar 1
mandi, 3 jamban dan 5 peturasan
Untuk karyawan wanita :
- 1 s/d 20 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan 1
jamban
- 21 s.d 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan 2
jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi dan 3
jamban
[ ] Bersih 4
1 [ ] Udara ruang segar 3
[ ] Tersedia teman tertutup 3
[ ] Bersih
[ ] Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih dan lena
3 kotor
3
[ ] lantai tidak licin 3
[ ] Bersih 3
[ ] Gudang bahan makanan bahan berbahaya, alat kantor, alat
rumah tangga, dll
3
1 [ ] terpisah satu sama lain
[ ] Barang yang disimpan tertata rapih 2
[ ] Tinggi rak dan lantai min 20 cm
[ ] Dilengkapi dengan rak 1
[ ] Memenuhi syarat fisik 4
[ ] Memenuhi syarat kimia 3
11
[ ] Memenuhi syarat bakteriologis 2
[ ] Memenuhi syarat radio aktivitas 1
[ ] Tersedia air min 120 1/hari/tempat tidur 4
25 [ ] Air tersedia pd setiap tempat kegiatan secara
berkesinambungan
6
[ ] Memiliki sarana pengolahan air limbah 3
[ ] Air limbah mengalir dengan lancar 3
6
[ ] Saluran air limbah dengan sistim tertutup 2
[ ] Saluran air limbah kedap air 2
[ ] Bersih dan tidak berbau 4
[ ] Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar
tidur, ruang tamu
3
9
[ ] Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring kearah saluran
pembuagan
2
[ ] Toilet untuk pria tersedia dalam toilet wanita 1
[ ] Bersih dan tidak berbau 4
[ ] Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar
tidur, ruang tamu
3
[ ] Perbandingan jumlah kamar mandi dengan tempat tidur, min
1 kamar untuk setiap 1 s/d 10 kamar tidur :
Perbandingan jamban dengan tempat tidur min :
1 s/d 6 TT = 1 jamban
10
7 s/d 14 TT = 2 jamban
15 s/d 24 TT = 3 jamban 2
25 s/d 36 TT = 4 jamban
37 s/d 48 TT = 5 jamban
49 s/d 60 TT = 6 jamban
Lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemiringan 2-3 % kearah
saluran pembuangan
 [ ] Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat dan kedap
air
1

[ ] Permukaan bagian dalam halus dan rata 1

23. Pengolahan sampah [ ] Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ ditutup tanpa
3 mengotori tangan
1
tempat sampah
[ ] Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produksi
sampah perhan
1

[ ] Sampah dari tiap ruangan diangkut/ dikosongkan tiap hari 1

[ ] Tidak permanen 1
[ ] Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan binatang 1
Tempat pengumpulan sampah
sementara [ ] Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah 1
[ ] Frekwensi pengosongan/ pengangkutan sampah min 3x24
jam
1
[ ] Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya
serangga dan tikus
5
24. Peralatan pencegahan
1
masuknya serangga & tikus [ ] Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas jentik
nyamuk
5
IV KARYAWAN
[ ] Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4
[ ] Dipakai pada saat kerja 3
25. Pakaian kerja 1
[ ] Bersih 2
[ ] Utuh/ tidak sobek 1
[ ] 80 – 100% jumlah karyawan memiliki 10
[ ] 60 – 79% jumlah karyawan memiliki 8
26. Surat keterangan sehat dari [ ] 40 – 59% jumlah karyawan memiliki 6
1
dokter yang masih berlaku [ ] 20 – 39% jumlah karyawan memiliki 4
[ ] 11 – 19% jumlah karyawan memiliki 2
[ ] 0% jumlah karyawan memiliki 0
TOTAL BOBOT 98 TOTAL NILAI / SKORE

MENGETAHUI : .........., .........................................................

Pimpinan Hotel, A.N. KEPALA DINAS KESEHATAN

(............................................................) (.............................................................)

I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN BAIK SEHAT HOTEL MELATI

1. Komponen yang dinilai (kolom

4)

Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang
dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaiknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah
sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5

2. Variabel upaya (kolom 2)

Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100

3. Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5)

II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN HOTEL

MELATI
1. Hotel melati dinyatakan BAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 75% dengan
catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti tabel berikut :

VA R I A B E L U PAYA

I II III IV

70% 70% 80% 70%

SAAN KESEHATAN HOTEL MELATI

NILAI RILL SKORE

6 7

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL BERBINTANG

1. Nama Hotel : ............................................................................

2. Alamat Hotel/No. Telp. : ............................................................................
3. Nama Pimpinan/ Penanggung Jawab : ............................................................................
4. Jumlah karyawan : ............................................................................
5. Izin Usaha nomor : ............................................................................
6. Puskesmas / Kecamatan : ............................................................................
7. Nama pemeriksaan/NIP : ............................................................................
8. a. Beri tanda V pada kotak [ ] kolom 4, dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang
sesuai kolom (kolom 4)

KOMPONEN YANG
NO VARIABEL UPAYA BOBOT NILAI
DINILAI
1 2 3 4 5
PERSYARATAN KESEHATAN
1. LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
UMUM
[ ] Terhindar dari pencemaran kimia 4
[ ] Terhindar dari pencemaran fisika 3
A. 1. Lokasi 2
[ ] Terhindar dari pencemaran bakteri 2
[ ] Tidak terletak di daerah banjir 1
[ ] Bersih 4
[ ] Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/ berkembang
3
biak serangga dan tikus
2. Lingkungan 2
[ ] Dapat mencegah masuknya & berkembang biak binatang
2
pengganggu lain
[ ] Berpagar kuat 1
[ ] Kokoh / kuat 5
3. Bangunan 1 [ ] Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/ berkembang
biak serangga dan tikus
5

B PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang 1 [ ] Dipergunakan sesuai fungsinya 10
C. KONSTRUKSI
[ ] Bersih 4
[ ] Bahan kuat, kedap air permukaan rata 3
5. Lantai 1 [ ] Tidak licin 2
[ ] Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya
genangan air (miring ke arah saluran pembuangan)
1
[ ] Bersih 4
[ ] Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air 3
6. Dinding 1
[ ] Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan 2
[ ] Berwarna terang 1
[ ] Tidak bocor/ kuat 5
7. Atap 1
[ ] Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 5
[ ] Tinggi dari lantai min 2,5 m 6
8. Langit-langit 1
[ ] Bersih 4
[ ] Dapat dibuka, ditutup/ di kunci dengan baik 5
9. Pintu 1
[ ] Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu 5
[ ] Ruang untuk kegiatan dengan resiko kecelakaan tinggi > 300 lux 2
[ ] Ruang tamu > 60 lux 2
10. Pencahayaan 2 [ ] Ruang tidur 5 lux 2
[ ] Lampu baca > 100 lux 2
 10. Pencahayaan 2

