FORMULIR INSPEKSI SANITASI

(UNTUK PETUGAS)

I. DATA UMUM
NAMA PASAR :
ALAMAT :

NAMA PENGELOLA PASAR :

JUMLAH KIOS/LOS :
JUMLAH PEDAGANG :
JUMLAH ASSOSIASI/KELOMPOK PEDAGANG :

II. DATA FISIK

KOMPONEN YANG
NO VARIABEL UPAYA BOBOT NILAI SKORE
DINILAI
1 2 3 4 5 6
A LOKASI
5
(Nilai maksimal 500)
1. Sesuai rencana Umum Tata
20
ruang
2. Tidak terletak pada daerah
20
rawan bencana
3. Tidak terletak pada daerah
20
rawan kecelakaan
4. Tidak terletak pada daerah
20
bekas pembuangan akhir
5. Mempunyai batas wajah
20
yang jelas
B BANGUNAN PASAR
20
(Nilai maksimal 2000)
1 Umum 0,5 Bangunan dan rancang
bangun sesuai dengan 100
peratura yang berlaku
2 Penataan Ruang Dagang 4 1. Pembagian area sesuai
dengan peruntukannya 30
(zoning)
2. Zoning dengan identitas
10
lengkap
3. Lebar lorong antar los
15
minimal 1,5 meter
4. Jarak tempat peampungan
dan pemotongan unggas
dengan buangan pasar
30
minimal 10 meter atau
dibatasi tembok

5. Pestisida dan bahan

bahaya beracun terpisah
15
dengan zona makanan dan
bahan pangan
3 Ruang Kantor Pengelola 1. Ventilasi minimal 20%
0,5 40
dari luas lantai
2. Pencahayaan minimal 100
40
lux
3. Tersedia toilet dan tempat
20
cuci tangan
4 Tempat Penjualan Bahan
15
Pangan dan Makanan
4.1 Tempat Penjualan Bahan Pangan 4 1. Meja tempat penjualan 4
Basah (nilai 10)
 a. tahan karat 2
b. Rata 2
c. Kemiringan 2
d. Tinggi 60 cm 2
2. Karkas daging digantung 8
3. Alas pemotong (talenan)
tidak terbuat dari kayu,
tidak beracun, kedap air 15
dan mudah dibersihkan

4. Tempat penyimpanan
bahan pangan dengan
15
rantai dingin (cold chain)
bersuhu (4-10°C)
5. Tersedia tempat pencucian
bahan pangan dan 8
peralatan
6. Tempat cuci tangan
dilengkapi: (nilai 14)
6
a. sabun
8
b. air mengalir
7. Saluran pembuangan
limbah: (niali10)
a. tertutup 5
b. kemiringan 5
8. Tempat sampah (nilai 10)
a. terpisah (sampah 4
basah dan smapah
kering)
b. kedap air 3
c. tertutup 3
9. Bebas binatang penular
penyakit (vector) dan
10
tempa perindukannya

4.2 Tempat Penjualan Bahan Pangan 1. Meja tempat penjualan

Kering dengan: permukaan rata,
mudah dibersihkan,
dengan tinggi minimal 60
3
cm (nilai 20)
a. permukaan rata 10
b. mudah dibersihkan 5
c. tinggi minimal 60 cm 5
2. Meja terbuat dari bahan
tahan karat dan bukan dari 20
kayu
3. Tempat sampah (nilai 20) :
a. terpisah basah dan 10
kering
b. kedap air 5
c. bertutup 5
4. Tempat cuci tangan
dilengkapi (nilai 20):
a. dengan sabun 6
b. air mengalir 14
5. Bebas vector penular
penyakit dan tempat
perindukannya

