Sa Bab8

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PP

Puskesmas
Kab./Kota 0
Tanggal 5
Surveior 10
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI
0 EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 0 SK Ka Puskesmas ttg

disediakan berdasarkan prioritas jenis pelayanan yang
disediakan. RUK yang
disusun terdapat analisis
kebutuhan masyarakat
sebagai dasar penetapan
jenis-jenis pelayanan
0 EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan 0

dan jadwal pelayanan.
0 EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP
dengan masyarakat. komunikasi dengan
masyarakat
0 EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan lainnya.
0 EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Tahunan,

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat RUK dan RPK
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
0 Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan
visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
0 Jumlah 0
0
SKKriteria 1.1.2. SKOR
0 EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan
terhadap pelayanan Puskesmas
0 EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP

masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan
masyarakat untuk
mendapat umpan balik
dari masyarakat (lihat
pada 1.1.1)
0 EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam
rangka memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
0 EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya
0 EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan
kepuasan kepada pengguna pelayanan.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Rencana lima tahunan
berdasarkan Rencana Lima Tahunan (kalau BLUD: rencana
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan strategi bisnis) RUK
masyarakat. Puskesmas (kalau BLUD:
Rencana Bisnis
Anggaran)
0 EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas lengkap

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang dengan rencana
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan anggaran
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
0 EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral.
0 EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana

terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
0 EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Renstra, RUK, RPK

Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana
Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan
sesuai dengan perencanaan operasional.
0 EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Puskesmas

monitoring dan menilai proses pelaksanaan tentang penetapan
dan pencapaian hasil pelayanan. indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai
kinerja
0 EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan SK Kepala Puskesmas

monitoring penyelenggaraan pelayanan dan tentang penetapan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas indikator prioritas untuk
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. monitoring dan menilai
kinerja
0 EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk

terhadap perencanaan operasional jika melakukan revisi
diperlukan berdasarkan hasil monitoring rencana operasional,
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan misalnya melalui
kebijakan pemerintah. lokakarya mini
0 Jumlah 0
0
SKKriteria 1.2.1 SKOR
0 EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai SK Kepala Puskesmas
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman ttg jenis pelayanan yang
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi disediakan oleh
kebutuhan dan harapan masyarakat Puskesmas
0 EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
0 EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi

yang jelas dan tepat berkaitan dengan
program kesehatan dan pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat
dan pihak terkait.
0 Jumlah 0
0
SK1.2.3. SKOR
0 EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh
pengguna pelayanan
0 EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan
0 EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang

ditentukan.
0 EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam

penyelenggaraan pelayanan memudahkan
akses terhadap masyarakat.
0 Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,

kemudahan akses masyarakat terhadap SOP komunikasi dengan
pelayanan. masyarakat (lihat 1.1.1
EP 3)
0 Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan
pengelola dan pelaksana untuk membantu
pengguna pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna
pelayanan.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
0 EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati

bersama.
0 EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

dan rencana yang disusun
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan SOP
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya koordinasi
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
0 EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan tata

kegiatan didokumentasikan. naskah
0 EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-
masalah spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
0 EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
0 EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
0 EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait.
0 EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
0 EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan
0 EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan SOP

dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan koordinasi (lihat EP 1)
0 EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban menjalankan
pelaksanaan pelayanan minimal dari tertib administrasi dalam
kesalahan, tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan
keterlambatan. pelayanan dan
administrasi
manajemen,ketersediaa
n, SOP tentang
penyelenggaraan
program, SOP tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang
tertib administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
0 EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan

dari pimpinan Puskesmas
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang masyarakat (lihat 1.1.1
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya EP 3 dan 1.1.2)
Puskesmas.
0 EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
0 EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan

terhadap keluhan dan umpan balik.
0 EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut

keluhan/umpan balik.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
0 EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
0 EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang indikator-indikator yang digunakan u
penilaian kinerja
0 EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima tahunan,

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai RUK, dan RPK dengan
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas pentahapan pencapaian
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh indicator kinerja yang
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota jelas
0 EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis
dan diumpan balikkan pada pihak terkait
0 EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
0 EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
0 EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

perencanaan periode berikutnya
0 EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
0 Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
nan Puskesmas (PPP)
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Hasil analisis kebutuhan Kepala Puskesmas:

masyarakat sebagai dasar dasar menetapkan
penetapan jenis-jenis jenis-jenis pelayanan
pelayanan, bukti yang disediakan oleh
pertemuan oleh tim puskesmas
perencanaan untuk
membahas analisis
yang digunakan untuk
dasar menetapkan
prioritas dan menyusun
rencana (RUK/Renstra)
Brosur, flyer. poster, web, papan

pengumuman, MMC
Bukti-bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas,
komunikasi timbal balik penanggung jawab dan
dengan masyarakat koordinator UKM,
pelaksana, bagaimana
proses menjalin
komunikasi timbal balik
dengan masyarakat
Hasil-hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan melalui
kegiatan survei dan/atau
kegiatan lain
Hasil analisis kebutuhan

masyarakat. Bukti lokmin
penyusunan RUK dan RPK
dengan kehadiran lintas
program dan lintas sektor
Notulen rapat penyusunan Cocokan program dengan Bagaimana kepala
perencanaan Puskesmas visi, misi, tupoksi puskesmas dan
terdapat agenda paparan puskesmas, dan hasil penanggung jawab
ka puskesmas ttg visi, analisis kebutuhan program
misi, fungsi dan tupoksi masyarakat menyelaraskan rencana
puskesmas, dan paparan yang disusun dengan
hasil analisis kebutuhan visi misi tupoksi
masyarakat sebagai dasar puskesmas dan hasil
dalam penyusunan RUK analisis kebutuhan
dan RPK masyarakat
Bukti-bukti adanya umpan

balik masyarakat (survey,
pertemuan, kotak saran,
keluhan, dsb)
Hasil identifikasi dan Bagaimana proses

analisis umpan balik mengidentifikasi
masyarakat tanggapan masyarakat
thd mutu/kinerja
puskesmas
Dokumen bukti respons Upaya apa yang
terhadap umpan balik dilakukan untuk
masyarakat, dan menanggapi tanggapan
pemanfaatan umpan balik masyarakat thd
pelanggan untuk mutu/kinerja
perencanaan puskesmas
Bukti pelaksanaan
pertemuan pada tingkat
puskesmas maupun unit
pelayanan/UKM membahas
permasalahan dan proses
tindak lanjut (sesuai siklus
PDCA) Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
Notulen rapat pada waktu Bagaimana kepala
kepala puskesmas mendorong
puskesmas/penanggung staf untuk berperan
jawab UKM/UKP memberi dalam melakukan
pengarahan kepada anak inovasi perbaikan dan
buah pemenuhan dukungan
sumber daya
Hasil-hasil perbaikan
inovatif (proses PDCA)
dapat berupa perubahan
mekanisme kerja dan/atau
penggunaan tehnologi
untuk perbaikan
mutu/kinerja pelayanan
Cocokan dengan alokasi
anggaran dari Dinas
Bukti pertemuan lokmin

perencanaan yang
melibatkan lintas program
dan lintas sektor
Cocokan apakah RUK dan

RPK berisi program
kegiatan baik UKM
maupun UKP
Cocokan kesesuaian
Renstra, RUK,dan RPK,
Bukti-bukti pelaksanaan
monitoring kinerja sesuai
dengan panduan dan SOP
yang disusun: misalnya
rapat, lokmin bulanan,
supervisi, audit internal,
dsb
Bukti pelaksanaan
monitoring menggunakan
indikator yang ditetapkan
bukti pelaksanaan bagaimana mekanisme

monitoring dan tindak montioring kinerja
lanjutnya baik oleh kepala
puskesmas maupun para
penanggung jawab
Bukti perubahan rencana

operasional (jika
diperlukan) dalam rapat
lokakarya mini
Bukti-bukti adanya Wawancara pada
pemberitahuan/sosialisasi pasien/sasaran tentang
kepada jenis-jenis pelayanan
masyarakat/pelanggan yang ada di puskesmas
Rekam bukti pemberian wawancara dengan staf

informasi lintas program puskesmas dan lintas
dan lintas sektor tentang sektor untuk
tujuan, sasaran, tugas mengetahui
pokok, fungsi, dan pemahaman mereka
kegiatan puskesmas ttg tujuan, sasaran,
tupoksi dan kegiatan
puskesmas
Hasil evaluasi dan tindak Penilaian surveior terhadap wawancara pada

lanjut terhadap informasi yang pasien/sasaran
penyampaian informasi disampaikan apakah program tentang
kepada masyarakat, mudah dipahami kejelasan dan
sasaran program, lintas ketepatan informasi
program, lintas sector yang diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
Hasil evaluasi tentang penilaian surveior thd wawancara dengan
akses terhadap petugas kemudahan akses: akses pasien apakah
yang melayani program, masuk puskesmas, puskesmas mudah
dan akses terhadap kejelasan tanda penunjuk dijangkau
Puskesmas arah
pengamatan proses wawancara pada
pelayanan pada pasien pasien/sasaran
program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
Bukti evaluasi ketepatan

pelayanan terhadap jadual
dan tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut dalam

bentuk perbaikan
mekanisme kerja atau
penggunaan tehnologi
Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan
akses
Bukti adanya media
komunikasi yang
disediakan dan rekam
bukti adanya komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas
Bukti upaya menyepakati bagaimana proses

jadual baik dalam menyepakati jadual
pertemuan maupun pelayanan baik UKM
pemberiahuan misalnya maupun UKP
lewat telpon atau surat
menyurat.
Hasil evaluasi terhadap Mengambil sampel jadual

pelaksanaan kegiatan pelaksanaan program UKM
apakah sesuai dengan dan bukti pelaksanaannya
jadwal
Bukti pelaksanaan Wawancara kepada
koordinasi melalui kepala
minilokakarya lintas sector puskesmas/penanggun
dan lintas program, dan g jawab/koordinator,
mekanisme lain sesuai dan wawancara lintas
dengan SOP yang ada sektor, dan pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunikasi
dilakukan di puskesmas
untuk kelangsungan
program kegiatan
Bukti pendokumentasian
prosedur dan pencatatan
kegiatan
Bukti pelaksanaan kajian
masalah dan tindak
lanjutnya (bukti
pelaksanaan upaya
perbaikan yang
berkesinambungan dengan
siklus PDCA)
Hasil kajian dan tindak

lanjut thd masalah-
masalah yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan
(bukti pembahasan
masalah potensial, dan
bukti proses penyusunan
register risiko)
Bukti pelaksanaan
kegiatan monitoring
pelaksanaan kegiatan dan
pelayanan Puskesmas,
serta tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
Bukti pemberian informasi
kepada masyarakat
kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas.
Hasil evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten.
(lihat 1.2.2 EP 2)
Bukti-bukti perbaikan alur

kerja dalam pelaksanaan
program dan pelayanan
Puskesmas (melalui proses
PDCA)
Bukti pelaksanaan bagaimana proses

konsultasi pelaksana komunikasi dan
dengan penanggung jawab konsultasi staf dengan
atasan
Bukti pelaksanaan
koordinasi
lakukan observasi selama
kegiatan survei bagaimana
pelaksanaan prosedur, dan
ketertiban dilakukan, dan
bila ada dukungan
tehnologi yang digunakan
oleh puskesmas dalam
pelayanan
cocokan hasil wawancara Dukungan kepala

dengan bukti-bukti yang puskesmas dan para
ada dalam pelaksanaan penanggung jawab
terhadap pelaksana
dalam bekerja dan
meningkatan kinerja
bukti adanya umpan balik
masyarakat yang
disampaikan
Hasil analisis dan rencana

tindak lanjut keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
Bukti tindak lanjut

terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
Bukti evaluasi thd tindak
lanjut keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja Bukti
pelaksanaan perbaikan
berdasarkan evaluasi
kinerja
Bukti tindak lanjut

penilaian dalam bentuk
perbaikan kinerja
Bukti pengumpulan data indicator kinerja
surveior mengambil
sampel kegiatan yang ada
dalam perencanaan
dicocokan dengan target-
target SPM dari Dinas
Kesehatan
Bukti pelaksanaan
monitoring dan penilaian
kinerja, hasil dan tindak
lanjutnya
Hasil penilaian kinerja dan
bukti distribusi hasil
penilaian kinerja pada
pihak-pihak terkait,
misalnya distribusi notulen
rapat lokakarya mini,
distribusi hasil Penilain
Kinerja Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb
Hasil pembandingkan data

kinerja terhadap standar
dan kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta
tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut
penilaian kinerja dalam
bentuk upaya perbaikian
kinerja
Surveior melakukan pemanfaatan data
pengecekan apakah RUK penilaian kinerja untuk
memuat data dan analisis perencanaan
penilaian kinerja, sebagai
dasar penyusunan rencana
Laporan penilaian kinerja
dan tindak lanjut kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Puskesmas
Kabuaten/Kota 0
Tanggal 5
Surveior 10
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