[ ] Ruang relax > 30 lux 2

PERSYARATAN KESEHATAN
II
KAMAR/ RUANG
UMUM
[ ] Tidak pengap 2
[ ] Bebas kuman alpha streptococus haemoliticus dan kuman
phatogen
2
A. [ ] Tidak berbau (H2S dan amoniak) 2
11. Kondisi ruang 1
[ ] Kamar gas beracun tidak melampaui ambang batas 2

[ ] Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar tidur < 2

40dBA, Kantor <75dBA, dapur <80dBA, ruang pertunjukan < 90dBA

B KHUSUS
[ ] Bersih 4
[ ] Luas minimal : 2
[ ]Bintang 1 = 20 m2
[ ] Bintang 2 = 22 m2
[ ] Bintang 3 = 24 m2
[ ] Bintang 4 = 24 m2
12. Kamar tidur 2
[ ] Bintang 5 = 26 m2
[ ] Peralatan ditata rapi 1
[ ] Suhu 18 - 28⁰ C 1
[ ] Kelembaban 40 - 70% 1
[ ] Dinding, pintu, jendela yang tembus pandangan/ cahaya di
lengkapi tirai
1

[ ] Bersih 4
[ ] Tersedia jamban kamar mandi dan peturasan yang terpisah untuk
karyawan pria dan wanita
3
13. Ruang istirahat karyawan 1
[ ] Ruang istirahat karyawan pria terpisah dan ruang karyawan
wanita
2

[ ] Tersedia lemari/locker 1
[ ] Bersih 4
[ ] Aliran air limbah lancar 3
[ ] Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup 2
[ ] Perbandingan jumlah karyawan dengan min. Kamar mandi,
jamban & peterusan
1

Untuk karyawan pria :

14. Kamar mandi, jamban & *1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1 jamban, 1 peterusan
9
peturasan * 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 2 jamban, 3 peterusan
*51 s/d 50 Karyawan tersedia 5 kamar mandi, 3 jamban dan 5
peterusan
Untuk karyawan wankita :
* 1 s/d 100 karyawan tersedia 1 kamar mandi dan 1 jamban
* 21 s/d 40 Karyawan tersedia 2 kamar mandi dan 2 jamban
* 41 s/d 70 Karyawan tersedia 3 kamar mandi dan 3 jamban
[ ] Bersih 4
15. Kamar lena 1 [ ] Udaruang segar 3
[ ] Tersedia teman tertutup 3
[ ] Bersih 4
16. Ruang suci 3 [ ] Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih dan lena kotor 3
[ ] lantai tidak licin 3
[ ] Bersih 3
[ ] Gudang bahan makanan bahan berbahaya, alat kantor, alat rumah
tangga, dll terpisah satu sama lain.
3
17. Gudang 1
[ ] Barang yang disimpan tertata rapih 2
[ ] Dilengkapi dengan rak 1
 17. Gudang 1

[ ] Tinggi rak dan lantai min 20 cm 1

PERSYARATAN KESEHATAN
III
FASILITASI
[ ] Memenuhi syarat fisik 4
[ ] Memenuhi syarat kimia 3
18. Kualitas air 11
[ ] Memenuhi syarat bakteriologis 2
[ ] Memenuhi syarat radioaktivitas 1
[ ] Untuk hotel bintang 4 & 5 tersedia air minum 750 L/hari/ tempat
tidur
4

19. Kuantitas air 25 *untuk hotel bintang 3 tersedia air mineral 500 L/hari/t.t 6
*Untuk hotel bintang 2 tersedia air minral 300L/hari/t.t
*Untuk hotel bintang 1 tersedia
[ ] Memiliki sarana pengolahan air limbah 3
[ ] Air limbah mengalir dengan lancar 3
20. Pembuangan air limbah 6
[ ] Saluran air limbah dengan sistim tertutup 2
[ ] Saluran air limbah kedap air 2
[ ] Bersih dan tidak berbau 4
[ ] Letaknya tidak berhubungan langsung dengan
dapur, kamar tidur, ruang tamu
3
21 Toilet untuk umum 9
[ ] Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring kearah
saluran pembuagan
2
[ ] Toilet untuk pria tersedia dalam toilet wanita 1

[ ] Bersih dan tidak berbau 4

[ ] Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur,
kamar tidur, ruang tamu
3
[ ] Perbandingan jumlah kamar mandi dengan tempat
tidur, min 1 kamar untuk setiap 1 s/d 10 kamar tidur :
Perbandingan jamban dengan tempat tidur min :
1 s/d 6 TT = 1
Kamar mandi dan jamban untuk jamban
22 10 7 s/d 14 TT = 2
penghuni/ tamu yang menginap jamban
15 s/d 24 TT = 3
2
jamban
25 s/d 36 TT = 4
jamban
37 s/d 48 TT = 5
jamban
49 s/d 60 TT = 6 jamban
Lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemiringan 2-3 %
kearah saluran pembuangan
[ ] Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat dan
kedap air
1
[ ] Permukaan bagian dalam halus dan rata 1
Pengolahan sampah tempat [ ] Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ ditutup tanpa
23 3 mengotori tangan
1
sampah
[ ] Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan
produksi sampah perhan
1
[ ] Sampah dari tiap ruangan diangkut/ dikosongkan tiap
hari
1
[ ] Tidak permanen 1
[ ] Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
binatang
1
Tempat pengumpulan sampah
sementara [ ] Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah 1
[ ] Frekwensi pengosongan/ pengangkutan sampah min
3x24 jam
1

[ ] Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah

masuknya serangga dan tikus
5
Peralatan pencegahan masuknya
24. 1
serangga & tikus [ ] Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas
jentik nyamuk
5

IV KARYAWAN
[ ] Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4
[ ] Dipakai pada saat kerja 3
25. Pakaian kerja 1
[ ] Bersih 2
25. Pakaian kerja 1

[ ] Utuh/ tidak sobek 1

[ ] 80 – 100% jumlah karyawan memiliki 10
[ ] 60 – 79% jumlah karyawan memiliki 8
Surat keterangan sehat dari dokter [ ] 40 – 59% jumlah karyawan memiliki 6
26. 1
yang masih berlaku [ ] 20 – 39% jumlah karyawan memiliki 4
[ ] 11 – 19% jumlah karyawan memiliki 2
[ ] 0% jumlah karyawan memiliki 0
[ ] 80% - 100% Karyawan penjamah makanan 10
[ ] 60 - 79% Jumlah karyawan memiliki 8
Sertifikat kursus penyehatan [ ] 40 - 59% Jumlah karyawan memiliki 6
27. makanan bagi petugas pengolahan 1
makanan [ ] 20 - 39% Jumlah karyawan memiliki 4
[ ] 1 - 19% Jumlah karyawan memiliki 2
[ ] 0% Jumlah karyawan memiliki 0
[ ] 80 - 100% Karyawan penjamah makanan 10
[ ] 60 - 79% Karyawan penjamah makanan 8
Pemeriksaan rectalswab bagi [ ] 40 - 59% Karyawan penjamah makanan 6
28. 2
penjamah makanan [ ] 20 - 39% Karyawan penjamah makanan 4
[ ] 1 - 19% Karyawan penjamah makanan 2
[ ] 0% Karyawan penjamah makan 0
PELAYANAN MAKANAN DAN
V.
MINUMAN
[ ] Diruang dapur minimal tersedia : 2
* Tempat pencucian peralatan
* Tempat penyimpanan bahan makanan
* Tempat pengolahan
* Tempat persiapan
29. Dapur 3 * Tempat administrasi
[ ] Luas dapur sekurang-kurangnya 40% dari ruang makan atau 27%
luas bangunan
2

