RUJUKAN GAWAT DARURAT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT dr. H. Sunaryo
PUSKESMAS NIP.1960031819890
WULUHAN 11001

1. Pengertian Rujukan adalah suatu pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus
atau masalah kebidanan yang timbul baik secara vertikal (dari satu unit ke
unit yang lebih lengkap /Rumah Sakit) maupun horizontal (dari satu bagian
ke bagian lain dalam satu unit).
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan rujukan

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Wuluhan Nomor : 440/ C/ VII/ 062/
311.2018 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di Puskesmas Ajung
4. Referensi Permenkes No. 001 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan
5. Alat dan Bahan ………………………………………………………………………………

6.Langkah – 1. Melakukan pertolongan pertama dan atau tindakan stabilisasi kondisi

langkah pasien sesuai indikasi medis.
2. Menginformasikan kepada keluarga pasien tentang diagnosis dan terapi
dan atau tindakan medis yang dilakukan, rencana rujukan, alasan dan
tujuan dilakukan rujukan, risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak
dilakukan, transportasi rujukan dan risiko atau penyulit yang dapat
timbul selama perjalanan.
3. Petugas meminta persetujuan/penolakan untuk tindakan rujukan dari
keluarga pasien secara tertulis.
4. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan
penerima rujukan bahwa penerima rujukan dapat menerima pasien
dalam hal keadaan pasien gawat darurat.
5. Membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada penerima
rujukan dan mencantumkan nomor telpon/Hp petugas perujuk

RUJUKAN GAWAT DARURAT

 UPT
PUSKESMAS No. Dokumen :
WULUHAN No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

6. Menyiapkan transportasi rujukan dan petugas kesehatan pendamping

yang berkompeten.
7. Untuk pasien yang memerlukan asuhan medis yang terus menerus harus
dirujuk dengan ambulans dan didampingi petugas kesehatan yang
berkompeten.
8. Dalam hal tidak tersedia ambulans, rujukan dapat dilakukan dengan
menggunakan alat transportasi lain (Ambudes) dan didampingi oleh
petugas kesehatan yang berkompeten.
9. Petugas yang mendampingi harus memantau keadaan keadaan pasien
selama perjalanan rujukan ke tempat rujukan.
10. Apabila terjadi kegawatdarutan pasien selama perjalanan petugas
pendamping harus melakukan tindakan penanganan sesuai
kompetensinya dan apabila tidak dapat ditangani petugas wajib mencari
bantuan ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat.
11. Sesampainya di tempat penerima rujukan, dilakukan serah terima pasien
yang ditandai dengan bukti serah terima pasien yang ditandatangani oleh
petugas penerima dan di stempel oleh institusi penerima rujukan.
7. Bagan Alir
Melakukan pertolongan pertama dan atau
tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai
indikasi medis.

Menginformasikan kepada keluarga pasien tentang diagnosis dan terapi

dan atau tindakan medis yang dilakukan, rencana rujukan, alasan dan
tujuan dilakukan rujukan, risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak
dilakukan, transportasi rujukan dan risiko atau penyulit yang dapat timbul
selama perjalanan.

Petugas meminta persetujuan/penolakan untuk

tindakan rujukan dari keluarga pasien secara tertulis.

RUJUKAN GAWAT DARURAT

 UPT No. Dokumen :
PUSKESMAS No. Revisi :
SOP
WULUHAN Tanggal Terbit :
Halaman :

Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan

memastikan penerima rujukan bahwa penerima rujukan dapat
menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat.

Membuat surat pengantar rujukan untuk

disampaikan kepada penerima rujukan.

Menyiapkan transportasi rujukan dan petugas

kesehatan pendamping yang berkompeten

Untuk pasien yang memerlukan asuhan medis yang

terus menerus harus dirujuk dengan ambulans dan
didampingi petugas kesehatan yang berkompeten.

Dalam hal tidak tersedia ambulans, rujukan dapat dilakukan

dengan menggunakan alat transportasi lain (Ambudes) dan
didampingi oleh petugas kesehatan yang berkompeten.

Petugas yang mendampingi harus memantau keadaan keadaan

pasien selama perjalanan rujukan ke tempat rujukan

Apabila terjadi kegawatdarutan pasien selama perjalanan petugas

pendamping harus melakukan tindakan penanganan sesuai
kompetensinya dan apabila tidak dapat ditangani petugas wajib
mencari bantuan ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat.

Sesampainya di tempat penerima rujukan,

dilakukan serah terima pasien yang ditandai
dengan bukti serah terima pasien yang
ditandatangani oleh petugas penerima dan di

RUJUKAN GAWAT DARURAT

UPT SOP No. Dokumen :
PUSKESMAS No. Revisi :
Tanggal Terbit :
 WULUHAN
Halaman :

8. Unit Terkait 1. UGD

2. Kamar Bersalin
9. Dokumen 1. Buku KIA
Terkait 2. Form Rujukan

10.Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

RUJUKAN GAWAT DARURAT

DT No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
 Halaman :

UPT dr. H. Sunaryo

PUSKESMAS NIP.196003181989
WULUHAN 011001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

NO KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakah petugas melakukan pertolongan pertama dan atau

tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai indikasi medis ?

2 Apakah petugas menginformasikan kepada keluarga pasien

tentang diagnosis dan terapi dan atau tindakan medis yang
dilakukan, rencana rujukan, alasan dan tujuan dilakukan rujukan,
risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan,
transportasi rujukan dan risiko atau penyulit yang dapat timbul
selama perjalanan ?

3 Apakah petugas meminta persetujuan/penolakan untuk tindakan

rujukan dari keluarga pasien secara tertulis ?

4 Apakah petugas melakukan komunikasi dengan penerima rujukan

dan memastikan penerima rujukan bahwa penerima rujukan dapat
menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat ?

5 Apakah petugas membuat surat pengantar rujukan untuk

disampaikan kepada penerima rujukan dan mencantumkan nomor
telpon/Hp petugas perujuk ?

6 Apakah petugas menyiapkan transportasi rujukan dan petugas

kesehatan pendamping yang berkompeten?

7 Apakah petugas sudah memberikan kepada pasien yang

memerlukan asuhan medis yang terus menerus harus dirujuk dengan
ambulans dan didampingi petugas kesehatan yang berkompeten?

RUJUKAN GAWAT DARURAT

 UPT No. Dokumen :
PUSKESMAS No. Revisi :
DT
WULUHAN Tanggal Terbit :
Halaman :

8 Apakah petugas dalam hal tidak tersedia ambulans, rujukan dapat

dilakukan dengan menggunakan alat transportasi lain (Ambudes)
dan didampingi oleh petugas kesehatan yang berkompeten ?

9 Apakah petugas yang mendampingi harus memantau keadaan

keadaan pasien selama perjalanan rujukan ke tempat rujukan ?

10 Apakah petugas memberitahukan apabila terjadi kegawatdarutan

pasien selama perjalanan petugas pendamping harus melakukan
tindakan penanganan sesuai kompetensinya dan apabila tidak
dapat ditangani petugas wajib mencari bantuan ke fasilitas
pelayanan kesehatan terdekat?

11 Apakah petugas sesampainya di tempat penerima rujukan,

dilakukan serah terima pasien yang ditandai dengan bukti serah
terima pasien yang ditandatangani oleh petugas penerima dan di
stempel oleh institusi penerima rujukan ?

Compliance rate (CR) : …………%

………………………………………
Pelaksana/auditor

…………………………………..
NIP: ……………………………