0 EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
0 EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
0 EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
0 EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
0 Jumlah 0
0
SKKRITERIA 2.1.2. SKOR
0 EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
yang permanen.
0 EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

tinggal atau unit kerja yang lain.
0 EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
0 EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
0 EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
0 EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
0 EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
0 EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada
0 EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
0 EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
0 EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
0 EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis
0 EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
0 EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan

non medis yang perlu dikalibrasi
0 EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
0 EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
0 EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
0 EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
0 EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
0 EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
0 EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
0 EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
0 EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas
0 EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

posisi-posisi yang ada pada struktur
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
0 EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
0 EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
0 EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
0 EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.
0 EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
0 EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
0 EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
0 EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
0 EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
0 EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
0 EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
0 EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
0 EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.
0 EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
0 EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.
0 EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

dibakukan.
0 Jumlah 0
0
SKKRITERIA 2..3.8 SKOR
0 EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
0 EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
0 EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
0 EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
0 EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
0 EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
0 EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
0 EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
0 EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
0 EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan

kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
0 EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
0 EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
0 EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
0 EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
0 EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
0 EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
0 EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
0 EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
0 EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas
0 EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.
0 EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
0 EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
0 EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
0 EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
0 EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
0 EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
0 EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
0 EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
0 EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
0 EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
0 EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan

dan hasilnya ditindaklanjuti.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
0 EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
0 EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
0 EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
0 EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
0 EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
0 EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas.
0 EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
0 EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
0 EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
0 EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
0 EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
0 EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
0 EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

peralatan Puskesmas.
0 EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja.
0 EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan.
0 EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
0 EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja.
0 EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

roda empat maupun roda dua.
0 EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
0 EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ regulasi DOKUMEN BUKTI

Bukti pertimbangan tata ruang Bukti analisis kebutuhan
daerah dalam pendirian pendirian Puskesmas
puskesmas
Bukti pertimbangan tata ruang Bukti pertimbangan tata

daerah dalam pendirian ruang daerah dalam
puskesmas pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan tata ruang Bukti pertimbangan rasio

daerah dalam pendirian jumlah penduduk dan
puskesmas ketersediaan pelayanan
Bukti pertimbangan tata ruang Bukti izin operasional

daerah dalam pendirian puskesmas (SK
puskesmas Kepala Daerah atau
SK Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota)
Hasil evaluasi thd
bangunan fisik
puskesmas dan tindak
lanjutnya (jika ada)
Hasil evaluasi
pemenuhan persyaratan
minimal ketersediaan
ruangan (jika ada)
Hasil identifikasi orang

dengan kebutuhan
khusus dan tindak lanjut
dalam pengaturan ruang
Bukti evaluasi dan

tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah
sesuai dengan kebutuhan
pelayanan
Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan

pemeliharaan pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring
Daftar inventaris
peralatan medis dan non
medis Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
Jadwal dan Bukti pelaksanaan

Pelaksanaan pemeliharaan peralatan
pemeliharaan medis dan non medis
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang

perlu dikalibrasi jadwal,
dan bukti pelaksanaan
kalibrasi
Bukti izin peralatan yang

memerlukan izin
Profil kepegawaian
Kepala Puskesmas yang
menunjukkan bahwa
kepala puskesmas adalah
tenaga kesehatan
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan
Uraian tugas Kepala

Puskesmas
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian
profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
dengan persyaratan
Bukti analisis kebutuhan

tenaga
Regulasi tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada: bisa
dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
dalam pola
ketenagaan
Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk
tiap tenaga yang ada
(uraian tugas untuk
tiap karyawan by
name), lihat 5.3.1.
EP 3
Kelengkapan surat izin

sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
Stuktur organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala
Puskesmas tentang
penetapan
Penanggung jawab
UKM dan UKP
Puskesmas
Sebagai lampiran SK
Kepala Puskesmas
tentang penetapan
penanggung jawab,
diatur alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam struktur
dan antara
penanggung jawab
dengan pelaksana,
lengkapi dengan SOP
Uraian jabatan mulai
dari Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
(lihat 5.3.1. EP 1 dan
EP 2)
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas,
bukti pelaksanaan
penjelasan uraian tugas
kepada karyawan baru
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian
tugas
Bukti pertemuan dan

hasil kajian terhadap
struktur organisasi
Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian

struktur organisasi:
usulan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur
internal yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan
Pelaksana kegiatan
yang merupakan
bagian dari uraian
tugas atau
dituangkan dalam SK
Kepala Puskesmas
atau pola
ketenaggan
Rencana pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan
kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang update
Bukti pelaksanaan
rencana pengembangan
kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap
penerapan hasil
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi
bagi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan

program orientasi, program orientasi
Bukti sertifikat mengikuti

seminar, pendidikan, dan
pelatihan
SK Kepala Bukti pelaksanaan

Puskesmas tentang lokakarya pembahasan
visi, misi, tujuan dan visi, misi, tujuan, dan
tata nilai Puskesmas tata nilai
SOP tentang Bukti pelaksanaan

sosialisasi visi, misi, sosialisasi visi, misi,
tujuan dan tata nilai tujuan, dan tata nilai,
Puskesmas flyer, brosur yang berisi
visi, misi, tujuan dan tata
nilai
SOP tentang Bukti pelaksanaan
peninjauan kembali peninjauan ulang tata
tata nilai dan tujuan nilai dan tujuan
Puskesmas penyelenggaraan
program dan pelayanan
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
dan SOP tentang penilaian kinerja yang
penilaian kinerja dikaitkan dengan visi,
(tahunan) yang misi, tujuan dan tata nilai
menjelaskan Catatan:Form penilaian
dilakukannya kinerja dapat juga
penilaian kesesuaian ditambahkan kolom
pencapaian kinerja capaian kinerja dan
puskesmas terhadap kesesuaian thd visi, thd
visi, misi, tujuan, misi, thd tujuan, dan thd
tata nilai Puskesmas tata nilai
Kebijakan yang bukti pelaksanaan

mewajibkan pengarahan oleh kepala
dilaksanakan puskesmas dan
pengarahan, penanggung jawab
panduan dan SOP
pengarahan oleh
Kepala Puskesmas
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam
Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan

SOP monitoring monitoring dan evaluasi
kinerja dan evaluasi kinerja sesuai dengan
kinerja (lihat 1.1.5 SOP yang disusun
dan 1.3.1)
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

organisasi pada tiap- efektivitas struktur yang
tiap UKM dan unbit- ada, dan tindak lanjutnya
unit pelayanan UKP (lihat 2.3.3. EP 2)
Kebijakan, panduan, Bukti pencatatan dan

dan SOP pencatatan pelaporan.
dan pelaporan.
Kebijakan yang
menjelaskan bahwa
pimpinan
puskesmas,
penanggung jawab,
dan pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan

fasilitasi peran serta fasilitasi, misalnya dalam
masyarakat dalam pelaksanaan SMD, MMD,
pembangunan dalam pembentukan
berwawasan UKBM, bukti pelayanan
kesehatan konsulatasi kesehatan
jika dibutuhkan oleh
masyarakat
bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat ttg
penyelenggaraan upaya
puskesmas (lihat 1.1.1
EP 3 dan bukti-bukti
SMD/MMD pd 2.3.8. EP
2)
Kerangka acuan, Bukti pelaksanaan
SOP, instrumen penilaian akuntabilitas
tentang penilaian kinerja para penanggung
kinerja Penanggung jawab dan tindak
jawab program dan lanjutnya
Penanggung jawab
pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
Kebijakan Kepala
Puskesmas dan SOP
tentang
pendelegasian
wewenang, dengan
kriteria yang jelas
Kebijakan, panduan Bukti pelaksanaan

dan SOP tentang pertemuan evaluasi
penyampaian umpan kinerja.
balik (pelaporan) Laporan/penyampaian
dari pelaksana umpan balik pelaksanaan
kepada Penanggung program kepada
jawab program dan pimpinan
pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.
Hasil lokakarya mini

lintas program dan lintas
sektor tentang
identifikasi pihak-pihak
terkait dalam
penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas
SK penetapan peran Bukti identifikasi peran
masing-masing pihak masing-masing pihak
yang terkait (catatan terkait
SK peran lintas
sektor dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
Bukti pelaksanaan
koordinasi, pembinaan
dan komunikasi melalui
lokakarya mini
Bukti evaluasi thd peran

pihak terkait dalam
upaya puskesmas
(evaluasi misalnya
dilakukan melalui forum
rapat lokakarya mini)
Panduan (manual)
mutu Puskesmas
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraan
untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas
SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas
baik UKM maupun
UKP
Kebijakan, Pedoman,
dan SOP
pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian
rekaman
Panduan bukti pelaksanaan
penyusunan penyusunan pedoman
pedoman, panduan, dan SOP sesuai dengan
kerangka acuan, dan prosedur yang disusun
SOP
(panduan/pedoman
tata naskah)
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan
melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun
pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
SOP komunikasi
internal (lihat 1.2.5.
EP 1)
Dokumentasi
pelaksanaan komunikasi
internal dan bahasan
yang dibahas
Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi
internal.
Bukti tindak lanjut

rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Hasil kajian dampak
kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan dan
tindak lanjutnya (lihat
ada tidak register risiko
dan bagaimana isinya)
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
penerapan
pengelolaan risiko
akibat
penyelenggaraan
upaya puskesmas.
Panduan manajemen
risiko.
Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap
ganggung/dampak
negatif thd lingkungan
dan pencegahannya,
yang dituangkan dalam
register risiko. Bukti
dokumentasi jika terjadi
kejadian yang
berdampak negatif
terhadap lingkungan atau
masyarakat dilakukan
analisis dan tindak lanjut
(register risiko)
Daftar jejaring dan

jaringan Puskesma
Perencanaan
Program pembinaan
jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan
kesehatan, jadual
dan penanggung
jawab tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program pembinaan
bisa terintegrasi
dengan kegiatan
masing-masing UKM
dan UKP)
Bukti pelaksanaan
kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring
Bukti kegiatan evaluasi

dan bukti tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan dan
jejaring dan
pelaporannya
Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan penanggung
jawab UKM dan UKP
dalam monitoring dan
evaluasi capaian kinerja
dan penggunaan
anggaran
SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola keuangan
Panduan
penggunaan
anggaran.
Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan

anggaran. pembukuan
SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit

kinerja pengelola penilaian kinerja
keuangan. pengelola keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.
SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
Panduan Bukti pengelolaan
pengelolaan keuangan. Bukti
keuangan, dokumen pemeriksaan/audit
rencana anggaran, keuangan yang dilakukan
dokumen proses oleh Kepala Puskesmas
pengelolaan (yang juga menyatakan
keuangan. kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan dan