[ ] Dilengkapi alat pengeluaran udara panas/bau-bauan 2

[ ] Dilengkapi sungkup asap 2
[ ] Tersedia fasilitas penyimpanan2 makanan panas dan dingin 2
[ ] Perlengkapan ruang makan selalu bersih 3
[ ] Ukuran ruang cukup memadai (minimal 0,85% M2/Kursi) 3
30. Ruang Makan 2 [ ] Tempat peragaan makanan jadi dapat menjamin tidak
tercemarnya makanan
2
[ ] Tersedia fasilitas cuci tangan 2

[ ] Kondisi bahan makanan baik 3

31. Bahan makanan dan makanan jadi 8 [ ] Kondisi makananan jadi baik 3
[ ] Suhu penyimpanan & penyajian makanan memenuhi syarat 2
[ ] Sebelum dipergunakan dalam keadaan bersih 4
[ ] Tahan karat dan tidak mengandung logam beracun 3
32. Peralatan & Perlengkapan 2
[ ] Utuh, tidak retak/gompel dan tidak memungkinkan sebagai
tempat bersarang/berkembang biak kuman
3

TOTAL BOBOT 116 TOTAL NILAI / SKORE

……………………………., ............., ............

MENGETAHUI, A.N. KEPALA DINAS KESEHATAN

Pimpinan Hotel

1. (. ......................................................................)

NIP.
2. (. ......................................................................)
( ……………………………............) NIP.
2. (. ......................................................................)
NIP.
N KESEHATAN HOTEL BERBINTANG

NILAI RILL SKORE

6 7

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

TOTAL NILAI / SKORE

 PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) MASJID / LANGGAR SURAU

1. Nama Masjid / Langgar / Surau : ……………………………...........

2. Alamat : ……………………………...........
3. Nama pengurus : ……………………………...........
4. Tanggal pemeriksaan : ……………………………...........
5. a. Beri tanda V pada kotak [ ], (kolom 4, dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
c. Setiap variabel memiliki nilai makimum 10 dan nilai minimum 0

No VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI

1 2 3 4 5
PERSYARATAN
I KESEHATANLINGKUNGAN
DAN BANGUNAN
A UMUM
1. Lokasi [ ] Tidak terletak di daerah banjir 5
4
[ ] sesuai dengan perencanaan tata kota 5
2. Lingkungan / Halaman [ ] bersih dan tertata rapih 4
4 [ ] Sistim drainase berfungsi baik 3
[ ] Tidak terdapat genangan air 3
B BAGIAN DALAM
1. Lantai [ ] Bersih 4
6 [ ] Kuat, kedap air permukaan rata 3
[ ] Tidak terdapat genangan air 3
2. Dinding [ ] Bersih 5
5 3
[ ] permukaan yang selalu kontak dengan air kedap air
[ ] Berwarna terang 2
3. Atap [ ] Tidak bocor / kuat 6
6
[ ] Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 4
4. Langit - langit [ ] Tinggi dari lantai min 2,5 m 5
5 [ ] Kuat 3
[ ] Berwarna terang 2
5. Pagar [ ] Kuat 6
4
[ ] Terpelihara 4
6. Pencahayaan 8 [ ] Cukup terang 10
7. Ventilasi [ ] Terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi
udara 5
8
[ ] Kondisi udara ruang terasa nyaman 5
8. Alat sholat (Tikar, karpet, [ ] Bersih dan tidak lembab 6
sejadah, dll) 10
[ ] Dibersihkan dan dijemur secara periodik 4
II FASILITAS SANITASI
1. Air bersih [ ] Tersedia dengan jumlah yang cukup 4
12 [ ] Memenuhi persyaratan fisik 3
[ ] Air wudhu keluar melalui kran-kran khusus 3
2. pembuangan air limbah [ ] Air limbah mengalir dengan lancar 6
10
[ ] Saluran air limbah kedap air dan sistim tertutup 4
3. Tempat sampah [ ] tersedia dengan jumlah cukup 5

8 [ ] Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, tahan 3

karat, kedap air dan bertutup
[ ] Tersedia TPS yang memenuhi syarat 2
 2. Jamban dan urinoir [ ] Bersih dan tidak berbau 4

10 [ ] Lantai kedap air, miring kearah saluran pembuangan 3

[ ] Jamban pria dan wanita terpisah 3

TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE

Mengrtahui ……………………………., ............., 20..

Pengurus Masjid/ Surau / Langgar Petugas / pemeriksa

( ……………………………............) ( ……………………………............)

I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT MASJID / LANGGAR / SURAU
1. Komponen yang dinilai ( kolom 4)

Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang
dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah
sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5

2. Variabel upaya (kolom 2)

Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100

3. Skore (kolom 6)

Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5)

II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN MASJID / LANGGAR SURAU

1. Masjid / langgar / surau dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 70%
dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti tabel berikut :

VARIABEL UPAYA

I II

70% 75%
AAN KESEHATAN LINGKUNGAN
) MASJID / LANGGAR SURAU

(kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)

NILAI RILL SKOR

6 7

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
 0 0
0 0

0 0
TOTAL SCORE
 FORMULIR INSPEKSI P
( UNTUK PETUGAS

I DATA UMUM : ……………………………...........

NAMA PASAR : ……………………………...........
ALAMAT : ……………………………...........

NAMA PENGELOLA PASAR : ……………………………...........

JUMLAH KIOS/LOS : ……………………………...........
JUMLAH PEDAGANG : ……………………………...........
JUMLAH ASOSIASI / KELOMPOK PEDAGANG : ……………………………...........

