PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

M
EL
LE
T E D I AT O N G A
NA
N
Jl. Re. Marthadinata Simboro Mamuju 91511

RM 20b

Nama :
Checklist Keselamatan Pasien di Kamar Operasi No RM :
Tgl Lahir : □ Lk □ Pr
Alamat :

Sebelum induksi anestesi / SIGN IN Sebelum insisi / TIME OUT Sebelum pasien meninggalkan Ruang
Operasi / SIGN OUT
Minimal ada perawat dan dr.anestesi Dengan perawat, dr.anestesi,dan dr.bedah Dengan perawat, dr. anestesi, dan
dr.bedah
Apakah identitas pasien sudah benar Nama pasien ; Secara verbal Perawat Sirkuler
rencana tindakan Sudah jelas, dan ada Diagnosis : memastikan:
persetujuan tindakan medis yang Akan Tindakanmedis ; □ Nama tindakan
dilakukan ( informed consent)? Area yang akan diinsisi. ; □ Kelengkapan alat, jumlah kasa dan
□ Ya OPERATOR : jarum
Dokter Anestesi : □ Pelabelan spesimen (baca label
Apakah area yang akan dioperasi sudah Asisten : specimen dan nama pasien dengan
diberi tanda? