Ly DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIPANAS. PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK B SI. Raya Gaiugrbluncang KM 1 Telp 081286361488, 08128984915¢ Kode Pos 42972 Bushes aasaiall cuon Webat tp puskes FORMULIR ASUHAN GIZI Nomorrm [1] CC [ Nama (Als(etel TT TI I Jeniskelamin : [a2 [P] Teltabir 1] CL] [ ‘Tanggal a Dingnosa Medis_| : ASESMEN GIZT ANTROPOMETRI [2 BB Go = kg BB ideal = [a7 We,= em BB = IMT = een? [THN = SLiLA an [2 BBTB_ = % Tinggi = em [3 LiLAU = % 3 ULNA om [a BIOKIMIA [Yeromr 9-00 THC Reet YO [eanmek st PL Norma) ‘ae As. (Corman Acoubrat deb M0 - Degen | KUNK/FISIK [AQ Wo /8o wee Vases 2RAS v Neve *~ $$$ RIWAVATGIZI | Alergimakanan (Wate ot) + Tele x Tidak ; de a padi Ya X Tidak > Kacang tach keds Ya Tidak © Gand gen Ya & Tidak | > Udeng > Ye S Tidak Than Ya 2 Tidak > Hazelnut / Almond 3 ya Tidak Polamakan: Sta 3%. % CAI aRe . Maren» Yorans Masten uel. Maren Ulkome Laas FONT). dete ade cern TOTALASUPAN | _Nilat_| Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan i Weve] ex oo eds = [10 BO) A 6.75 (Nb) - S Usy)} HATS Ter Sir} tte} —— by + tw - aes te sma (rm) 0.5 | tm 9 al | Ca em ‘Kerbohidat (gram) 1.5 | ag par | - | S3 4) Baws Gy Hordal Tee RMR Xfe % Fr Var Kit RS y. 089.2 -D aw benRIWAYAT PERSONAL, DIAGNOSIS GIZI INTERVENS! GIZ1 “MONITORING & EVALUASI Cipanas, yeh 2003, Nations why - ve, Nea, Se Earl, Paen, 0, EA Bene eka, \wreie r ser By Narva Meteor Kor ens row EK