II DATA FISIK

No VARIABEL UPAYA BOBOT

1 2 3

A LOKASI (Nilai Maksimal 500 ) 5

B BANGUNAN PASAR ( Nilai maksimal 2000 ) 20

1 Umum 0.5

2 Penataan ruang dagang 4

3 Ruang kantor pengelola 0.5

Tempat penjualan bahan pangan dan

4 15
makanan

4.1 Tempat penjualan bahan pangan basah 4

4.2 Tempat penjualan bahan pangan kering 3

Tempat penjualan makanan matang/siap

4.3 saji
4.4 Area Parkir 1

4.5 Konstruksi : 4

4.5.1 Atap 0.5

4.5.2 Dinding 0.5

4.5.3 Lantai 0.5

4.5.4 Tangga 0.5

4.5.5 Ventilasi 1

4.5.6 Pencahayaan 0.5

4.5.7 Pintu 0.5

C. SANITASI ( NILAI MAKSIMAL 3000 ) 30

1. Air Bersih 4

2. Kamar mandi dan toilet 4

3. Pengelolaan Sampah 4

4. Drainage 4

5. Tempat cuci tangan 4

6. Binatang penular penyakit / vektor 3

7. Kualitas makanan dan bahan pangan 4

8. Desinfeksi Pasar 3

PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (Nilai

D 30
maksimal 3000)

1. Pedagang dan pekerja 15

2. Pengunjung 10

3. Pengelola 5

E. KEAMANAN (Nilai maksimal 1000) 5

1. Pemadaman kebakaran 3

2. Keamanan 2
 F. FASILITAS LAIN ( Nilai maksimal 1000 ) 10

1. Tempat / sarana ibadah 2

2. Tempat penjualan unggas hidup 5

Tersedia pos pelayanan kesehatan dan

3. pertolongan pertama pada kecelakaan 3
(P3K)

JUMLAH 100

Penilaian ini ilakukan oleh tim pembina pasar setiap enam ( 6 ) bulan sekali
 FORMULIR INSPEKSI PASAR
( UNTUK PETUGAS )

…………………...........
…………………...........
…………………...........

…………………...........
…………………...........
…………………...........
…………………...........

KOMPONEN YANG DINILAI NILAI NILAI RILL SKOR

4 5 6 7

0 0
1. Sesuai Rencana Umum Tata Ruang 20 0 0

2. Tidak terletak pada daerah rawan bencana 20 0 0

3. tidak terletak pada daerah rawan kecelakaan 20 0 0

4. Tidak terletak pada daerah bekas pembuangan akhir 20 0 0

5. Mempunyai batas wilayah yang jelas 20 0 0

0
Bangunan dan rancang bangun sesuai dengan peraturan
yang berlaku 100 0 0

1. Pembagian area sesuai dengan peruntukannya 30 0 0

( zoning )
2. Zoning dengan identitas lengkap 10 0 0
3. Lebar lorong antar los minimal 1,5 meter 15 0 0
4. Jarak tempat penampungan dan pemotongan unggas
dengan bangunan pasar minimal 10 meter atau dibatasi 30 0 0
tembok

5. pestisida dan bahan berbahaya beracun terpisah 15 0 0

dengan zonz makanan dan bahan pangan
1. ventilasi minimal 20% dari luas lantai 40 0 0
2. pencahayaan minimal 100 lux 40 0 0
3. Tersedia toilet dan tempat cuci tangan 20 0 0

1. Meja tempat oenjualan ( nilai 10 )

a. Tahan karat 4 0 0
b. Rata 2 0 0
c. Kemiringan 2 0 0
d. Tinggi 60 cm 2 0 0
2. Karkas daging digantung 8 0 0
3. Alas pemotong (talenan) tidak terbuat dari kayu, 15 0 0
tidak beracun, kedap air dan mudah dibersihkan
4. Tempat penyimpanan bahan pangan dengan rantai 15 0 0
dingin ( cold chain) bersuhu (4-10⁰C)
5. Tersedia tempat pencucian bahan pangan dan
peralatan 8 0 0

6. tempat pencucian dilengkapi : ( nilai 14 )

a. Sabun 6 0 0
b. Air mengalir 8 0 0
7. Saluran pembuangan limbah ( nilai 10 )
a. Tertutup 5 0 0
b. Kemiringan 5 0 0
8. Tempat sampah ( nilai 10 ) :
a. Terpisah ( sampah basah & kering ) 4 0 0
b. Kedap air 3 0 0
c. Tertutup 3 0 0
9. Bebas binatang penularan penyakit ( vektor ) & 10 0 0
tempat perindukannya

1. Meja tempat penjualan dengan : permukaan rata,

mudah dibersihkan, dengan tinggi minimal 60 cm ( nilai
20 )
a. Permukaan rata 10 0 0
b. Mudah dibersihkan 5 0 0
c. Tinggi minimal 60cm 5 0 0
2. Meja terbuat dari bahan tahan karat dan bukan dari 20 0 0
kayu
3. Tempat sampah ( nilai 20 ) :
a. Terpisah basah dan kering 10 0 0
b. Kedap air 5 0 0
c. Bertutup 5 0 0
4. Tempat cuci tangan dilengkapi ( nilai 20 )
a. Dengan sabun 6 0 0
b. Air mengalir 14 0 0
5. Bebas vektor penularan penyakit dan tempat 20 0 0
perindukannya

1. Tempat penyajian makanan ( nilai 20 ) :

a. Tertutup 8
b. Bahan tahan karat 3
c. Permukaan rata 3
d. Mudah di bersihkan 3
e. Tinggi mkinimal 60 cm 3

2. Tempat cuci tangan dilengkapi ( nilai 20 )

a. Dengan sabun 6
b. Air mengalir 14
3. Tempat cuci peralatan ( nilai 20 )
a. Kuat 6
b. Aman 4
c. Tidak berkarat 4
d. Mudah dibersihkan4 6
4. Pisau yang digunakan untuk memotong bahan
mentah dan bahan matang harus berbeda dan tidak 10
berkarat

5. Saluran pembuangan limbah ( nilai 10 ) :

a. Tertutup 5
b. Kemiringan 5

6. Tempat sampah ( nilai 10 ) :

a. Terpisah basah dan kering 6

b. Kedap air 2
c. Bertutup 2
7. Bebas vektor penularan penyakit dan tempat 10
perindukannya

1. Ada pemisah yang jelas dengan batas wilayah pasar 15 0 0

2. parkir mobil, motor, sepeda, andong/delman, becak 10 0 0

terpisah

3. Tersedia area parkir khusus kendaraan pengangkut 10 0 0

hewan hidup

4. Tersedia area khusus bongkar muat barang 10 0 0

5. Tidak ada genangan air 10 0 0

6. Tersedia tempat sampah setiap radius 10 meter 10 0 0

7. Ada jalur dan tanda masuk dan keluar kendaraan 10 0 0

yang jelas

8. Ada tanaman penghijauan 10 0 0

9. Adanya area resapan air 10 0 0

1. Atap ( nilai 40 )
a. Kuat 20 0 0

b. Tidak bocor 10 0 0

c. Tidak menjadi tempat perindukan vektor 10 0 0

2. Kemiringan atap cukup dan tidak memungkinkan 40 0 0

genangan air

3. Atap dengan ketinggian lebih 10 meter dilengkapi 20 0 0

penangkal petir

1. Keadaan dinding ( nilai 40 )

a. Bersih 15 0 0
b. Tidak lembab 15 0 0
c. Berwarna terang 10 0 0
2. permukaan dinding yang selalu terkena percikan air
terbuat dari ( nilai 40 ) :
a. Bahan yang kuat 20 0 0
b. Kedap air 20 0 0
3. Pertemuan lantai dengan dinding harus lengkung 20 0 0
( concus )