4.3 Tempat Penjualan makanan 3 1. Tempat penyajian

matang/siap saji makanan (nilai 20) :
a. tertutup 8
b. bahan tahan karat 3
 c. permukaan rata 3
d. mudah dibersihkan 3
e. tinggi minimal 60 cm 3
2. Tempat cuci tangan
dilengkapi (nilai 20) :
a. dengan sabun 6
b. air mengalir 14
3. Tempat cuci peralatan
(nilai 20) :
a. kuat 6
b. aman 4
c. tidak berkarat 4
d. mudah dibersihkan 6
4. Pisau yang digunakan
untuk memotong bahan
mentah dan bahan matang 10
harus berbeda dan tidak
berkarat
5. Saluran pembuangan
limbah (nilai 10) :
a. tertutup 5
b. kemiringan 5
6. Tempat sampah (nilai 10) :
a. terpisah basah dan 6
kering 2
b. kedap air 2
c. tertutup
7. Bebas vector penular
penyakit dan tempat 10
perindukannya
4.4 Area Parkir 1. Ada pemisah yang jelas
1 dengan batas wilayah 15
pasar
2. Parkir mobil, motor dan
sepeda, andong/delman, 10
becak terpisah
3. Tersedia area parkir khusus
kendaraan pengangkut 10
hewan hidup
4. Tersedia area khusus
10
bongkar muat barang
5. Tidak ada genangan air 10
6. Tersedia tempat sampah
15
setiap radius 10 meter
7. Ada jalur dan tanda masuk
dan keluar kendaraan yang 10
jelas
8. Ada tanaman penghijauan 10
9. Ada area resapan air 10
4.5 Konstruksi 4
4.5. Atap 1. Atap (nilai 40) :
1 a. Kuat 20
0,5 b. Tidak bocor 10
c. Tidak menjadi tempat 10
perindukan vektor
2. Kemiringan atap cukup
dan tidak memungkinkan 40
genangan air
3. Ada atap dengan
ketinggian lebih 10 meter 20
dilengkapi penangkal petir
4.5. Dinding 0,5 1. Keadaan dinding (nilai 40)
2 :
 a. Bersih 15
b. Tidak lembab 15
c. Berwarna terang 10
2. Permukaan dinding yang
selalu terkena percikan air
terbuat dari (nilai 40) :
a. Bahan yang kuat 20
b. Kedap air 20
3. Pertemuan lantai dengan
dinding harus lengkung 20
(conus)
4.5. Lantai 1. Keadaan lantai (nilai 70) :
3 a. Kedap air 15
b. Rata 15
0,5
c. Tidak licin 15
d. Tidak retak 10
e. Mudah dibersihkan 15
2. Lantai kamar mandi,
tempat cuci dan sejenisnya
30
mempunyai kemiringan ke
saluran pembuangan
4.5. Tangga 1. Tinggi, lebar, kemiringan
4 0,5 sesuai dengan ketentuan 40
yang berlaku
2. Terdapat pegangan tangan 20
3. Kuat dan tidak licin 20
4. Pencahayaan minimal 100
20
lux
4.5. Ventilasi Minimal 20% dari luas lantai
1 100
5
4.5. Pencahayaan Intensitas pencahayaan cukup
6 untuk melakukan pekerjaan
0,5 pengelolaan dan pembersihan 100
bahan makanan minimal 100
lux
4.5. Pintu Khusus kios/los penjual
7 daging, ikan dan sejenisnya
menggunakan pintu yang dapat
0,5 membuka dan menutup sendiri 100
atau tirai plastic untuk
menghalangi binatang atau
serangga penular penyakit
C SANITASI
30
(Nilai maksimal 3000)
1 Air Bersih 1. Air bersih selalu tersedia
dalam jumlah yang cukup
4 (minimal 40 liter per 40
pedagang)

2. Kualitas air bersih

memenuhi syarat 30
kesehatan
3. Jarak sumber air bersih
dengan septick tank 20
minimal 10 meter
4. Pengajuan air bersih
10
dilakukan 6 bulan sekali
2 Kamar Mandi dan Toilet 1. Toilet : laki-laki dan
perempuan terpisah
dengan jumlah cukup
4
(nilai 10) :
a. terpisah 5
b. jumlah cukup 5
 2. Tersedia bak dan air bersih
dengan jumlah cukup dan 10
bebas jentik
3. Toilet dengan leher angsa 10
4. Tersedia tempat cuci
tangan dan sabun 10

5. Tersedia tempat sampah

10
yang tertutup
6. Tersedia septic tank
dengan lubang peresapan
10
yang memenuhi syarat
kesehatan
7. Letak toilet minimal 10
meter dari tempat
10
penjualan makanan dan
bahan pangan
8. Ventilasi minimal 20%
10
dari luas lantai
9. Pencahayaan minimal 100
10
lux
10. lantai kedap air, tidka licin
dan mudah dibersihkan 10
dengan kemiringan sukup
3 Pengelolaan Sampah 1. Setiap kios/lorong/los
4 tersedia tempat sampah 20
basah dan kering
2. Tempat sampah terbuat
dari (nilai 20) :
a. Bahan yang kedap air 5
b. Tidak mudah berkarat 5
c. Kuat 4
d. Tertutup 3
e. Mudah dibersihkan 3
3. Tersedia alat pengangkut
sampah (nilai 15)
a. Kuat 8
b. Mudah dibersihkan 7
4. Tersedia tempat
pembuangan sampah
sementara (TPS) (nilai 15)
a. kuat 4
b. kedap air 4
c. mudah dibersihkan 4
d. mudah dijangkau 3
5. TPS tidak menjadi tempat
perindukan binatang 10
penular penyakit
6. TPS tidak dijalur utama
pasar dan berjarak 10 10
meter dari bangunan pasar
7. Sampah diangkut minimal
10
1 x 24 jam
4 Drainage 1. Tertutup dengan kisi-kisi,
4 terbuat logam dan mudah 30
dibersihkan
2. Limbah cair mengalir
40
lancar
3. Limbah cair harus
10
memenuhi baku mutu
4. Tidak ada bangunan di atas
10
saluran
 5. Pengujian kualitas limbah
10
cair berkala setiap 6 bulan
5 Tempat Cuci Tangan 4 1. Lokasi mudah dijangkau 40
2. Dilengkapi sabun 20
3. Tersedia air mengalir 40
6 Binatang Penular 1. Los makanan siap saji dan
Penyakit/Vektor 3 bahan pangan harus bebas 20
dari lalat, kecoa dan tikus
2. Angka kepadatan tikus
20
harus nol
3. Angka kepadatan kecoa
minimal 2 ekor per plate di 20
titik pengukuran
4. Angka kepadatan lalat
maksimal 30 per gril net di
20
tempat sampah dan
drainage
5. Container Indeks (CI)
jentik nyamuk Aedes tidak 20
melebihi 5%
7 Kualitas Makanan dan Bahan 1. Tidak basi
4 20
Pangan
2. Tidak mengandung bahan
10
berbahaya
3. Tidak mengandung residu
pestisida di atas ambang 10
batas
4. Kualitas makanan siap saji
10
sesuai dengan peraturan
5. Makanan dalam kemasan
tertutup disimpan dalam 10
suhu 4-10o C
6. Ikan, daging dan
olahannya disimpan dalam 10
suhu 0-4o C
7. Sayur dan buah disimpan
dalam suhu 10o C, telor,
susu dan olahannya 10
disimpan dalam suhu 5 - 7o
C
8. Penyimpanan bahan
makanan dengan jarak 15
cm dari lantai, 5 cm dari 10
dinding dan 60 cm dari
langit-langit
9. Kebersihan peralatan
makanan maksimal 100
10
kuman per cm2 permukaan
dari E. Coli nol
8 Desinfekan Pasar 1. Dilakukan secara
3 menyeluruh 1 hari dalam 50
sebulan
2. Bahan desinfektan tidak
mencemari lingkungan 50