pertanggungjawaban
keuangan.
Bukti pelaksanaan dan
tindak lanjut audit
keuangan
SK Kepala
Puskesmas tentang
jenis data dan
informasi yang perlu
disediakan di
Puskesmas
Panduan
pengelolaan
data/informasi, SOP
pengelolaan data
dan informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan

distribusi informasi

lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan
informasi.
SK Kepala
Puskesmas tentang
hak dan kewajiban
sasaran program dan
pasien pengguna
pelayanan
Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg

hak dan kewajiban
sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi
dan pemahaman
karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban karyawan
puskesmas untuk
memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/penggun
a. Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap
hak dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala Bukti pertemuan untuk
Puskesmas dan menyusun dan
kesepakatan tentang menyepakati peraturan
peraturan internal internal
yang berisi peraturan
bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
di Puskesmas.
Dalam notulen rapat

dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
SK Kepala
Puskesmas tentang
penyelenggaraan
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
Dokumen
kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak
ketiga.
Dokumen Kejelasan indikator dan
kontrak/PKS standar kinerja pada
dokumen kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga
SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola barang.
Daftar inventaris
Program
pemeliharaan dan
bukti pelaksanaan
program
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
Ketersediaan tempat,
dan pemenuhan
persyaratan
penyimpanan
Program kerja
kebersihan
lingkungan
puskesmas
Bukti pelaksanaan
kebersihan lingkungan
puskesmas
Program kerja
pemeliharaan
kendaraan
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan
Dokumen pencatatan
dan pelaporan barang
inventaris.
men Puskesmas.(KMP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah tidak
bergabung dengan
tempat tinggal atau unit
kerja yang lain
Pengamatan surveior
terhadap pemenuhan
bangunan puskesmas
thd persyaratan
lingkungan sehat
Pengamatan surveior
thd ketersediaan
ruangan
Pengamatan surveior
thd kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan
Pengamatan surveior
thd pengaturan ruang
apakah mengakomodasi
orang dengan
kebutuhan khusus
Observasi surveior thd

ketersediaan prasarana
pemeriksaan prasarana
puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Ketersediaan peralatan
medis dan non medis
Sampling simulasi
pemeliharaan peralatan
misal dental unit, peralatan
lab, dsb
cek kondisi peralatan

medis puskesmas,
sebagai bukti bahwa
pemeliharaan dilakukan
dengan baik
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
tenaga
amati proses koordinasi bagaimana proses
antar unit kerja selama koordinasi dan
pelaksanaan survei komunikasi dilaksanakan
di puskesmas
wawancara pada
beberapa petugas ttg
pemahaman thd uraian
tugas
apakah pernah dilakukan

pertemuan kajian thd
struktur organisasi,
kapan dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya
wawancara pada
karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi
dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan kesempatan
pada karyawan untuk
peningkatan kompetensi
f wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
pemahaman staf
terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas
pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan,
dan bagaimana
mekanismenya
bagaimana melakukan
penilaian kinerja apakah
sejalan dengan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
puskesmas
bagaimana pengarahan
dilakukan oleh pimpinan
terhadap anak buah
Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
pemahaman staf tentang
kewajiban untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat/pembanunga
n berwawasan kesehatan
bagaimana penyampaian
informasi dari puskesmas
kepada masyarakat, dan
sebaliknya bagaimana
puskesmas memperoleh
umpan balik dari
masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya
puskesmas
bagaimana proses
penilaian akuntabilitas
para penanggung jawab
oleh pimpinan
puskesmas
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial dilakukan, dan
apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
peran lintas sektor

(ditanyakan dalam
wawancara lintas sektor)
dan bagaimana peran
lintas program
(ditanyakan dalam
wawancara pimpinan)
bagaimana pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik
lintas program maupun
lintas sektor dilakukan
Apakah peran lintas

sektor dan lintas
program dievaluasi,
kapan dilakukan, dan
bagaimana
melakukannya
Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan dan
SOP
apakah pernah terjadi
kejadian akibat
penyelenggaraan
pelayanan yang
berdampak negatif pada
lingkungan atau
masyarakat ? Bagaimana
analisis dan tindak
lanjutnya
jika jejaring dan jaringan
ada yang diundang
dalam wawancara lintas
sektor, tanyakan apakah
dilakukan pembinaan
oleh puskesmas,
pembinaan tentang apa,
dan kapan dilakukan,
bagaimana hasilnya, dan
apa tindak lanjutnya
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di puskesmas
mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan tindakan
mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat tentang
pemahaman mereka
ttentang hak dan kewajiban
mereka
lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi apa
yang diminta pada EP 3
Cek dalam dokumen

kontrak kejelasan
standar/indikator kinerja
pihak ketiga
pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan
di puskesmas
di puskesmas
di puskesmas
di puskesmas
pemeriksaan fasilitas ke proses penanganan simulasi pelaksanaan

seluruh unit pelayanan tumpahan dan B3 kebersihan, terutama pada
di puskesmas penanganan tumpahan
cairan tubuh atau B3
pemeriksaan kendaraan, proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan

terutama ambulans dan kendaraan kendaraan terutama
puskesling ambulans dan puskesling,
cek kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap pakai
REKOMENDASI
B
Puskesmas :
Kab/ Kota 0
Tanggal 5
Surveior 10

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
0 manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
0
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
0 Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
0 dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.
0
0 Jumlah 0
0
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
0
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
0
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan
0
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
0
0 Jumlah 0
0
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
0
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
0
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.
0
0 Jumlah 0
0
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
0
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
0 ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
0
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
0 rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
0
0 Jumlah 0
0
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
0
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
0
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
0
0 Jumlah 0
0
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
0
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
0
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
0
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
0
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif.
0
0 Jumlah 0
0
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
0
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen
kaji banding.
0
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
0 kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
0 peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
0
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
0 pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
0 tindak lanjut dan manfaatnya.
0 Jumlah 0
0
0
0 Total Skor 0
### Total EP 320
0 CAPAIAN 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK Penanggung
jawab mutu
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan kejelasan
uraian tugas
Pedoman mutu dan bukti pertemuan
kinerja penyusunan pedoman
mutu
SK Kebijakan mutu bukti pertemuan

dan tata nilai penyusunan kebijakan
mutu dan tata nilai
Bukti pertemuan
penggalangan komitmen
Pernyataan komitmen
bersama.
rencana program
perbaikan mutu dan
kinerja puskesamas
bukti pelaksanaan program

kegiatan perbaikan mutu
dan kinerja, bukti
pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen
notulen pertemuan
tinjauan manajemen, bukti
tindak lanjut terhadap
rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen
bukti rekomendasi hasil

pertemuan tinjauan
manajemen, bukti evaluasi
thda tindak lanjut yang
dilakukan
bukti keterlibatan intas

sektor dan lintas program
dalam peningkatan mutu
dan kinerja
bukti tindaklanjut terhadap

ide-ide dari lintas sektor
dan lintas program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja
bukti pengumpulan data

kinerja, bukti analisis, dan
bukti tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja (lihat
1.3.1)
Adanya SK tim bukti pelaksanaan audit
audit, Audit plan, dan tindak lanjut audit
kerangka acuan dalam bentuk perbaikan
kegiatan audit
laporan audit internal
kepada kepala puskesmas,
png jwb mutu
ada bukti tindak lanjut

audit
bukti dilaksanakan rujukan
untuk masalah yang tidak
dapat diselesaikan sendiri
Kebijakan,
panduan, SOP
untuk mendapat
umpan balik dari
penggunan (lihat
1.1.1. EP 3 dan
1.1.2. dan 1.2.6)
bukti pelaksanaan survei,
bukti adanya umpan balik
dari forum-forum
pemberdayaan masyarakat
(lihat 1.1.2 dan 1.2.6)
bukti analisis dan tindak

lanjut terhadap masukan
atau umpan balik dari
pengguna
SK penentapan
indikator mutu dan
kinerja (lihat 1.3.1)
bukti tindak lanjut hasil

pengukuran indikator dan
hasil-hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam bentuk
perbaikan (lihat 1.3.1 dan
1.3.2.)
SOP tindakan
korektif terhadap
masalah/ketidak
sesuaian
SOP tindakan
preventif terhadap
masalah yang
berpotensi terjadi
bukti tindak lanjut dalam

bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan
preventif
rencana kajibanding bukti proses penyusunan

rencana kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
Instrumen ada bukti proses

kajibanding penyusunan instrumen
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan tindak
lanjut kajibanding
bukti evaluasi pelaksanaan

kajibanding
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
proses penyusunan
pedoman mutu
proses penyusunan
kebijakan mutu
dan tata nilai
bentuk-bentuk
komitmen dan
keterlibatan dalam
upaya perbaikan
mutu dan kinerja
bukti fisik hasil

upaya perbaikan
yang dilakukan
apa saja yang
dibahas dalam
pertemuan
tinjauan
manajemen
pemahaman tugas
dan kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan kinerja
peran lintas sektor
dan lintas program
dalam peningkatan
mutu dan kinerja
ide-ide yang
pernah
disampaikan dan
tindak lanjutnya
tampilan grafik data

kinerja
proses tindak
lanjut hasil audit
ada atau tidak
adanya masalah
yang dirujuk ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota
bagaimana
mekanisme untuk
mendapat
masukan/umpan
balik dari
pengguna
BAB.IV. Program
Puskesmas
Kab./Kota 0
Tanggal 5
Surveior 10

5 EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 5
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
5 EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan 5

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
0 EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai 0
masukan untuk penyusunan kegiatan.
0 EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh 0

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
5 EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 5

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
0 EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 0

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
0 EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam 0
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
### Jumlah 15
0
### EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 10

UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
0 EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik 0
didokumentasikan dan dianalisis.
0 EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik 0

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
0 EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan 0
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
0 EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap 0

perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
### Jumlah 10
0
0 EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 0
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
0 EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas 0
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
0 EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM 0

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
0 EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap 0
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
0 Jumlah 0
0
### EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan 10

sesuai dengan rencana.
0 EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh 0
pelaksana yang kompeten.
### EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan 10
diinformasikan kepada sasaran.
0 EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 0

yang ditetapkan.
0 EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 0

pelaksanaan kegiatan.
### Jumlah 20
0
### EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan 10

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
### EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan 10

kepada lintas program terkait.
0 EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan 0

kepada lintas sektor terkait.
0 EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan 0

informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
0 EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 0

penyampaian informasi.
### Jumlah 20
0
0 EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan 0

UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
0 EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan 0
metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
0 EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi 0

dengan jelas kepada masyarakat.
0 EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat 0

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
0 EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 0

akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
0 EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat 0

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
0 Jumlah 0
KRITERIA 4.2.4. SKOR
### EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 10

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
### EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 10
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
0 EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 0

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
0 EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 0

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
### Jumlah 20
0

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
0 Jumlah 0
0
SKKRITERIA 4.2.6 SKOR
0 EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media 0
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
0 EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media 0

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan 0

target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
0 EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut 0
didokumentasikan.
0 Jumlah 0
Total Skor 85
Total EP 530
CAPAIAN 16.038
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