1. Keadaan lantai ( nilai 70 ) :

a. Kedap air 15 0 0
b. Rata 15 0 0
c. Tidak licin 15 0 0
d. Tidak retak 10 0 0
e. Mudah dibersihkan 15 0 0
2. Lantai kamar mandi, tempat cuci dan sejenisnya 30 0 0
mempunyai kemiringan ke saluran pembuangan

1. Tinggi, Lebar, Kemiringan sesuai dengan ketentuan 40 0 0

yang berlaku
2. Terdapat penangan tangan 20 0 0
3. Kuat dan tidak licin 20 0 0
4. Pencahayaan minimal 100 lux 20 0 0
Minimal 20% dari luas lantai 100 0 0

Intensitas pencahayaan cukup untuk melakukan

pekerjaan pengelolaan dan pembersihan bahan 100 0 0
makanan minimal 100 lux

Khusus lios/los penjual daging, ikan, dan sejenisnya

menggunakan pintu yang dapat membuka dan 100 0 0
menutup sendiri atau tirai plastik untuk menghalangi
binatang atau serangga penular penyakit

1. Air bersih selalu tersedia dalam jumlah yang cukup 40 0 0

( minimal 40 liter poer pedagang )

2. Kualitars air bersih memenuhi syarat kesehatan 30 0 0

3. Jarak sumber air bersih dengan septick tank minimal 20 0 0

10 meter

4. pengujian air bersih dilakukan 6 bulan sekali 10 0 0

1. Toilet : laki-laki dan perempuan terpisah dengan

jumlah cukup (nilai 10 )
a. Terpisah 5 0 0
b. Jumlah cukup 5 0 0

2. Tersedia bak dan air bersih dengan jumlah cukup dan 10 0 0

bebas jentik

3. Toilet dengan leher angsa 10 0 0

4. Tersedia tempat cuci tangan dan sabun 10 0 0

5. Tersedia tempat sampah yang tertutup 10 0 0

6. Tersedia septick tank dengan lubang peresapan yang 10 0 0

memenuhi syarat kesehatan
7. Letak toilet minimal 10 meter dari tempat penjualan 10 0 0
makanan dan bahan pangan

8. ventilasi minimal 20% dari luas lantai 10 0 0

9. pencahayaan minimal 100 lux 10 0 0

10. lantai kedap air, tidak licin, mudah dibersihkan, 10 0 0
dengan kemiringan cukup

1. Setiap kios/lorong/los tersedia tempat sampah basah 20 0 0

dan kering

2. tempat sampah terbuat dari ( nilai 20 0 :

a. Bahan kedap air 5 0 0

b. Tidak mungkin berkarat 5 0 0
c. Kuat 4 0 0
d. Tertutup 3 0 0
e. Mudah dibersihkan 3 0 0
3. Tersedia alat pengangkut sampah 9 sampah ) (nilai
15) :
a. Kuat 8 0 0
b. Mudah dibersihkan 7 0 0
4. Tersedia tempat pembuangan sampah sementara
( TPS ) ( nilai 15 ) :
a. Kuat 4 0 0
b. Kedap air 4 0 0
c. Mudah dibersihkan 4 0 0
d. Mudah dijangkau 3 0 0
5.TPS tidak menjadi tempat perindukan binatang 10 0 0
penular penyakit

6. TPS tidak dijalur utama pasar dan berjarak minimal 10 0 0

10 meter dari banguan pasar

7. Smpah diangkut minimal 1 x 24 jam 10 0 0

1. Tertutup dengan kisi-kisi, terbuat dari logam dan 30 0 0
mudah di bersihkan
2. Limbah cair mengalir lancar 40 0 0
3. Limbah cair harus memenuhi bahan baku mutu 10 0 0
4. Tidak ada banbgunan diatas saluran 10 0 0
5. Pengujian kualitas air limbah cair berkala setiap 6 10 0 0
bulan sekali

1. Lokasi mudah dijangkau 40 0 0

2. Dilengkapi sabun 20 0 0

1. Los makanan siap saji dan bahan pangan harus bebas 20 0 0

dari lalat, kecoa dan tikus

2. Angka kepadatan tikus harus nol 20 0 0

3. Angka kepadatan kecoa maksimal 2 ekor per plate di 20 0 0

titik pengukuran

4. Angka kepadatan lalat maksimal 30 per gril net di 20 0 0

tempat sampah dan drainage

5. Container Indeks ( CI ) jentik nyamuk aedes tidak 20 0 0

melebihi 5%

1. Tidak basi 20 0 0

2. Tidak mengandung bahan berbahaya 10 0 0

3. Tidak mengandung residu pestisida diatas ambang 10 0 0
batas

4. Kualitas makanan siap saji sesuai dengan peraturan 10 0 0

5. Makanan dalam kemasan tertutup disimpan dalam 10 0 0

suhu 4-10⁰ C
6. Ikan, daging dan olahannya disimpan dalam suhu 0 10 0 0
s/d 4⁰ C
7. Sayur dan buah di simpan dalam suhu 10⁰C, telor, 10 0 0
susu dan olahannya disimpan dalam suhu 5-7⁰C

8. Penyimpanan bahan makanan dengan jarak 15 cm

dari lantai, 5 cm dari dinding dan 60 cm dari langit- 10 0 0
langit

9. Kebersihan peralatan makanan maksimal 100 kuman 10 0 0

per cm2 permukaan dan E.coli nol

1. Dilakukan secara menhyeluruh 1 hari dalam sebulan 50 0 0

2. Bahan desinfeksi tidak mencemari lingkungan 50 0 0

1. pedagang daging/unggas, ikan menggunakan alat 20 0 0

pelindung diri.
2. Berperilaku hidup bersih dan sehat ( PHBS ) 30 0 0

3. Dilakukan pemeriksaan kesehatan bagi pedagang 10 0 0

secara berkala minimal 6 bulan sekali

4. Pedagang makanan siap saji tidak sedang enderita

penyakit menular langsung seperti : diare, hepatitis, 40 0 0
TBC, kudis, dll

1. Berperilaku hidup bersih dan sehat ( PHBS ) 50 0 0

2. Cuci tangan dengan sabun setelah memegang 50 0 0

unggas/ hewan hidup, daging atau ikan

Memahami dan mempunyai keterampilan tentang

hygiene sanitasi dan keamanan pangan (pernah 100 0 0
mengikuti kursus/ pelatihan dibidang sanitasi dan
hygiene makanan dan pangan)

1. Tersedia peralatan pemadam kebakaran dengan

jumlah cukup dan berfungsi (nilai 40)
a. Ada 20 0 0
b. Jumlah cukup 10 0 0
c. 80% berfungsi 10 0 0
2. Tersedia hidran air 10 0 0

