PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA

UPTD PUSKESMAS TRAUMA CENTER
Jl. Cipto Mangunkusumo – Loa Janan Ilir
Kota Samarinda, Kalimantan Timur 75131 telp. 0541 – 267139

LEMBAR KESEPAKATAN
PERAN BANTU LINTAS SEKTOR UNTUK PEMBANGUNAN KESEHATAN
KECAMATAN LOA JANAN ILIR, SAMARINDA
TAHUN 2018

Pada hari ini Kamis, 15 Februari 2018 telah dilakukan kesepakatan peran bantu lintas sektor
untuk pembangunan kesehatan di Kecamatan Loa Janan Ilir, Samarinda pada pertemuan
minilokakarya lintas sektor yang diadakan di Ruang Pertemuan Kantor Kecamatan Loa Janan
Ilir, Samarinda. Monitoring dan evaluasi dari kesepakatan yang telah dibuat akan dilakukan
secara berkala pada agenda lokakarya mini tribulanan rutin.
----III----
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, berkomitmen untuk memberikan dukungan sesuai
dengan peran kami dalam pelaksanaan pembangunan kesehatan di Kecamatan Loa Janan Ilir
(Kelurahan Simpang Tiga, Tani Aman dan Sengkotek), Samarinda sebagaimana tercantum
dalam notulen kesepakatan yang telah dibuat pada hari ini.

Yang Membuat Kesepakatan,

Camat Loa Janan Ilir, Kepala Puskesmas,

Syahrudins, S.Sos dr. Hj. Samriyani Sabang, M.Kes

NIP. 19670927 198803 1 018 NIP. 19700625 200003 2 005

Lurah Sengkotek, Lurah Simpang Tiga, Lurah Tani Aman,

Susantini, SPd, MM Sapran, S.Sos Herna, S.H, M.H

NIP. 19610314 198210 2 001 NIP. 19640402 198912 2 001 NIP. 19660301 200212 2 004

Dilanjutkan dengan nama-nama dibawah ini

Lembar ke ....
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
UPTD PUSKESMAS TRAUMA CENTER
Jl. Cipto Mangunkusumo – Loa Janan Ilir
Kota Samarinda, Kalimantan Timur 75131 telp. 0541 – 267139

NO NAMA INSTANSI JABATAN TANDA TANGAN

Lembar ke ....
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
UPTD PUSKESMAS TRAUMA CENTER
Jl. Cipto Mangunkusumo – Loa Janan Ilir
Kota Samarinda, Kalimantan Timur 75131 telp. 0541 – 267139

NO NAMA INSTANSI JABATAN TANDA TANGAN

Lembar ke ....
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
UPTD PUSKESMAS TRAUMA CENTER
Jl. Cipto Mangunkusumo – Loa Janan Ilir
Kota Samarinda, Kalimantan Timur 75131 telp. 0541 – 267139

NO NAMA INSTANSI JABATAN TANDA TANGAN

Lembar ke ....
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
UPTD PUSKESMAS TRAUMA CENTER
Jl. Cipto Mangunkusumo – Loa Janan Ilir
Kota Samarinda, Kalimantan Timur 75131 telp. 0541 – 267139

Lembar ke ....