SOP identifikasi belum di review, Panduan/SOP identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM.
kerangka acuan harus direview Kerangka acuan identifikasi

setelah sop direview kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran kegiatan
UKM
Rencana (Kerangka acuan)

kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala Puskesmas
Pedoman/SOP koordinasi dan

komunikasi lintas program dan
lintas sektor.
Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap
program UKM (perhatikan dalam
usulan perencanaan tiap-tiap UKM
yang menjadi bahan penyusunan
RUK Puskesmas, apakah kegiatan
yang diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat)
sudah ada Kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik
(asupan) dari masyarakat
tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM.
belum jadi masih di admen,
kurang ttd kapus
SOP tentang penyusunan jadual
dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau masyarakat
SOP tentang penyusunan jadual
dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas program
dan lintas sektor
sk masih di admen SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan untuk menangk
SK/Ketetapan tentang Media

komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM (lihat 1.2.6)
SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UK

saran (PPBS)
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara puskesmas
identifikasi kebutuhan dan (penanggung jawab/koordinator
harapan masyarakat, program) melakukan identifikasi
kelompok masyarakat, dan kebutuhan dan harapan
individu yang merupakan masyarakat/kel masyarakat/sasaran
sasaran kegiatan UKM
Instrumen-instrumen yang
digunakan untuk Analisis
(instrumen pendataan
keluarga, instrumen SMD,
instrumen survei, dsb)
Bukti Catatan hasil analisis dan
identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara lintas

kegiatan kepada masyarakat, sektor/tokoh masyarakat
kelompok masyarakat, dan
sasaran.
Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara lintas sektor
dan koordinasi lintas program lapangan
dan lintas sektor
Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses menyusun usulan
kebutuhan masyarakat rencana kegiatan tiap-tiap UKM,
sebagai dasar untuk apakah kegiatan disusun berdasarkan
menentukan jenis-jenis analisis kebutuhan masyarakat
kegiatan yang diusulkan pada
tiap program UKM
Dokumen hasil identifikasi

umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
Bukti pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan
.
Hasil identifikasi masalah,
perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait
dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
tahun)
Hasil identifikasi peluang-

peluang perbaikan inovatif
untuk mengatasi masalah atau
tidak tercapainya kinerja
Bukti pembahasan melalui

forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas program,
dan lintas sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi, Tanyakan pada kepala puskesmas,
dan komunikasi hasil-hasil penanggung jawab/koordinator
program inovasi. program UKM, lintas sektor
bagaimana pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi
Jadual kegiatan, rencana

program kegiatan.
Jadual pelaksanaan kegiatan 4y
dengan kejelasan petugas
yang bertanggung jawab,
check kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada kader/tokoh
penyampaian jadual kegiatan masyarakat/sasaran bagaimana
jadual dan kegiatan disampaikan
pada mereka
Bukti evaluasi ketepatan
waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas sektor

kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi Check pada saat wawancara

kepada lintas program terkait pimpinan bagaimana proses
penyampaian informasi kegiatan
dilakukan secara lintas program
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas sektor
kepada lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang

pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap

evaluasi penyampaian
informasi
BELUM ADA evaluasi dan tanyakan pada para penanggung

tindak lanjutnya terhadap jawab/koordinator program
pelaksanaan kegiatan UKM bagaimana memastikan waktu dan
untuk memastikan ketepatan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
waktu dan pelaksanaan UKM
Puskesmas, kemudahan akses
terhadap kegiatan UKM
Puskesmas
Hasil evaluasi tentang metode
dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada sasaran/tokoh

kegiatan, dan bukti masyarakat/kader bagaimana
penyamppaian informasi alur/tahapan kegiatan
kepada lintas sektor terkait. dikomunikasikan kepada mereka
Lihat juga jadwal sosialisasi,
daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut thd evaluasi

akses
Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian informasi

informasi tentang waktu dan kepada pihak terkait tentang waktu
tempat pelaksanaan, termasuk dan tempat pelaksanaan kegiatan,
jika terjadi perubahan jadwal. termasuk jika terjadi perubahan.
Bukti evaluasi tentang Bagaimana Penanggung
kejelasan dan kemudahan jawab/koordinator program
masyarakat/sasaran mengetahui bahwa informasi yang
mengakses informasi dari disampaikan jelas dan mudah diakses
puskesmas tentang kegiatan oleh maryarakat/sasaran
UKM, waktu dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan
monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan

evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala Puskesmas,

hambatan pelaksanaan penanggung jawab/koordinator
kegiatan UKM. program UKM bagaimana identifikasi,
analisis, dan tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan dalam
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut. (bukti PDCA)
Rencana tindak lanjut

perbaikan terhadap masalah
yang dianalisis (bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak

lanjut perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
Bukti analisis keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5
Bukti pelaksanaan tindak

lanjut terhadap keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5
Bukti penyampaian informasi Tanyakan pada Kepala Puskesmas
tentang umpan balik dan dan para penanggung jawab
tindak lanjut terhadap bagaimana menyampaikan umpan
keluhan. (lihat 1.2.6) balik kepada masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan untuk tiap UKM (lihat 1.3.1)
Hasil analisis pencapaian

indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.(lihat 4.2.5)

Dokumentasi hasil analisis dan
tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
16.04%
BAB.V. KEPemimpinan dan
Puskesmas
Kab./Kota 0
Tanggal 5
Surveior 10

0 EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
persyaratan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
0 EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan

Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
dengan persyaratan kompetensi.
0 EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
0 EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
0 EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
0 EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
0 EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata
nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
0 EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
0 EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
0 EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
0 EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik
sesuai dengan jadwal yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
0 EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
0 EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
0 Jumlah 0
0
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
0 EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
0 EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
0 EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
0 EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
0 EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
0 EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
0 EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
0 EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
0 EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
0 EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
0 EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
0 EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
0 Jumlah 0
0
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
0 EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
0 EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
0 EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
0 EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas.
0 EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
0 EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
0 EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
0 EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
0 EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi.
0 EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
0 EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
0 EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
0 EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
0 EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
0 EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
0 EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
0 EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
sektor terkait.
0 EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
0 EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
0 Jumlah 0
0
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
0 EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan

format-format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
0 EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
0 EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
0 Jumlah 0
0
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan,
rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.
0 EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
0 EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
0 Jumlah 0
0
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
0 EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
0 EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
0 EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan
0 EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
0 Jumlah 0
0
memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
0 EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
0 EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 0
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
0 EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja 0

paling sedikit dua kali setahun.
0 EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, 0

didokumentasikan, dan dilaporkan.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan 0
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
0 EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran 0
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, 0
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

SK/Kebijakan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
SK penetapan Penanggung jawab

UKM (lihat 2.3.2)
SK kebijakan Kepala Puskesmas

tentang kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program orientasi

yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
Kerangka Acuan Kegiatan

orientasi penanggung jawab dan
pelaksana yang baru ditugaskan
Ketetapan tentang Tujuan,
sasaran, tata nilai UKM
Puskesmas yang dituangkan
dalam kerangka acuan program
kegiatan UKM atau dapat juga
ditetapkan dalam SK (lihat 2.3.6
EP 1)
SKOR Maksimal
SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat.
Rencana, kerangka acuan, SOP

pemberdayaan masyarakat. (lihat
juga 2.3.8)
SK Komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.1 EP 3)
SKOR Maksimal
Kerangka acuan kegiatan tiap

program UKM.
Kebijakan, panduan, SOP
monitoring (lihat 1.1.5 EP 1)
Kebijakan, SOP perubahan

rencana kegiatan (1.1.5 EP 4)
Dokumen uraian jabatan
Penanggung jawab. (lihat 2.3.2)
Dokumen uraian jabatan

pelaksana. (lihat 2.3.2)
periode kajian ulang uraian tugas
Penetapan uraian tugas yang

sudah direvisi
Kerangka acuan program memuat

peran lintas program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala Puskesmas
tentang mekanisme komunikasi
dan koordinasi program. (lihat
1.2.5, 2.3.1, dan 2.3.10)
SK dan SOP Kepala Puskesmas

tentang pengelolaan dan
pelaksanaan masing-masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)
Panduan Pengendalian dokumen

Kebijakan dan SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian dokumen

eksternal.(lihat 2.3.11)
monitoring pengelolaan dan
(lihat 1.1.5)
SOP monitoring,
Kebijakan tentang evaluasi kinerja

UKM (lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.

Panduan dan SOP monitoring
pelaksanaan program kegiatan
UKM. (LIHAT 1.1.5)
SK hak dan kewajiban sasaran.
SK aturan, tata nilai, budaya

dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas (tata nilai yang
ditetapkan di puskesmas dapat
digunakan untuk semua program
UKM) (lihat 2.3.6, dan 2.4.2)
mas (KMPP).
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
Hasil analisis kompetensi para

penanggung jawab/koordinator
program UKM (lihat 2.3.4. EP 1)
Rencana peningkatan kompetensi (lihat
2.3.4 EP 2)
Bukti pelaksanaan orientasi (laporan Tanyakan pada

pelaksanaan orientasi). (lihat 2.3.5) penanggung jawab
atau pelaksana yang
baru
ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
Hasil evaluasi dan tindak lanjut Tanyakan pada
terhadap pelaksanaan orientasi. (lihat kepala puskesmas
2.3.5) bagaimana
pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, Check saat

sasaran dan tata nilai kepada wawancara lintas
pelaksana, sasaran, lintas program, dan sektor
lintas sektor. (lihat 1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan tindak lanjut Lakukan cross check

terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, pada saat wawancara
dan tata nilai.(lihat 1.2.2 EP 2) lintas sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan
baik
Bukti pelaksanaan pembinaan Tanyakan pada

pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan Tanyakan pada
tentang tujuan, tahapan pelaksanaan pelaksana pembinaan
kegiatan, dan tehnis pelaksanaan meliputi apa saja
kegiatan
Bukti pelaksanaan pembinaan dan Tanyakan kapan
jadwal pelaksanaan pembinaan. waktu pelaksanaan
pembinaan dilakukan
Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal

kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas Lakukan cross chek

program dan lintas sektor. pada penangung
jawab program
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Bukti adanya kesepakatan peran lintas

program dan lintas sektor yang dibahas
pada lokmin lintas program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor.
Hasil identifikasi risiko terhadap

lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan UKM.
Hasil analisis risiko

Rencana pencegahan dan minimalisasi
risiko.
Rencana upaya pencegahan risiko dan

minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan Tanyakan pada saat

hasil SMD. Bukti keterlibatan wawancara lintas
masyarakat dalam SMD, kegiatan sektor/tokoh
perencanaan, pelaksanaan, monitoring masyarakat/kader
dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM bagaimana
(lihat bukti-bukti pelaksanaan SMD, keterlibatan
MMD, bukti keikut sertaanya tokoh masyarakat dalam
masyarakat/kader dalam lokmin kegiatan SMD dan
perencanaan, dalam monitoring dan kegiatan UKM
evaluasi kegiatan UKM)
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat
Bukti-bukti adanya kegiatan UKM

Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat/swasta.
RUK Puskesmas dengan kejelasan

kegiatan tiap UKM.
RPK Puskesmas, dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check sumber
pembiayaan untuk tiap kegiatan
Jadwal kegiatan tiap program UKM.
Hasil kajian kebutuhan masyarakat.