3. Letak peralatan pemadam kebakaran mudah 20 0 0

dijangkau dan ada petunjuk arah penyelamatan

4. Adanya SOP penggunaan alat pemadam kebakaran 10 0 0

1. Ada pos keamanan 50 0 0

 2. Ada personil/petugas keamanan 50 0 0

1. Tersedia tempat ibadah yang bersih, dan tempat 40 0 0

wudhu
2. Tersedia air dengan jumlah yang cukup 40 0 0

3. Ventilasi dan pencahayaan sesuai dengan persyaratan 20 0 0

1. Tersedia tempat khusus yang terpisah dari pasar 20 0 0

utama

2. Mempunyai akses masuk dan keluar kendaraan 10 0 0

pengangkut unggas kuat dan mudah dibersihkan

3. Kandang tempat penampungan unggas kuat dan

10 0 0
mudah di bersihkan
4. Tersedia fasilitas pemotongan unggas umum yang
10 0 0
memenuhi syarat
5. Tersedia sarana cuci tangan dengan sabun dan air 10 0 0
bersih

6. Tersedia saluran pembuangan limbah 10 0 0

7. Tersedia penampungan sampah terpisah dari sampah 10 0 0
pasar
8. Tersedia sarana desinfeksi khusus dipintu masuk 20 0 0

Tersedia ruang/pos pelayanan kesehatan dan 100 0 0

pertolongan pertama pada kecelakaan ( P3K )

10,000

( 6 ) bulan sekali

……………………………., ............., 20..

REKAPITULASI HASIL PENILAIAN FAKTOR RISIKO KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI :

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SLB *
F a k t o

Jumlah Murid Pencahayaan

Nama Pemimpin / PJ Jumlah Atap dan Talang Dinding Lantai Tangga
No Puskesmas Nama Sekolah Alamat dan No. Tlp Ruang Kelas
Sekolah/Nip Guru

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

L P Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

10

TOTAL

Lanjutan Faktor Risiko

Tempat Cuci Tangan Kebisingan Air Bersih Kamar Mandi WC, Urinoir Sampah SPAL Vektor
No Puskesmas Nama Sekolah

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi
Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi

1 2 3 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

2
3

10

TOTAL

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau,
 TAHUN :

F a k t o r R i s i k o

Pencahayaan Pencahayaan Jarak Papan Tulis Jarak Papan Tulis

Pencahayaan
Ruang Ruang Ventilasi Kepadatan Kelas dengan Murid dengan Murid
Ruang Kelas
Perpustakaan Laboratorium Paling Terdepan Paling Terbelakang

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi
Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

anjutan Faktor Risiko

Hasil Penilaian
Kantin Halaman Sekolah Meja Belajar Perilaku

Tidak Tidak Tidak Tidak

Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi Kondisi Kesling Tingkat Resiko

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
Baubau, ......................................
Kepala Seksi Pengendalian Lingkungan dan Air Bersih,

Y u s l i n a, SKM
NIP. 19790916 200502 2 005
 FORMULIR PENILAIAN PASAR
(KELOMPOK INTI/GUGUS TUGAS PASAR)

I DATA UMUM
NAMA PASAR : ……………………….
ALAMAT : ……………………….
NAMA PENGELOLA PASAR : ……………………….
JUMLAH KIOS : ……………………….
PEDAGANG : ……………………….
JUMLAH PEDAGANG/KELOMPOK PEDAGANG : ……………………….

II DATA FISIK
NO SUBSTITUSI NILAI
YA TIDAK
A BANGUNAN PASAR
1 Bangunan pasar terpelihara
2 Lingkungan pasar bersih setiap hari
3 Jalan dan lorong dalam pasar tidak ada sampah berserakan
Pasar tidak bau, tidak gelap, tidak pengap, memiliki lubang angin/ventilasi dan
4 pencahayaan yang baik (tidak panas dan terang)

5 Lantai tidak retak, rata, tidak licin dan mudah di bersihkan

6 Lantai tidak ada genangan air
7 Semua bahan dan peralatan yang di gunakan di letakkan pada tempatnya dan tidak
menghalangi jalan/lorong
8 Semua fasilitas pasar terawat baik dan bersih
9 Lorong pasar tidak di gunakan untuk berjualan
B BANGUNAN KIOS/LOS
1 Setiap kios/los bersih dan tidak ada sampah berserakan
2 Tidak ada sampah menumpuk dan membusuk
3 Ada meja tempat berjualan dan kondisi bersih
C TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH
1 Mempunyai tempat penampungan sampah sementara(TPS)
2 TPS tidak bau, tidak ada sampah berserakan
3 Tersedia tempat sampah di setiap kios
4 Tersedia tempat sampah di los pasar
5 Ada pemisahan sampah basah dan sampah kering
D SALURAN LIMBAH DAN DRAINASE
1 Saluran limbah cair/ drainase di semen dan di tutup dengan kisi-kisi dari logam
2 Aliran air limbah/drainase lancar
3 Selokan/saluran air di los basah (ikan, daging, unggas potong, sayur mayur, tempat
pemarutan kelapa) tidak ada genangan air
E TOILET
1 Tersedia toilet laki-laki dan perempuan dan tidak antri
2 Toilet bersih, tidak berbau dan tidak ada jentik nyamuk
3 Mempunyai lubang angin/ventilasi dan cukup cahaya
4 Tersedia air yang cukup
5 Tersedia tempat cuci tangan yang di lengkapi dengan sabun
6 Ada penanggung jawab pemeliharaan dan kebersihan toilet
F AIR BERSIH
1 Tersedia air bersih dengan jumlah yang cukup dan mengalir dengan lancar
2 Kran air terletak di tempat yang strategis dan mudah di jangkau
3 Air yang di gunakan harus bersih, tidak berwarna, tidak berbau dan tidak berasa
G TEMPAT PENJUALAN MAKANAN DAN BAHAN PANGAN
1 Los tempat penjualan makanan dan bahan pangan, tersedia tempat cuci tangan dengan
air mengalir yang di lengkapi dengan sabun
2 Meja/tempat untuk menjual makanan dan bahan pangan 60 cm di atas lantai
3 Tempat pemotongan ayam berada di lokasi khusus di luar bangunan pasar
4 Tempat penjualan makanan dan bahan pangan terbuat dari bahan yang tahan karet,
bukan dari kayu
5 Alas pemotong (talenan) untuk makanan dan bahan pangan tidak terbuat dari kayu
6 Tersedia alat pendingin atau menggunakan es batu untuk tempat penyimpanan ikan segar,
daging dan unggas potong yang akan di jual
7 peyajian dagangan di kelompokan sesuai jenisnya
8 Pernah di lakukan penganbilan contoh makanan untuk pemeriksaan ke laboratorium oleh
petugas
9 Untuk pedagang makanan siap saji pernah di lakukan usap dubur oleh petugas kesehatan
H PENGENDALIAN BINATANG PENULAR PENYAKIT

