RUJUKAN TERENCANA

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT dr. H. Sunaryo
PUSKESMAS NIP.1960031819890
WULUHAN 11001

1. Pengertian Rujukan adalah suatu pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus
atau masalah kebidanan yang timbul baik secara vertikal (dari satu unit ke
unit yang lebih lengkap /Rumah Sakit) maupun horizontal (dari satu bagian
ke bagian lain dalam satu unit) (Muchtar, 1977).
Rujukan Terencana merupakan kegiatan menyiapkan dan merencanakan
rujukan ke rumah sakit jauh-jauh hari bagi ibu resiko tinggi / resti, Sejak
awal kehamilan diberi KE
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan rujukan terncana dalam menangani kasus
ibu hamil resiko tinggi
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ajung Nomor : 440/ C/ VII/ 062/
311.2018 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di Puskesmas Wuluhan
4. Referensi Permenkes No. 001 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan
5. Alat dan Bahan 1. Buku KIA
2. Bulpoint
6.Langkah-langkah 3. Petugas melakukan pemeriksaan kepada pasien sesuai dengan keluhan
pasien
4. Mengkonsultasikan hasil temuan saat pemeriksaan pasien kepada dokter
di puskesmas.
5. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi ibu dan bayi
yang membutuhkan rujukan tercana sejak dini.
6. Petugas meminta persetujuan/penolakan untuk tindakan rujukan dari
keluarga pasien secara tertulis.
7. Membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada penerima
rujukan dengan menuliskan nama dan no.telp/Hp petugas perujuk.
 RUJUKAN TERENCANA
UPT No. Dokumen :
PUSKESMAS No. Revisi :
SOP
WULUHAN Tanggal Terbit :
Halaman :

6. Menyiapkan transportasi rujukan dan petugas kesehatan pendamping

yang berkompeten. Pada kasus tertentu pasien dapat berngkat sendiri
menggunakan kendaraan pribadi
7. Petugas yang mendampingi harus memantau keadaan keadaan pasien
selama perjalanan rujukan ke tempat rujukan.
8. Apabila terjadi kegawatdarutan pasien selama perjalanan petugas
pendamping harus melakukan tindakan penanganan sesuai
kompetensinya dan apabila tidak dapat ditangani petugas wajib mencari
bantuan ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat.
9. Sesampainya di tempat penerima rujukan, dilakukan serah terima pasien
yang ditandai dengan bukti serah terima pasien yang ditandatangani oleh
petugas penerima dan di stempel oleh institusi penerima rujukan.

7.Bagan Alir Mengkonsultasikan hasil temuan saat

Petugas melakukan
pemeriksaan pasien kepada dokter di
pemeriksaan kepada
puskesmas.
pasien sesuai dengan
keluhan pasien

Menjelaskan kepada pasien dan

Petugas meminta keluarga mengenai kondisi ibu dan
persetujuan/penolakan untuk bayi yang membutuhkan rujukan
tindakan rujukan dari keluarga tercana sejak dini.
pasien secara tertulis.
Menyiapkan transportasi rujukan
dan petugas kesehatan
Membuat surat pengantar rujukan pendamping yang berkompeten.
untuk disampaikan kepada Pada kasus tertentu pasien dapat
penerima rujukan. berngkat sendiri menggunakan
kendaraan pribadi
Apabila terjadi kegawatdarutan pasien
selama perjalanan petugas pendamping
harus melakukan tindakan penanganan Petugas yang mendampingi
sesuai kompetensinya dan apabila tidak harus memantau keadaan
dapat ditangani petugas wajib mencari keadaan pasien selama
bantuan ke fasilitas pelayanan perjalanan rujukan ke tempat
kesehatan terdekat rujukan.

Sesampainya di tempat penerima

rujukan, dilakukan serah terima pasien
yang ditandai dengan bukti serah terima
pasien yang ditandatangani oleh
petugas penerima dan di stempel oleh
institusi penerima rujukan.

RUJUKAN TERENCANA
 UPT No. Dokumen :
PUSKESMAS No. Revisi :
SOP
WULUHAN Tanggal Terbit :
Halaman :

8. Unit Terkait Poli KIA

9. Dokumen 1. Buku KIA

Terkait 2. Form Rujukan

10.Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

RUJUKAN TERENCANA

DT No. Dokumen :
 No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT dr. H. Sunaryo

PUSKESMAS NIP.196003181989
WULUHAN 011001

Unit : ……………………………………………………………………

Nama Petugas : ……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

NO KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakah petugas melakukan pemeriksaan kepada pasien sesuai

dengan keluhan pasien ?

2 Apakah petugas mengkonsultasikan hasil temuan saat

pemeriksaan pasien kepada dokter di puskesmas ?

3 Apakah petugas menjelaskan kepada pasien dan keluarga

mengenai kondisi ibu dan bayi yang membutuhkan rujukan
tercana sejak dini ?

4 Apakah petugas meminta persetujuan/penolakan untuk tindakan

rujukan dari keluarga pasien secara tertulis ?

5 Apakah petugas , membuat surat pengantar rujukan untuk

disampaikan kepada penerima rujukan dengan menuliskan nama
dan no.telp/Hp petugas perujuk ?

6 Apakah petugas menyiapkan transportasi rujukan dan petugas

kesehatan pendamping yang berkompeten. Pada kasus tertentu
pasien dapat berngkat sendiri menggunakan kendaraan pribadi?

7 Apakah petugas yang mendampingi harus memantau keadaan

keadaan pasien selama perjalanan rujukan ke tempat rujukan?

UPT DT No. Dokumen :

 PUSKESMAS
WULUHAN No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

8 Apakah petugas menyampaikan apabila terjadi kegawatdarutan

pasien selama perjalanan petugas pendamping harus melakukan
tindakan penanganan sesuai kompetensinya dan apabila tidak
dapat ditangani petugas wajib mencari bantuan ke fasilitas
pelayanan kesehatan terdekat.?

9 Apakah sesampainya di tempat penerima rujukan, dilakukan serah

terima pasien yang ditandai dengan bukti serah terima pasien yang
ditandatangani oleh petugas penerima dan di stempel oleh institusi
penerima rujukan. ?

Compliance rate (CR) : …………%

………………………………………
Pelaksana/auditor

…………………………………..
NIP: ……………………………