(lihat 4.1.1 dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran.
Hasil analisis kajian kebutuhan dan Tanyakan pada saat
harapan masayarakat dan sasaran wawancara pimpinan
bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
Bukti lokakarya mini penyusunan RPK
yang salah satu agendanya adalah
pembahasan hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar penyusunan
RPK
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah Tanyakan pada
sesuai dengan usulan penanggung
masyarakat/sasaran.(lihat 4.2.1) jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan Tanyakan pada para

UKM penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
Bukti pelaksanaan monitoring.
Bukti pembahasan, rekomendasi hasil

monitoring
Bukti pelaksanaan lokakarya mini

bulanan dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasar hasil monitoring dan
jika ada perubahan yang perlu
dilakukan
Bukti perubahan rencana kegiatan Bagaimana proses

jika perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
Dokumentasi hasil monitoring.
Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan jika terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat dokumentasi
lokakarya mini)
Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat

2.3.2)
Kelengkpan isi uraian tugas tiap
karyawan yang berisi pokok dan tugas
integrasi (lihat 2.3.1)
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian Check pemahaman
tugas. tugas, pada
karyawan yang
disampling oleh
surveior
Bukti pendistribusian uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian informasi
tentang uraian tugas pada lintas
program.
Hasil monitoring terhadap penanggung

jawab/koordinator UKM dalam
pelaksanaan uraian tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring terhadap para
pelaksana dalam pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika terjadi

penyimpangan terhadap penanggung
jawab/koordinator program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika terjadi
penyimpangan terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian ulang thd

uraian tugas dan Hasil tinjauan ulang.
Bukti revisi uraian tugas, jika diperlukan
Hasil identifikasi pihak terkait, baik

lintas program maupun lintas sektor dan
peran masing-masing. (lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas program untuk tiap

program Puskesmas.(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas sektor untuk tiap

program Puskesmas. (lihat 2.3.10)
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas
program dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas Tanyakan bagaimana

program dan lintas sektor. proses koordinasi dan
komunikasi dilakukan
baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
Bukti pelaksanaan koordinasi. sda
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,

dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Bukti Penyimpanan dan pengendalian
arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Jadwal monitoring dan bukti

pelaksanaan monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap program UKM)
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Hasil monitoring. Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring.
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat 1.3.1), Tanyakan pada para
perhatikan hasil evaluasi untuk tiap penanggung jawab
program UKM bagaimana
pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur evaluasi UKM Puskesmas.
Bukti pelaksanaan monitoring, cocokan Tanyakan pada

dengan panduan/SOP monitoring yang kepala puskesmas,
disusun oleh Puskesmas penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
Hasil dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring pelaksanaan kegiatan tiap
program UKM.
Dokumentasi hasil monitoring dan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada Tanyakan pada

pelaksana. (lihat 2.3.7. EP 1) pelaksana bagaimana
pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi kinerja tiap-tiap program UKM
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil kajian dan

pelaksanaan tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
kinerja.
Bukti hasil penilaian kinerja: dapat

dilihat pada laporan kinerja, lokmin
evaluasi kinerja semester, rapat
tinjauan manajeman, lokmin evaluasi
tahunan
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
kinerja: lokmin penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin evaluasi kinerja
tahunan
Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja
dan pelaporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Bukti komunikasi hak dan kewajiban Check pemahaman

sasaran. hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
Sosialisasi aturan internal dan tata nilai Check pemahaman
Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Bukti penilaian perilaku karyawan dalam Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
melaksanakan aturan/tata nilai (kaitkan juga observasi kinerja tiap-tiap
dengan evaluasi karyawan thd uraian bagaimana aturan tata karyawan dalam
tugas pada 5.3.2) nilai diterapkan melaksankan
aturan/tata nilai
dalam pelaksanaan
tugas
Bukti tindak lanjut thd penilaian perilaku
karyawan dalam melaksanakan
aturan/tata nilai
BAB. VI. Sasa
Puskesmas
Kab./Kota 0
Tanggal 5
Surveior 10

0 EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung 0
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
0 EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 0

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
0 EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 0

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
0 EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 0

rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 0
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
dilakukan.
0 EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan 0

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor 0
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
0 EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait 0

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan 0
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
0 EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh 0

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
0 EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 0

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
0 EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 0
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan 0
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
0 EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan 0

sesuai prosedur yang ditetapkan.
0 EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan 0

kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
0 Jumlah 0
0
0 EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 0
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
0 EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan 0
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
0 Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
SK kebijakan peningkatan kinerja

UKM (lihat 1.3.1. & 4.3.1)
SK penetapan tata nilai (lihat

2.3.6, 5.1.3 EP 1)
rencana program mutu dan

kinerja yang memuat rencana
program peningkatan mutu dan
kinerja UKM (lihat 3.1.2. EP 1)
Kebijakan evaluasi kinerja,
Panduan evaluasi kinerja, SOP
evaluasi kinerja, SK indikator
kinerja UKM (lihat 1.3.1 dan
4.3.1)
Kebijakan, dan SOP dokumentasi
kegiatan perbaikan kinerja (lihat
2.3.11 dan 5.5.1)
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
bukti pertemuan peran dalam
penggalangan komitmen, peningkatan mutu
bukti pernyataan dan kinerja UKM
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja UKM
(lihat 3.1.1. EP 5)
pemahaman simulasi penerapan

tentang program tata nilai dalam
perbaikan mutu dan penyelenggaraan
kinerja dan UKM
pemahaman
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Bukti-bukti pelaksanaan Wawancara pada
PDCA dan hasil-hasil kepala puskesmas
kegiatan inovatif yang bagaimana cara
dilakukan (lihat juga memberikan
4.1.3) peluang inovasi.
Wawancara kepada
karyawan dan lintas
sektor tentang ide-
ide perbaikan yang
diusulkan,
tanggapan dan
tindak lanjutnya
bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan
capaian kinerja dan
tindak lanjutnya
bukti pelaksanaan Tanyakan acuan

penilaian kinerja yang digunakan
dalam menyusun
indikator penilaian
kinerja
bukti-bukti keterlibatan
dalam peningkatan
kinerja (PDCA)
bukti adanya pertemuan

penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya berdasar
hasil analisis kinerja
bukti kegiatan PDCA

yang dilakukan oleh
masing-masing program
UKM
#REF!
bukti pelaksanaan lokmin
sektor (lihat 5.1.4)
notulen rapat lokakarya Cross check pada

mini, perhatikan usulan- saat wawancara
usulan yang disampaikan lintas sektor
dalam rapat lintas sektor maupun wawancara
pimpinan
bukti-bukti keteribatan sda

sektor dalam lokakarya
mini monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
bukti bukti keterlibatan sda

sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja UKM
bukti pelaksanaan survei,

dan bukti masukan dari
LSM maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan tokoh
masyarakat> LSM, dan
sasaran untuk
memberikan masukan
perbaikan kinerja UKM
bukti kehadiran dan

keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran dalam
perencanaan perbaikan
kinerja UKM
bukti keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
sasaran dalam
kinerja UKM
bukti-bukti dokumentasi
perbaikan kinerja (PDCA)
bukti sosialisasi apakah kegiatan

perbaikan kinerja kepada perbaikan kinerja
pelaksana, lintas disosialisasikan
program, dan lintas kepada pelaksana,
sektor lintas program dan
lintas sektor
rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
instrumen kajibanding
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil

kajibanding
tindak lanjut kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap tindak
lanjut pebrikan kinerja
yang dilakukan
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di

tempat pendaftaran.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh informasi
sesuai dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi
lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai

yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas

di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling
sering terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
Jumlah 0
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk melakukan
pengkajian awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan medis
dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan

(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap

layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah 0

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.

tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan

sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu,

dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dicatat dalam rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap

prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana
yang dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang B
FAKTA DAN ANALISIS ✔

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
(mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan
rujukan), Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti

pelaksanaan monitoring kepatuhan
thd prosedur pendaftaran
Panduan/prosedur survey pelanggan Hasil-hasil survey
Bukti pelaksanaan pertemuan

pembahasan hasil survey dan
complain pelanggan. Bukti
pelaksanaan tindak lanjut
SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien
Media informasi di tempat

pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap
penyampaian informasi di tempat
pendaftaran
SPO penyampaian informasi pada pasien/masyarakat (lihat Brosur, leaflet, poster,
1.1.1) ketersediaan informasi tentang
sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
Logbook (catatan) tanggapan

petugas ketika diminta informasi
oleh pelanggan. Hasil evaluasi
terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi
Ketersediaan media informasi ttg

hak dan kewajiban pasien
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban

pasien/pelanggan pada petugas
bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ttg hak dan
kewajiban pasien
pemenuhan persyaratan
kompetensi petugas pendaftaran,
bukti pelatihan/sosialisasi ttg hak
dan kewajiban pasien
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dalam pelayanan klinis bukti pelaksanaan koordinasi
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban

pasien baik kepada pasien (misal
brosur, leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui rapat)
SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi SOP alur

pelayanan. Hasil evaluasi
pemahaman petugas tentang alur
pelayanan
Bukti penyampaian informasi ttg

tahapan pelayanan klinis kepada
pasien
Brosur, papan pengumuman

tentang jenis dan jadwal pelayanan
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk Bukti-bukti pelaksanaan

rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, rujukan.pelayanan klinis dengan
fasiltas pelayanan kesehatan yang
bekerjasama
Bukti pelaksanaan pertemuan dan
hasil identifikasi hambatan bahasa,
budaya, bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.
Bukti upaya tindak lanjut untuk

mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang lain
dalam pelayanan.
Bukti adanya pelaksanaan tindak

lanjut untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam pelayanan.
SOP pengkajian awal klinis (screening)
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi Bukti hasil kesesuaian tenaga yang
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis ada dengan persyaratan
kompetensi
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, dan asuhan

profesi kesehatan yang lain
Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan
praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak
perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian
terapi. SOP pengkajian mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak perlu
Kebijakan yang menetapkan informasi yang harus ada pada Bukti pelaksanaan pertemuan dan
rekam medis kesepakatan isi rekam medis
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan komunikasi tentang Koordinasi dan komunikasi dalam
informasi kajian kepada petugas/unit terkait pelayanan tercatat dalam rekam
medis
Pedoman/SOP Triase
Bukti pelaksanaan pelatihan dan

bukti sertifikat kompetensi petugas
yang melayanai di gawat darurat
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses

stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
bukti kelengkapan STR, SIP, SIK

petugas pemberi asuhan pelayanan
klinis
Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan SOP penangan
kasus yang membutuhkan penanganan secara tim antar
profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan antar profesi”
SOP pendelegasian wewenang klinis
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti oleh petugas, jika Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi kerangka acuan pelatihan
syarat
Daftar inventaris peralatan klinis di
Dokumen eksternal: Standar
peralatan klinis di Puskesmas
Puskesmas, Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang Jadual pemeliharaan, jadual
perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat kalibrasi Bukti pelaksanaan
pemeliharaan alat dan kalibrasi
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, Bukti pelaksanaan pemeliharaan
SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan. sarana, dan peralatan.Bukti
Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan pengecekan peralatan yang telah
menjamin keamanan peralatan yang digunakan termasuk disterilisasi.ukti monitoring
tidak boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan yang penggunaan peralatan disposable
disposable.
Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan

rencana layanan. SOP penyusunan rencana layanan medis.
SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Bukti Sosialisasi tentang kebijakan
pelayanan klinis, dan prosedur
penyusunan rencana layanan
medis, dan layanan terpadu
Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis Bukti evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (bukti
pelaksanaan audit klinis)
Bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan tindak lanjut
Bukti SOAP pada rekam medis
Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses Bukti kajian kebutuhan biologis,
penyusunan rencana layanan dilakukan dengan psikologis, social, spiritual, dan tata
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, nilai dalam rekam medis pasien
spiritual dan tata nilai budaya pasien. Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan
SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan dengan bukti pelaksanaan layanan dengan
pendekatan tim pendekatan tim
Dokumentasi SOAP dari berbagai

disiplin praktisi klinis yang terkait
dalam rekam medis
Dokumentasi pelaksanaan asuhan

sesuai dengan berbagai disiplin
praktisi klinis yang terkait dalam
rekam medis
Bukti identifikasi risiko pada saat
kajian pasien
Bukti catatan risiko pengobatan

dalam rekam medis. Bukti edukasi
pasien ttg efek samping dan risiko
pengobatan
Dokumentasi SOAP pada rekam

medis
Bukti catatan pendidikan pasien
pada rekam medis
Bukti pelaksanaan informed

consent
Daftar tindakan yang memerlukan informed consent, dan
formulir informed consent
Kebijakan, panduan dan SOP informed consent
Bukti dokumentasi informed

consent
Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
pelaksanaan informed consent
(audit thd pelaksanaan informed
consent)
Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan

rujukan disebutkan kriteria rujukan)
Bukti rujukan pasien (cocokan
dengan kriteria rujukan
SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan
Bukti pelaksanaan komunikasi