1 Dilakukan penyemprotan lalat, nyamuk, kecoa dan tikus di lakukan secara berkala minimal
2x se tahun
2 tidak ada lalat di tempat penjualan makanan matang(siap saji)
3 Tidak ada binatang peliharaan (kucing/anjing) berkeliaran di dalam pasar
I KEAMANAN PASAR
1 Pengelola pasar harus menjaga keamana pasar
2 alat pemadam kebakaran retsediah dalam jumlah yang cukup, di letakkan di tempat yang
strategis dan mudah di jangkau
J PENCAHAYAAN, SUHU DAN KELEMBABAN
1 Pencahayaan alam dan buatan cukup terang untuk melakukan kegiatan
2 Suhu di setiap kios/los tidak panas dan tidak pengap
K TEMPAT CUCI TANGAN
1 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dengan jumlah yang cukup
2 Dilengkapi sabun, dijaga kebersihannya dan terletak di lokasi yang mudah dijangkau
L TEMPAT PARKIR
Tersedia tempat parkir untuk kendaraan roda dua, roda tiga, roda empat, dan tempat
1 bongkar muat barang dagangan
2 Tempat parkir kendaraan pengankut unggas hidup harus terpisah dari kendaraan lain
3 jalur masuk dan keluar pasar terpisah dengan jelas
M PEDAGANG/ KARYAWAN

1 Pedagang dan atau karyawan menggunakan pakean kerja dan alat pelindung diri (APD
seperti celemek, sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala/topi)
2 Ada kelompok atau asosiasi pedagang besar
3 Ada pelatihan dalam rangka meningkatkan kebersihan, keamanan dan kesehatan pasar
bagi pedagang dan pengelola pasar dalam 3 bln terakhir
4 Tidak merokok pada saat berjualan
5 Tidak meludah sembarangan
6 Pedagang daging, ikan dan unggas potong dan unggas hidup selalu mencuci tangan
dengan air dan sabun setelah menjama barang dagangannya
7 Kuku pedagang pendek dan bersih
N PENGUNJUNG
1 Tersedia himbauan atau slogan untuk masyarakat pengunjung
Pengunjung atau pembeli berperilaku hidup bersih dan sehat (PHBS)(Cuci tangan pakai
sabun setelah menjamah ikan, daging, unggas potong, unggas hidup dan makanan
2 matang, tidak buang sampah sembarangan, tidak melidah dan sebagainya
JUMLAH 59 59
 INSTRUMEN INSPEKSI FAKTOR RISIKO
KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. NAMA SEKOLAH : ……………………………...........

2. ALAMAT SEKOLAH/NO. TELP. : ……………………………...........
3. NAMA PIMPINAN PENANGGUNG JAWAB SEKOLAH : ……………………………...........
4. JUMLAH MURID : L : …………………P : …………...
5. JUMLAH GURU : L : …………………P : …………...
6. NAMA PEMERIKSAAN : ……………………………...........

Berilah Tanda Silang (√) Pada Kondisi Yang Sesuai Pada Kolom (4) Atau (6)
Kondisi
No Faktor Resiko
Tidak Berpotensi
1 2 3 4
1 Atap dan talang Memenuhi syarat
Kemiringan cukup dan tidak ada genangan air
tidak bocor tidak kotor
2 Dinding Minimal memenuhi
aspek (a) dan salah satu
aspek (b)/(c )/(d)
a. Bersih, kuat tidak retak, tidak pecah
b. Permukaannya yang selalu kontak dengan
air, kedap air
c. Permukaan bagian dalam mudah di
bersihkan
d. Berwarna terang
3 Lantai Minimal memenuhi
aspek (a) dan salah satu
aspek (b)/(c )/(d)
a. Bersih
b. Kedap air
c. Tidak licin
4 Tangga Semua aspek terpenuhi

a. Lebar injakan tangga >30 cm

b. Tinggi anak tangga maksimal 20 cm
c. Ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 150 cm
5 Pencahayaan ruangan kelas dapat untuk Memenuhi syarat
membaca buku dengan jelas tanpa bantuan
penerangan pada siang hari

6 Memenuhi syarat
Pencahayaan ruangan perpustakaan dapat
untuk membaca buku dengan jelas tanpa
bantuan penerangan pada siang hari

7 Memenuhi syarat
Pencahayaan ruangan laboratorium dapat
untuk membaca buku dengan jelas tanpa
bantuan penerangan pada siang hari

8 Ventilasi Memenuhi syarat

a. 80 % R. kelas yang pake AC, luas ventilasi
ruangan kelas > 20%
atau
b.
80% R. kelas yang pake AC berjendela dan
tidak tercium bau apek
9 Kepadatan kelas, Perbandingannya Memenuhi syarat
1,75m/murid
10 Jarak papan tulis dengan murid paling terdepan Memenuhi syarat
> 2,5 m
11 Jarak papan tulis dengan murid paling Memenuhi syarat
terbelakang < 9 m

1 2 3 4
12 Tempat cuci tangan Semua aspek terpenuhi

a. Tersedia 1 tempat cuci tangan untuk 2 kelas

b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih yang mengalir
13 Memenuhi syarat
Kebisingan Tidak ada keluhan bising dari
peserta didik
14 Air bersih Semua aspek terpenuhi

a. Tersedia air bersih yang cukup

b. Air bersih, jernih, tidak berwarna, tidak
berasa dan tidak berbau
15 Kamar mandi Semua aspek terpenuhi

a. Bersih, tidak berbau

b. Ada ventilasi dan penerangan yang cukup
c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air
d. Tidak ada nyamuk atau jentik nyamuk
16 WC, Urinoir Semua aspek terpenuhi
Jumlah sarana minimal 3 WC untuk 40
a. orang
b. Bersih tidak berbau
c. Ada ventilasi dan penerangan yang cukup
d. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air
e. Tersedia air bersih dan sabun
f. Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk
17 Sampah Semua aspek terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan tersediah

tempat sampah
b. Tersedia tempat pembuangan sampah (TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
18 SPAL Semua aspek terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar ( tidak

ada genangan )
b. Saluran air limbah tertutup
c. Ada penampungan air limbah tertutup atau
di alirkan ke saluran umum
 19 Vektor, lingkungan sekolah bebas dari nyamuk Memenuhi syarat
DBD atau nyamuk lainnya dan PSN
20 Kantin Semua aspek harus
terpenuhi
a. Penyajian makanan dalam keadaan tertutup
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun
c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air
bersih mengalir dan sabun
d. Penyimpanan bahan makanan mentah dan
siap saji terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makanan dan minuman bersih
g. Penjamah makanan tidak menderita sakit
menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll
h. Penjamah makanan kuku tangan pendek
dan bersih, pakaian bersih dan rapih

