PENGISIAN KARTU IBU HAMIL

No. Dokumen : 440 /SOP.KIA/002/2016

No. Revisi : 0/0
SOP
Tanggal Terbit : 26 September 2016
Halaman : 1/2
UPT dr. H. Sunaryo
PUSKESMAS NIP.1960031819890
WULUHAN 11001
1. Pengertian Kartu status ibu hamil meliputi :
a. Ante Natal Care (ANC).
b. Audit Maternal Perinatologi (AMP).
c. Imunisasi TT (Tetatus Toxoid).
d. Deteksi Resiko Tinggi (DRT).
e. Pemberian Zat Besi (Fe)
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan kegiatan pengisian kartu ibu hamil.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Wuluhan Nomor 440/545/414.07/ 2016
tentang Pengelolaan UPT Puskesmas Wuluhan
4. Referensi Pedoman Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat UPT Puskesmas
Wuluhan Tahun 2016
5. Alat dan 1. Alat
Bahan a. Ballpoint
b. Kartu Status Ibu

2. Bahan
-
6. Langkah- 1. Tulis nomer register pasien pada kolom bagian kanan atas.
2. Isi identitas pasien pada kolom yang tersedia.
langkah
3. Beri tanda rumput pada kolom yang tersedia, bila sudah dilakukan imunisasi TT.
4. Tulis riwayat kehamilan sebelumnya pada kolom yang tersedia.
5. Isi kolom riwayat penyakit.
6. Isi kolom riwayat persalinan.
7. Tulis tanggal HPHT (Hari pertama haid terakhir)
8. Tulis usia kehamilan.
9. Tulis taksiran partus.
10. Isi kolom pemeriksaan Antenatal.
11. Tulis hasil pemeriksaan laboratorium (Hb, Golongan darah, reduksi urin, Protein urine).
12. Tulis tindakan dan terapi yang dilakukan (pemberian imunisasi TT)
13. Bubuhkan paraf petugas pada kolom yang tersedia setiap pemeriksaan.
14. Isi kolom resiko tinggi.
15. Tulis tujuan rujukan pasien.
16. Tulis tindakan yang dilakukan oleh penerima rujukan.
17. Pengisian kartu status ibu pada halaman berikutnya dilakukan oleh unit pelayanan ruang
bersalian untuk pasien yang akan dilahirkan.
 18. Jika pasien ANC diluar puskesmas, pengisian kartu status ibu dilakukan oleh Bidan di
posyandu.

7. Bagan Alir -

8. Unit Terkait Pustu, Polindes, Posyandu, KIA

PENGISIAN KARTU IBU HAMIL

UPT No. Dokumen : 440 /SOP.KIA/002/2016

PUSKESMAS No. Revisi : 0/0
WULUHAN SOP
Tanggal Terbit : 26 September 2016
Halaman : 1/2

9. Dokumen 1. Register Kohort Ibu

Terkait 2. Buku KIA

10.Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

 PENGISIAN KARTU IBU HAMIL

No. Dokumen : 440 /DT.KIA/002/2016

DAFTAR No. Revisi : 0/0
TILIK Tanggal Terbit : 26 September 2016
Halaman : 1/2
UPT dr. H. Sunaryo
PUSKESMAS NIP.196003181
WULUHAN 989011001
Unit : ……………………………………………………………………

Nama Petugas : ……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Daftar Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menulis nomer register pasien pada kolom bagian

kanan atas ?

2. Apakah petugas mengisi identitas pasien pada kolom yang tersedia?

3. Apakah petugas memberi tanda rumput pada kolom yang tersedia,

bila sudah dilakukan imunisasi TT?

4. Apakah petuga menulis riwayat kehamilan sebelumnya pada kolom

yang tersedia?

5. Apakah petugas mengisi kolom riwayat penyakit ?

6. Apakah petugas mengisi kolom riwayat persalina ?.

7. Apakah petugas mengisi tanggal HPHT (Hari pertama haid terakhir) ?

8. Apakah petugas mengisi usia kehamilan ?

9. Apakah petugas mengisi taksiran partus ?

10. Apakah petugas mengisi kolom pemeriksaan Antenatal ?

11 Apakah petugas menulis hasil pemeriksaan laboratorium (Hb,

Golongan darah, reduksi urin, Protein urine) ?

12 Apakah petugas menulis hasil tindakan dan terapi yang dilakukan

(pemberian imunisasi TT) ?

13 Apakah petugas membubuhkan paraf petugas pada kolom yang

tersedia setiap pemeriksaan ?

14 Apakah petugas mengisi kolom resiko tingg ?

15 Apakah petugas menulis tanggal dilakukan rujukan ?

16 Apakah petugas menulis tindakan yang dilakukan oleh penerima

rujukan ?

17 Apakah petugas mengisi kartu status ibu pada halaman berikutnya

dilakukan oleh unit pelayanan ruang bersalian untuk pasien yang akan
dilahirkan ?

18 Apakah petugas menulis ,Jika pasien ANC diluar puskesmas,

pengisian kartu status ibu dilakukan oleh Bidan di posyandu ?

Compliance rate (CR) : …………%

……………………………………

Pelaksana/auditor

……………………………..
NIP: ……………………………
 PENYELIAAN FASILITATIF KESEHATAN IBU DAN
ANAK
No. Dokumen : 440 /DT.KIA/024/2016
DAFTAR No. Revisi : 0/0
TILIK Tanggal Terbit : 26 September 2016
Halaman : 1/1
UPT dr. H. Sunaryo
PUSKESMAS NIP.19600318
WULUHAN 1989011001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
 No Daftar Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas mengidentifikasi fasilitas pelayanan

kesehatan yang akan dilakukan penyeliaan fasilatif
(Puskesmas Pembantu dan BPM wilayah kerja
Puskesmas) ?

2 Apakah petugas melakukan koordinasi dengan

Penanggung jawab fasilitas kesehatan yang akan
dituju ?

3 Apakah petugas melakukan kajian mandiri oleh

Bidan penanggung jawab di Puskesmas Pembantu
dan BPM wilayah kerja Puskesmas ?

4 Apakah petugas melakukan verifikasi hasil kajian

mandiri oleh bidan koordinator Puskesmas ?

5 Apakah petugas melakukan penyelia membuat

rencana perbaikan mandiri sesuai hasil kajian
mandiri dan kesepakatan bersama dengan yang
diselia ?

6 Apakah petugas melakukan laporan pelaksanaan

kegiatan ke Dinas Kesehatan Kabupaten ?

Compliance rate (CR) : …………%

………………………………………
Pelaksana/auditor

…………………………………..
NIP: ……………………………