dengan faskes yang menjadi
tujuan rujukan
Bukti catatan rujukan dalam rekam

medis apakah meliputi yang
diminta pada EP 2
Bukti perjanjian kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume klinis pada pasien
rujukan
sda, periksa isi resume klinis

apakah memuat kondisi pasien
sda, periksa isi resume klinis
apakah memuat prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan
Perhatikan pada kebijakan/panduan rujukan apakah sda, periksa isi resume klinis
mengatur isi resume klinis apakah memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada Bukti dalam rekam medis kegiatan
ketentuan untuk melakukan monitoring kondisi pasien pada monitoring pasien pada rujukan
pasien yang dirujuk langsung
Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada Bukti bahwa monitoring dilakukan
persyaratan kompetensi untuk petugas klinis yang oleh staf yang kompeten
mendampingi selama proses rujukan
Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis
Acuan yang digunakan untuk

menyusun PPK maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan
audit/compliance thd SOP
Bukti kelengkapan SOAP pada

rekam medis, cocokan kesesuaian
dengan kondisi pasien (pada saat
telaah rekam medis
tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi SOAP pada
rekam medis
Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
Bukti pelaksanaan informed
consent
Daftar kasus-kasus gawat

darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani. Bukti pelaksanaan
pertemuan untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat darurat dan
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat darurat,SOP penanganan pasien
gawat darurat
Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko tinggi.SOP penanganan pasien
berisiko tinggi
Bukti PKS dengan sarana
kesehatan lain, jika tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
Kebijakan, panduan, dan SOP kewaspadaan universal thd

infeksi dan penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian obat/cairan

intravena
SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan
klinis (dapat disatukan dengan SK indikator kinerja, lihat
1.3.1)
Bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi terhadap layanan klinis
dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan
Bukti data hasil pengumpulan
indikator
Bukti analisis thd indikator yang

dikumpulkan
Bukti tindak lanjut terhadap hasil
analisis hasil monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan

penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)
Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis dan tindak lanjut

terhadap keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)
Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd keluhan pelanggan
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan

klinis/pedoman pelayanan kinis memuat kewajiban untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain
dengan cara: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika
terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan
klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis, pedoman
pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam pelayanan.SOP-SOP layanan klinis
yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
Kelengkapan pendokumentasian
rekam medis baik tindakan,
pengobatan maupun pemeriksaan
penunjang sebagai upaya untuk
mencegah pengulangan yang tidak
perl
Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak melanjutkan Form penyampaian informasi jika

pengobatan menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan dan form penolakan
atau tidak melanjutkan
pengobatan, dan bukti form yang
terisi jika ada pasien yang menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan
bukti dokumentasi penyampaian

informasi jika pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatan
sda
sda
Ketersediaan pelayanan sesuai

dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah petugas
yang kompeten
Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di

Puskesmas. SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas.SK tentang persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
bukti pelaksanaan monitoring

dalam rekam medis
bukti pencatatan dalam rekam

medis memuat jenis
anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang dilakukan
Catatan pada rekam medis yang

membuktikan pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan pembedahan

membuktikan adanya rencana
asuhan tindakan bedah

membuktikan adanya penjelasan
oleh dokter ttg risiko, manfaat,
komplikasi postensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga
bukti informed consent pada kasus

pembedahan (lihat pada saat
telaah rekam medis)
SOP pembedahan
Bukti catatan rekam medis berisi

laporan operasi
Bukti catatan rekam medis berisi
monitoring selama dan setelah
pembedahan
Kebijakan/pedoman pelayanan klinis memuat kewajiban Bukti catatan dalam rekam medis
praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan dan pendidikan thd pelaksanaan
pasien. penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga
Bukti catatan dalam rekam medis
thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada EP 2
cek ketersediaan panduan, dan cek
catatan ttg metoda yang
digunakan dalam memberikan
penyuluhan/pendidikan pada
pasien
Bukti evaluasi thd efektivitas

penyampaian
informasi/pendidikan/penyuluhan
pada pasien (cek dalam rekam
medis apakah ada catatan petugas
menanyakan pemahaman thd apa
yang disampaikan)
SOP penyediaan makanan pada pasien bukti catatan pemesanan diit
pasien
bukti catatan asesmen status gizi

pasien pada rekam medis (ADIME)
sda: cek apakah jika disediakan

variasi menu, disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi pasien/hasil
asesmen status gizi
ttg edukasi pasien terkait dengan
pembatasan diit (pada kasus-kasus
yang memerlukan pembatasan
diit), jika keluarga menyediakan
makanan sendiri
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan

mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi

makanan, catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan
Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada

pasien dengan risiko nutrisi
SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada
pasien dengan risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan monitoring

status gizi pada rekam medis
ttg respons pasien thd asuhan gizi
yang diberikan
SOP pemulangan dan tindak lanjut
Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang

berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien
(DPJP)
Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana Bukti pelaksanaan tindak lanjut
kesehatan rujukan yang merujuk balik rujukan balik
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan Bukti penyampaian informasi
tetapi tidak mungkin dilakukan tentang (dan penyediaan)
alternative pelayanan pada pasien
yang semestinya dirujuk tatapi
tidak mungkin dirujuk
Bukti pemberian informasi tentang

tindak lanjut layanan pada saat
pemulangan atau rujukan
Bukti bahwa pasien paham tentang

informasi yang diberikan (dapat
berupa paraf pada form informasi
yang disampaikan)
SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya memuat Bukti evaluasi thd pelaksanaan
penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan prosedur penyampaian informasi
atau rujukan tindak lanjut pada saat
pemulangan/rujukan
Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat kewajiban Bukti dilakukan identifikasi
dilaksanakan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama kebutuhan/pilihan pasien pada saat
proses rujukan rujukan
Catatan dalam rekam medis yang

menyatakan informasisebagaimana
diminta pada EP 2 sudah diberikan
Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang memuat kriteria bukti pelaksanaan rujukan sesuai

rujukan kriteria rujukan
(LKPP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Bagan alur
pendaftaran
pemahaman petugas ttg prosedur
pendaftaran
Papan alur pasien, pemahaman pasien ttg prosedur

brosur, leaflet, pendaftaran
poster, dsb
Proses Bagaimana proses pendaftaran simulasi proses

pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien,
dan proses
pengambilan rekam
medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas
wawancara pada pasien: apakah

pasien mendapatkan informasi sesuai
yang mereka butuhkan
wawancara pada pasien: apakah
mudah mendapat informasi seperti
yang diminta pada EP 3
Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
proses pelayanan Pemahaman petugas ttg hak dan simulasi petugas ttg
rawat jalan/rawat kewajiban pasien pelayanan yang
inap yang memperhatikan hak
memperhatikan dan kewajiban pasien
hak dan kewajiban
pasien
pemahaman petugas pendaftaran ttg simulasi petugas

hak dan kewajiban pasien pendaftaran dalam
pelayanan
observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses
pendaftaran
proses
pelaksanaan
koordinasi
Proses pemberian
pelayanan yang
memperhatikan
hak dan kewajiban
pasien
pemahaman petugas ttg prosedur

pelayanan klinis
wawanara pasien ttg pemahaman thd

tahapan/prosedur pelayanan
observasi proses wawancara pada petugas: acuan
pelayanan klinis, dalam memberikan pelayanan/asuhan
telaah rekam
medis tertutup
maupun terbuka
telaah rekam
medis tertutup
maupun terbuka:
dilihat pencatatan
yang tertib thd
pemeriksaan
penunjang
dtindakan dan
pengobatan yang
diberikan
telaah rekam
medis tertutup
maupun
terbuka:Isi rekam
medis meliputi
informasi untuk
kajian medis,
kajian
keperawatan, dan
pengamatan proses koordinasi antar petugas
kajian profesi
proses koordinasi pemberi pelayanan klinis dan dengan
kesehatan lain
dalam pemberian petugas kesahatan yang lain
pelayanan, telaah
rekam medis
tertutup dan
telaah rekam
medis terbuka
proses pemahaman thd proses triasi simulasi pelaksanaan
pelaksanaan triase triase
di ruang gawat
darurat/ruang
pelayanan
proses pemahaman bagaimana simulasi pelaksanaan

pelaksanaan triase memprioritaskan pasien berdasar triase
urgensi
Bukti resume proses rujukan pasien, bagaimana
medis pasien yang proses rujukan jika pasien dalam
dirujuk yang kondisi tidak stabil
menunjukkan
kondisi stabil pada
saat dirujuk
(telaah rekam
medis)
Bukti rekam medis wawancara pada petugas bagaimana
pada kasus yang penanganan pasien yang memerlukan
ditangani antar pendekatan tim, misalnya kasus tb
profesi baru, kasus DHF, dsb
pemahaman petugas tentang
kbeijakan dan prosedur penyusunan
rencana asuhan
proses
penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan
pasien dalam
penyusunan
rencana asuhan
kelengkapan SOAP
pada telaah rekam
medis
apakah ada pilihan bagi pasien untuk

memilih tenaga kesehatan yang
memberi pelayanan
proses pelayanan dengan pendekatan

tim
bukti SOAP pada

telaah rekam
medis dan
tahapan waktu
pelayanan
Proses kajian awal

pada pasien
Proses edukasi
pasien ttg efek
samping dan risiko
pengobatan
Proses Wawancara pada pasien/praktisi klinis

pelaksanaan ttg pelaksanaan informed consent
informed consent
Lakukan observasi Wawancara pada praktisi klinis ttg
proses rujukan, bagaimana proses rujukan dilakukan,
jika pada saat kriteria rujukan, dan bagaimana
survei ada pasien memastikan pasien akan diterima di
yang dirujuk ke tempat rujukan
faskes yang lain
Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis

proses rujukan, untuk
jika pada saat mensimulasikan
survei ada pasien proses rujukan
yang dirujuk ke (berikan skenario
faskes yang lain, kasus)
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga
sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi

informasi informasi)
Bagaimana proses rujukan pada
pasien kritis
Siapa petugas yang mendampingi,

adakah kriteria tertentu untuk petugas
yang boleh mendampingi, dan apa
yang dilakukan petugas selama
mendampingi
Tanyakan acuan yang digunakan

dalam proses pelayanan baik pada
dokter, bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain
Observasi pada
saat pelayanan
pasien
Amati Proses Tanyakan bagaimana proses
pemberian pemberian obat/cairan intravena
obat/cairan
intravena (jika ada
kasus)
Tanyakan bagaimana proses

monitoring dan evaluasi layanan klinis
Tanyakan bagaimana proses/upaya

untuk mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak perlu
Tanyakan bagaimana proses/upaya
untuk menjamin kesinambungan
pelayanan pada pasien
Tanyakan bagaimana integrasi

pelayanan klinis dan penunjang untuk
mencegah terjadinya pengulangan
yang tidak perlu
Menanyakan bagaiaman proses jika Simulasi ttg apa yang

pasien menolak/tidak melanjutkan dilakukan oleh
pengobatan petugas, jika pasien
menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan (berikan
skenario kasus)
tanyakan informasi apa saja yang sda

disampaikan petugas pada
pasien/keluarga jika menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan
sda sda
sda sda
Amati proses tanyakan bagaimana pelaksanaan
pemberian anestesi dan monitoringnya
anestesi dan
monitoring selama
pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
Tanyakan pada dokter bagaimana

proses asesmen, rencana
pembedahan, tindakan pembedahan,
dan penyampaian informasi pada
pasien
lakukan observasi Tanyakan bagaimana melakukan Mintalah simulasi
pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pada pasien pelaksanaan edukasi
pendidikan/penyul jika pasien mempunyai pasien (surveior
uhan pada pasien, keterbatasan/kendala (bahasa, dapat memberikan
perhatikan metoda pendengaran, penglihatan, dsb) skenario kasus)
dan media yang
digunakan
Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
Lakukan wawancara pada
pasien/keluarga dan petugas gizi:
apakah dan bagaimana edukasi
tentang diit diberikan pada
pasien/keluarga, jika pasien/keluarga
membawa makanan sendiri
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan
proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Tanyakan pada
pasien dan petugas
gizi, jika ada
permintaan khusus
atau pasien dengan
kebtuhan khusu
tanyakan pada petugas apakah
tersedia peluang untuk memilih sarana
rujukan dan bagaimana informasi ttg
pilihan tsb disampaikan
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 5

laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas 5

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 10

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan 10

laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 30

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 5
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan 10