D PERILAKU HIDUP BERSIH

DAN SEHAT 30
(Nilai maksimal 3000)
1 Pedagang dan Pekerja 1. Pedagang daging/unggas,
15 ikan menggunakan alat 20
pelindunf diri
2. Berperilaku hidup bersih 30
 dan sehat 9PHBS)
3. Dilakukan pemeriksaan
kesehatan bagi pedagang
10
secara berkala minimal 6
bulan sekali
4. Pedagang makanan siap
saji tidak menderita
penyakit menular 40
langsung, seperti: diare,
hepatitis, TBC, kudis , dll
2 Pengunjung 1. Berperilaku hidup bersih
10 50
dan sehat (PHBS)
2. Cuci tangan dengan sabun
setelah memegang
50
unggas/hewan hidup,
daging atau ikan
3 Pengelola Memahami dan mempunyai
keterampilan tentang hygiene
sanitasi dan keamanan panga
5 (pernah mengikuti 100
kursus/pelatihan di bidang
sanitasi dan hygiene makanan
dan pangan)
E KEAMANAN
5
(Nilai maksimal 1000)
1 Pemadam Kebakaran 1. Tersedia peralatan
pemadam kebakaran
dengan jumlah cukup dan
3 berfungsi (nilai 40):
a. Ada 20
b. Jumlah cukup 10
c. 80% berfungsi 10
2. Tersedia hydran air 30
3. Letak peralatan pemadam
kebakaran mudah
dijangkau dan ada 20
petunjuk arah
penyelamatan
4. Adanya SOP penggunaan
10
alat pemadam kebakaran
2 Keamanan 2 1. Ada pos keamanan 50
2. Ada personil/petugas
50
keamanan
F FASILITAS LAIN
10
(Nilai Maksimal 1000)
1 Tempat/Sarana Ibadah 1. Tersedia tempat ibadah
2 yang bersih, dan tempat 40
wudhu
2. Tersedia air dengan jumlah
40
yang cukup
3. Ventilasi dan pencahayaan
20
sesuai dengan persyaratan
2 Tempat Penjualan Unggas 1. Tersedia tempat khusus
Hidup 5 yang terpisah dari pasar 20
utama
2. Mempunyai akses masuk
dan keluar kendaraan 10
pengangkut unggas sendiri
3. Kandang tempat
penampungan unggas kuat 20
dan mudah dibersihkan
4. Tersedia fasilitas 10
pemotongan unggas umum
 yang memenuhi syarat
5. Tersedia sarana cuci
tangan dengan sabun dan 10
air bersih
6. Tersedia saluran
pembuangan limbah 10

7. Tersedia penampungan
sampah terpisah dari 10
sampah pasar
8. Tersedia sarana desinfeksi
20
khusus di pintu masuk
3 Tersedia Pos Pelayanan Tersedia ruang/pos pelayanan
Kesehatan dan Pertolongan kesehatan dan pertolongan
3
Pertama Pada Kecelakaan pertama pada kecelakaan
(P3K) (P3K)
JUMLAH 100 10.000

Penulaian ini dilakukan oleh Tim Pembina Pasar setiap (6) bulan sekali.

……………………..,……………….., 20..

Mengetahui Tim Penilai

Pengelola Pasar 1. …………………………….
2. ……………………………
3. …………………………….
4. …………………………….

(…………………………)