1 2 3 4
21 Halaman sekolah
Semua aspek terpenuhi
a. Halaman sekolah tidak banyak debu
b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
22 Meja belajar peserta didik kemiringan meja
15% Memenuhi syarat
23 Perilaku
Semua aspek terpenuhi
a. Tidak terlihat ada orang merokok di
lingkungan sekolah
b. 80% murid kuku tangan nya pendek dan
bersih
c. Tidak ada sampah berserakan
d.
Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum masuk kelas
JUMLAH

Catatan Tambahan :
Jumlah Kelas/Ruang Belajar : Baubau,........................
Jumlah Kamar Mandi :
Jumlah WC Guru : P : ...................... L : .....................................
Jumlah WC Murid : P : ...................... L : .....................................
Jumlah Urinoir :
Jumlah Sarana CTPS :
Kriteria Hasil Penilaian sebagai berikut :

Persentase (%) FR Kesling tidak berpotensi

NO. Kriteria Kondisi Kesling
timbulkan gangguan :
 1 80% - 100% Sangat Baik
2 60% - 79% Baik
3 40% - 59% Cukup
4 20% - 39% Buruk
5 0% - 19% Sangat Buruk

Persentase (%) FR berpotensi menimbulkan

NO. Tingkat Resiko
gangguan :
1 < 20% Trial
2 20 - 39% Low
3 40 - 59% Medium
4 60 - 79% High
5 > 80% Very High
 TRUMEN INSPEKSI FAKTOR RISIKO
SEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

Kondisi
Berpotensi
5 6
Tidak memenuhi syarat

Bila hanya memenuhi 1 aspek

saja atau lebih dari 1 aspek
tanpa aspek (a)

Bila hanya memenuhi 1 aspek

saja atau lebih dari 1 aspek
tanpa aspek (a)

Tidak ada salah satu aspek atau

lebih tidak terpenuhi

Tidak memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

 Tidak memenuhi syarat

5 6
Salah 1 aspek atau lebih tidak
terpenuhi

Tidak memenuhi syarat

Salah 1 aspek atau lebih tidak

terpenuhi

Salah 1 aspek atau lebih tidak

terpenuhi

Salah 1 aspek atau lebih tidak

terpenuhi

Salah 1 aspek atau lebih tidak

terpenuhi

Salah 1 aspek atau lebih tidak

terpenuhi
 Tidak memenuhi syarat

Salah 1 aspek atau lebih tidak

terpenuhi

5 6
Salah 1 aspek atau lebih tidak
terpenuhi

Tidak memenuhi syarat

Salah 1 aspek atau lebih tidak
terpenuhi

Baubau,..................................... 2019

Petugas Pemeriksa,

NIP.
 Mengetahui :
Kepala Sekolah ..............................

NIP.
REKAPITULASI HASIL PENILAIAN FAKTOR RISIKO KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : Katobengke KAB/KOTA : Baubau PROVINSI : TAHUN : 2019

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SLB *
F a k t o r R i s i k o
Jumlah Murid Pencahayaan
Pencahayaan
Nama Pemimpin / PJ Jumlah Atap dan Talang Dinding Lantai Tangga Ruang
No Nama Sekolah Alamat dan No. Tlp Ruang Kelas
Sekolah/NIP Guru Perpustakaan

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

L P Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

10

TOTAL

Lanjutan Faktor Risiko

Tempat Cuci Tangan Kebisingan Air Bersih Kamar Mandi WC, Urinoir Sampah SPAL Vektor Kantin Halaman Sekolah
No Nama Sekolah

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi
Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi

1 2 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

3
4

10

TOTAL

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Katobengke

La Ode Syarif, SKM, M.Kes

Nip. 19690908 199202 1 003
Catatan : Setelah selesai kegiatan agar laporan ini segera dikirimkan ke dinkes sebagai bahan evaluasi.
 F a k t o r R i s i k o
Pencahayaan Jarak Papan Tulis Jarak Papan Tulis
Ruang Ventilasi Kepadatan Kelas dengan Murid dengan Murid
Laboratorium Paling Terdepan Paling Terbelakang

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi
Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi Berpotensi

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

or Risiko
Hasil Penilaian
Halaman Sekolah Meja Belajar Perilaku

Tidak Tidak
Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi
Berpotensi Kondisi Kesling Tingkat Resiko

49 50 51 52 53 54 55
Baubau, ......................................
Pelaksana Kegiatan,

Khairul Fithriah, AMKL

Nip. 19880516 201001 2 017
 LAPORAN INSPEKSI SANITA

Puskesmas .....................Kecamatan.................

PDAM/PT

HASIL IS
NO NAMA DESA/KELURAHAN JML PENDUDUK

JML DIPERIKSA
TERLAYANI
JML PDDK
R+S T+AT

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
JUMLAH
KOMULATIF BULAN LALU
KOMULATIF BULAN INI
PRESENTASE (%)

Keterangan :
R = Rendah
S = Sedang
T = Tinggi
AT = Amat Tinggi
MS = Memenuhi Syarat
TMS = Tidak Memenuhi Syarat
Komulatif bulan lalu = Jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif bulan ini = jumlah komulatif bulan ini/jumlah sarana x 100%
% Hasil IS = jumlah komjulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI
Depot air minum yang selanjutnya disingkat DAM adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air m
Jaringan perpindahan non PDAM (sarana air minum komunal) adalah sarana air minum yang diakses oleh masyarakat minu
Bukan jaringan perpindahan adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampunga
kolom 1 : diisi nomor urut
Kolom 2 : diisi nama desa/kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah penduduk seluruhan didesa/kelurahan
kolom 4, 13 : diisi jumlah penduduk yang terlayani oleh sarana yang diakses baik sambungan rumah, kran umum atau hidra
kolom 8, 12, 18 : diisi jumlah sarana yang diakses
Kolom 5, 9, 13, 17 : diisi jumlah sarana yang dilakukan Inspeksi Sanitasi
Kolom 6, 10, 15, 19 : diisi jumlah hasil penilaian resiko rendah dan sedang
Kolom 7, 11, 16, 20 : diisi jumlah hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi
ORAN INSPEKSI SANITASI SARANA AIR MINUM

..........Kecamatan.....................Bulan.....................Tahun.....................

HASIL BULAN INI

BUKAN JARINGAN PERPIN

DEPOT AIR MINUM JARINGAN PERPIPAAN NON PDAM SPT, PAH, DLL) KOM

HASIL IS HASIL IS
JML DIPERIKSA

JML DIPERIKSA
JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA
TERLAYANI
JML PDDK
R+S T+AT R+S T+AT

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

...............................................................
Kepala Puskesmas ..................................

...............................................
NIP .........................................

PERPAMSI
golahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen.
g diakses oleh masyarakat minumal 50 KK
ur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, ayau bangunan/perlindungan mata air, dll.

n rumah, kran umum atau hidran umum.

 BUKAN JARINGAN PERPINDAHAN (SGL,
SPT, PAH, DLL) KOMUNAL

HASIL IS
JML DIPERIKSA

R+S T+AT

18 19 20

...............................
................................

a air, dll.