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala 0
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan 0

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk 5
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan 5

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap 0

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan 10
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di 10
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut 5
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 50

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu 10
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil 5
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam 0

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah 15

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk 5
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai 5

ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa 10

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang 10

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi 0

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah 30

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan 10
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain 10

tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi 5

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang 0
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label 0
secara lengkap dan akurat
Jumlah 25

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan 5
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan 10
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh 0

laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi 0
berkala seperlunya
Jumlah 15

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur 5
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi 0
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 5

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan 10

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal 0
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen 5
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 0

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 25

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan 5
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program 0
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan 5

kegiatan pelaksanaan program keselamatan
kepada pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis 10

tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak 0
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi 0

untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat 0

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah 20

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk 10
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan 10

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 10
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang 10
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama 10

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat 10
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 80

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak 10
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang 10

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi 10

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, 10

pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak 5

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap 5
penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak 10

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan 10

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan 10
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah 80

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan 10

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai 10

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi 10

penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang 10
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang 10

penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur 10

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai 10

kebijakan dan prosedur.
Jumlah 80

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek 10
samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan 10
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 10

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD 0

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 30

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi 10
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC 0
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang 10

bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian 0

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 20

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit 10
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan 10

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti 10

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 30

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian
dari program keselamatan di Puskesmas,
dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman

yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara

lengkap dan akurat
Jumlah 0
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh

petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi

mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau

dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan

cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 5
diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 0

diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan- 10

singkatan yang digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 15

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses 5
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang 10

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi 0
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut 10

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah 25

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi 10
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan 5

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan 5
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah 20

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, 5
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut 5

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan 5

rekam medis
Jumlah 15

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas 5
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas 5

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani 5
masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, 5

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan 0

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil 5

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 25
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 5
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 5
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 5

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya
Jumlah 20

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin 5
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung 10
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, 0
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak 5

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah 20

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk 5
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang 5

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap 5
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, 5

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 20

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang 5
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola 5

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, 5

testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut 5

didokumentasikan

penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 25

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga 5
klinis di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga 5
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang 0
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan 5

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 15

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga 5
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut 5
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan 0

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 10

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang 5
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen 5
Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti 0
pendidikan atau pelatihan, dilakukan
evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan 5
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah 15

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang 5
memberikan pelayanan klinis mempunyai
uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang 5

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi 5

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan
yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 20
Total Skor 775

Total EP 1720
CAPAIAN 45.0581
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium yang tersedia, SOP
pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
Persyaratan kompetensi analis/petugas

laboratorium
Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium
dan SOP permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan specimen
SOP pemeriksaan laboratorium
Kebijakan pelayanan lab (didalamnya

termasuk kebijakan pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP pelayanan di luar jam kerja

termasuk kebijakan pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP pemeriksaan
laboratorium yang berisiko tinggi
termasuk kebijakan keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan APD) SOP
kesehatan dan keselamatan kerja bagi
petugas
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun, SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
SOP pengelolaan reagen
SOP pengelolaan limbah
Kebijakan pelayanan lab memuat waktu

penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan lab cito
SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis,
panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis memuat nilai
ambang kritis untuk tiap tes
Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis, memuat siapa dan
kepada siapa hasil kritis dilaporkan
Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis

menyebutkan bagaimana pencatatan hasil
lab kritis tersebut pada rekam medis
Kebijakan pelayana lab memuat juga
kebijakan tentang jenis reagensia esensial
dan bahan lain yang harus tersedia
Kebijakan pelayanan lab memuat juga

tentang menyatakan kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,
Kebijakan tentang rentang nilai yang

menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium
Mewajibkan lab yang bekerja sama untuk

mencantumkan rentang nilai (lihat pada
dokumen PKS)
Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat

ketentuan tentang pengendalian mutu
laboratorium. SOP pengendalian mutu
laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)
SOP rujukan laboratorium
Kerangka acuan/rencana program

keselamatan/keamanan laboratorium,
Program mutu puskesmas dan Keselamatan

Pasien di Puskesmas didalamnya memuat
program keselamatan/keamanan
laboratorium
SOP pelaporan program keselamatan dan
SOP pelaporan insiden keselamatan pasien
di laboratorium,.
Kebijakan pelayanan lab didalamnya

memuat kebijakan penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya. SOP
tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi,
yang didalamnya memuat metoda untuk
menilai, mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat.SOP penilaian dan
pengendalian penyediaan dan penggunaan
obat
SOP penyediaan dan penggunaan obat
SK Penanggung jawab pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat kebijakan untuk
menjamin ketersediaan obat. SOP tentang
penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat (contoh: dalam SOP
menyebutkan bila stok minimal mencapai
batas ambang, maka pengadaan harus
dilakukan, jika sampai obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus dilakukan)
Kebijakan pelayanan farmasi yang di

dalamnya memuat jam buka pelayanan
farmasi. Untuk puskesmas dengan
pelayanan gawat darurat buka pelayanan
obat 24 jam
Kebijakan pelayanan farmasi yang
didalamnya memuat ketentuan tentang
siapa saja petugas yang berhak memberi
resep

didalamnya memuat tentang petugas yang
berhak menyediakan obat
Kebijakan pelayanan faramasi yang

petugas yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat jika petugas yang
memenuhi persyaratan tidak ada, dan
kewajiban untuk mengikuti pelatihan
khusus
Kebijakan pelayanan farmasi memuat

ketentuan tentang peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat. SOP peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat

didalamnya memuat tentang larangan
memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan adanya obat
kadaluwarsa dengan system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan obat/pemberian obat
pada pasien,memuat: dilakukan
pengecekan apakah obat yang diberikan
kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa,
Kebijakan pelayanan faramasi yang
didalamnya memuat ketentuan yang
berhak meresepkan obat-obat psikotropika
dan narkotika. SOP peresepan psikotropika
dan narkotika
rekonsiliasi obat.SOP penggunaan obat
yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
SOP pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan narkotika

didalamnya memuat tenteng persyaratan
penyimpanan obat. SOP penyimpanan obat
Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
SOP pelaporan efek samping obat

pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, dan KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan efek samping obat,
KTD,
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC
SK Penanggung jawab tindak lanjut
terhadap pelaporan insiden kesalahan
pemberian obat (lihat juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden keselamatan pasien)
Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya

memuat ketentuan tentang penyediaan dan
penyimpanan, monitoring dan penggantian
obat emergensi. SOP penyediaan,
penyimpanan, monitoring, dan penggantian
obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar
obat emergensi di unit pelayanan
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik (yang
didalamnya memuat juga tentang jenis-
jenis pelayanan yang disediakan). SOP
pelayanan radiodiagnostik
Kerangka acuan/panduan program dan

SOP pengamanan radiasi
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik dan

SOP pelayanan radiodiagnostik yang sesuai
dengan peraturan perundangan yang
berlaku
SK dan SOP penangan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya
SOP manajemen risiko pelayanan

radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan
khusus untuk mengurangi risiko radiasi
Kerangka acuan program orientasi
pelayanan radiodiagnostik
SK penanggung jawab dan petugas

pemeriksaan radiodiagnostik
SK tentang ketetapan kerangka waktu

pelaporan hasil pemeriksaan
Rencana program pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program apakah termasuk

inventarisasi
cek isi program apakah termasuk inspeksi

dan testing peralatan
cek isi program apakah termasuk kalibrasi
dan perawatan peralatan
Cek isi program apakah termasuk
monitoring dan tindak lanjut
SK tentang film, reagensia, dan perbekalan

yang harus disediakan
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik
didalamnya memuat persyaratan
penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik tentang persyaratan. SK
penetapan penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik.

Pedoman pelayanan radiodiagnostik. SOP-
SOP pelayanan radiodiagnostik yang
disediakan
Rencana program pengendalian mutu

pelayanan radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan rencana program mutu
puskesmas dan keselamatan pasien)
Rencana program pengendalian mutu

radiodiagnostik
Cek apakah dalam rencana program

pengendalian mutu termasuk validasi
metoda tes
pengendalian mutu termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan
pengendalian mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan
termasuk pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan
SK tentang standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang digunakan
SK tentang standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang digunakan
Keputusan tentang pembakuan singkatan
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang

didalamnya berisi tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis, Pedoman
pengelolaan rekam mdis, dan SOP tentang
akses terhadap rekam medis
Ketetapan tentang pemberian hak akses

kepada praktisi kesehatan yang boleh
mengakses
Cek apakah dalam kebijakan atau pedoman
pengelolaan rekam medis bahwa ada
ketentuan bahwa hak akses
mempertimbangkan kerahasiaan dan
keamanan
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang

didalamnya berisi ketentuan tentang
keharus tiap pasien mempunyai satu rekam
medis dan metode identifikasi pasien
(minimal dua cara identifikasi yang relative
tidak berubah)
Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan

rekam medis didalamnya memuat tentang
sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis

rekam medis didalamnya berisi tentang
ketentuan penyimpanan rekam medis, dan
SOP penyimpanan rekam medis
rekam medis didalamnya memuat tentang
ketentuan tentang isi rekam medis
SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam

medis
Program/jadual pemantauan fisik

lingkungan puskesmas. SOP pemantauan
fisik lingkungan puskesmas
Program/jadual pemantauan sistem

utilitas/prasarana. SOP pemantauan
Program pelatihan penanggulangan

kebakaran. SOP penanggulangan
kebakaran
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan,

perbaikan sarana dan peralatan
Program/jadual pemeliharaan alat

SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya
dan SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya
Rencana program keamanan lingkungan

fisik Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan
keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Cek apakah Rencana program keamanan
lingkungan fisik Puskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
Kebijakan pengelolaan alat yang habis

digunakan, yang didalamnya berisi
ketentuan tentang pemilahan alat yang
bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan
yang membutuhkan penanganan khusus,
dan penempatan alat.SOP memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP penanganan alat yang
membutuhkan perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat
yang membutuhkan persyaratan khusus
Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi
SOP tentang penanganan bantuan

peralatan
SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi
Rencana/Jadual pengendalian alat, testing,

dan perawatan secara rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan perawatan secara
rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
Kebijakan pemeliharaan alat yang

didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan
yang ada pada pokok pikiran antara lain
termasuk ketentuan penggantian dan
perbaikan alat yang rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan SOP perbaikan alat
yang rusak
Pola ketenagaan dan persyaratan

kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan (Kebijakan, panduan, dan SOP
proses kredensial)
Rencana pengembangan/peningkatan
kompetensi staf klinis
SOP penilaian kinerja tenaga klinis.

Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan khusus

jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhai persyaratan.
Cek dalam kebijakan/panduan kredensial

apakah juga mengatur pemberian
kewenangan khusus untuk tenaga
kesehatan yang diberi kewenangan khusus
karena tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhi persyaratan, dan
bagaimana proses penilaian thd
pengetahuan dan keterampilan yang
bersangkutan
enunjang Layanan Klinis (MPLK).
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalama
n
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil
evaluasi
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada

tindak lanjut thd pembuangan limbah petugas bagaimana
pengelolaan limbah lab proses pengelolaan
limbah lab
Bukti Hasil
pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
Bukti Hasil
pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun
prosedur pelaporan
hasil lab kritis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-
rapat mengenai
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium
Bukti peletakan
reagen sesuai
dengan prosedur
bukti evaluasi dan

tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Kelengkapan
Pelabelan reagensia
sesuai prosedur
bukti form laporan

hasil pemeriksaan lab
mencantumkan
rentang nilai
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar
Bukti pelaksanaan dan
Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan
PME
Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana

rujukan lab proses rujukan lab
ke luar
bukti pelaksanaan PMI

dan PME
Bukti pelaksanaan
program
bukti pelaporan
pelaksanaan program
keselamatan
pelayanan lab
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA
dan adanya risk
register pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk
prosedur dan praktik
keselamatan/keamana
n kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan bagi petugas
lab jika ada prosedur
baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau
peralatan yang baru
Tersedia formularium
obat
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi

dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan
tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan
bukti pelaporan lakukan observasi

penggunaan obat penyimpanan
psiktropika dan psikotropika dan
narkotika narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
cek bukti pelabelan

obat yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan
bahasa yang dapat
dimengerti oleh
pasien
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti penanganan
obat
kadaluwaras/rusak
Bukti catatan efek

samping obat dalam
rekam medis
Bukti tindak lanjut

terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
Laporan dan bukti

perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
bukti ketersediaan
obat emergensi
pada unti pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd

pelayanan
radiodiagnostik,
termasuk di dalamnya:
monitoring compliance
rate prosedur
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengamanan
radiasi
Cek apakah program Bukti pelaksanaan

keamanan dan program
keselamatan
pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
FMEA dan penyusunan
register risiko
pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
program orientasi
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh
tenaga yang kompeten
(cek file kepegawaian,
cocokan dengan pola
ketenagaan/persyarat
an petugas)
Bukti interpertasi oleh

petugas yang
kompeten
Bukti verifikasi dan
laporan oleh petugas
yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
hasil monitoring, dan

tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil
monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
bukti pelaksanaan
cek bukti pelaksanaan

inventarisasi: daftar
inventarisasi
bukti inspeksi dan

testing
bukti kalibrasi dan
perawatan
bukti monitoring dan
tindak lanjut thd
program pemeliharaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan
kalibrasi
Hasil evaluasi Ketersediaan film,

terhadap ketersediaan reagensia, dan
X-ray film, reagensia perbekalan
dan perbekalan yang
lain
Bukti monitoring cek penyimpanan
penyimpanan dan dan distribusi
distribusi sesuai perbekalan
dengan SOP
hasil
monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
bukti profil
kepegawaian petugas
radiodiagnostik sesuai
persyaratan
kompetensi
Bukti pelaksanaan
monitoring pelayanan
radiodiagnostik, hasil
monitoring dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
mutu, pelaporan,
tindak lanjut
Hasil pemantauan dan

review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:

program control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan
dalam pelayanan
radiodiganostik
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan
Cek dalam rekam

medis (pada waktu
telaah rekam medis,
bagaimana
penggunaan kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
Amati siapa saja Tanyakan pada
yang dapat petugas rekam
mengakses rekam medis tentang siapa
medis saja yang berhak
mengakses rekam
medis, dan
bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada

bagaimana cara petugas rekam
identifikasi rekam medis bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Cek pada telaah rekam
medis, kelengkapan
diagnosis,
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan
(SOAP)
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi
rekam medis, hasil
dan tindak lanjut
penilaian
Bukti pelaksanaan
pemantauan
lingkungan fisik
puskesmas
Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem
utilitas/prasarana
Adanya pelatihan Mintalah simulasi

penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
penanganan bahan peletakan/penyimpa bagaimana
berbahaya.Bukti nan bahan penanganan jika
pemantauan terhadap berbahaya terjadi tumpahan, ada
pelaksanaan jika terjadi paparan
penanganan bahan thd bahan berbahaya
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan
prosedur penanganan
limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses

pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi alat
pemantauan, tindak sterilisasi alat dilakukan
lanjut pemantauan
Jika puskesmas
memperoleh bantuan
alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik,
tehnis, maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti
monitoring
Bukti
penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
bukti pelaksanaan
diklat untuk
meningkatkan
kompetensi klinis
Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja tenaga
klinis
Bukti analisis, bukti
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
Bukti-bukti Lakukan wawancara,

keterlibatan tenaga bagaimana peran
klinis dalam kegiatan petugas dalam
mutu puskesmas dan peningkatan mutu
keselamatan pasien. layanan klinis
Bukti-bukti
mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Bukti pelaksanaan
penilaian (kredensial)
pengetahuan dan
keterampilan bagi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
Bukti evaluasi dan
pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga
kesehatan (yang
terlibat dalam
pelayanan klinis)
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan

analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran
yang jelas

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan

acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan

klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut

melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung

jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti

Kebijakan kepala Bukti pertemuan
puskesmas yang dengan
mewajibkan semua agendanya. Bukti
praktisi klinis kegiatan perbaikan
berperan aktif mutu di tiap-tiap
dalam upaya unit pelayanan
peningkatan mutu klinis
mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat
pada pokok
pikiran)
SK penetapan
indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan

tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan

upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan
Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan
pasien, dan
monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Pedoman pelaksanaan
pelaksanaan evaluasi perilaku
evaluasi mandiri petugas dalam
dan rekan (self pelayanan klinis,
evaluation, peer bukti pelaksanaan
review) terhadap evaluasi, dan
perilaku petugas tindak lanjut
klinis
Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis
Rencana program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
Program Bukti pertemuan

peningkatan mutu penyusunan
klinis dan program
keselamatan peningkatan mutu
pasien, klinis yang
Bukti Pelaksanaan,
melibatkan praktisi
evaluasi,
klinis tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
Kebijakan Bukti penghitungan

penetapan area dengan kriteria 3 H
prirotias dengan + 1 P untuk
mempertimbangka menentukan area
n3H+1P prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan
pasien yang
dilaksanakan
secara periodik
Bukti Sosialisasi
dan pelatihan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
Keputusan Kepala Bukti keterlibatan

Puskesmas tentang praktisi klinis
area prirotias dalam proses
penetapan area
prioritas pelayanan
klinis
Rencana program Bukti keterlibatan
peningkatan mutu praktisi klinis
klinis pada area dalam proses
prioritas penyusunan
program
peningkatan mutu
pada area priroitas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien sesuai
dengan program
yang disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
SOP klinis (medis, Pertemuan-

keperawatan, pertemuan
kebidanan, penyusunan sop
farmasi, gizi, dsb) klinis
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
SOP tentang
prosedur
penyusunan
layanan klinis
Bukti proses
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
SK tentang Bukti pertemuan

indikator mutu penyusunan
layanan klinis indiaktor
SK tentang
sasaran-sasaran
keselamatan
pasien
Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi nosokomial,
bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
SK Penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
bukti pertemuan
penyusunan
indikator dan dasar
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator
melibatkan praktisi
klinis
Bukti pengumpulan
data mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien secara
periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan
strategi dan
rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan
pasien
Penetapan
penanggung jawab
mutu klinis dan
keselamatan
pasien dengan
kejelasan uraian
tugas
SK pembentukan Bukti-bukti
tim peningkatan pelaksanaan
mutu layanan klinis kegiatan tim mutu
dan keselamatan
Uraian
pasien.tugas
Uraiandan
tanggung jawab
tugas, program
masing-masing
kerja tim.
anggota tim
Rencana dan Bukti-bukti
program tim pelaksanaan
peningkatan mutu program
layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan klinis dan
pasien, bukti keselamatan
pelaksanaan pasien
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis
dan keselamatan
pasien
bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan
pasien
bukti analisis
penyebab masalah
rencana program
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
SK penanggung
jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
Tindak lanjut hasil

audit internal
terhadap
pelayanan klinis
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan
pasien
bukti tindak lanjut
terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis
dan keselamatan
pasien dalam
bentuk
perubahan/perbaik
an SOP
bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
SK, panduan, SOP

pendisribusian
informasi hasil-
hasil peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien
bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
bukti pelaporan
hasil peningkatan
mutu ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
selamantan Pasien (PMPK).
Observasi Wawancara Simulasi

bagaimana peran
anda dalam
peningkatan mutu
penerapan tata tata nilai dalam penerapan tata
nilai dalam pelayanan klinis nilai dalam
pelayanan klinis pelayanan klinis
Bagaimana proses
penetapan area
prioritas
pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
Proses penyusunan
SOP klinis
pertimbangan
dalam menetapkan
target untuk tiap
indikator
simulasi identifikasi
pasien, simulasi
cuci tangan,
simulasi asesmen
jatuh, simulasi
pemasangan
gelang, dsb
simulasi identifikasi
pasien, simulasi
cuci tangan,
simulasi asesmen
jatuh, simulasi
pemasangan
gelang, dsb
pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 0 590 0.00%

2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). 0 1210 0.00%
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 0 320 0.00%
4 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 85 530 1603.77%
5 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). 0 1010 0.00%
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 0 290 0.00%
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 0 1510 0.00%
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 775 1720 4505.81%
9 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). 0 580 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 860 7760
CAPAIAN Puskesmas 11.08%
Puskesmas : #REF!
Kab/ Kota : #REF!
Tanggal : #REF!
Surveior #REF!
0
#REF!
TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
BAB TERAKREDITASI DASAR MADYA UTAMA PARIPURNA
1 PPP < 75% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%

2 KMP < 75% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
3 PMP < 20% ≥ 20% ≥ 40% ≥ 60% ≥ 80%
4 UKMBS < 60% ≥ 60% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
5 KMUKM < 60% ≥ 60% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
6 SKM < 20% ≥ 20% ≥ 40% ≥ 60% ≥ 80%
7 LKBP < 60% ≥ 60% ≥ 60% ≥ 80% ≥ 80%
8 MPLK < 20% ≥ 20% ≥ 60% ≥ 80% ≥ 80%
9 PMKP < 20% ≥ 20% ≥ 40% ≥ 60% ≥ 80%

Sa Bab8

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa Bab8

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PP

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

0 EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 0 SK Ka Puskesmas ttg

0 EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan 0

0 EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

0 EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Tahunan,

0 EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP

0 EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan

0 EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas lengkap

0 EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana

0 EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Renstra, RUK, RPK

0 EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Puskesmas

0 EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan SK Kepala Puskesmas

0 EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk

0 EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis

0 EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi

0 EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

0 EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang

0 EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam

0 Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,

0 EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati

0 EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

0 EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan tata

0 EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

0 EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten

0 EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

0 EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

0 EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan SOP

0 EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan

0 EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan

0 EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut

0 EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk

0 EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima tahunan,

0 EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

0 EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

0 EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

0 EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Hasil analisis kebutuhan Kepala Puskesmas:

Brosur, flyer. poster, web, papan

Hasil analisis kebutuhan

Bukti-bukti adanya umpan

Hasil identifikasi dan Bagaimana proses

Bukti pertemuan lokmin

Cocokan apakah RUK dan

bukti pelaksanaan bagaimana mekanisme

Bukti perubahan rencana

Rekam bukti pemberian wawancara dengan staf

Hasil evaluasi dan tindak Penilaian surveior terhadap wawancara pada

Bukti evaluasi ketepatan

Bukti tindak lanjut dalam

Bukti upaya menyepakati bagaimana proses

Hasil evaluasi terhadap Mengambil sampel jadual

Hasil kajian dan tindak

Bukti-bukti perbaikan alur

Bukti pelaksanaan bagaimana proses

cocokan hasil wawancara Dukungan kepala

Hasil analisis dan rencana

Bukti tindak lanjut

Bukti tindak lanjut

Hasil pembandingkan data

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR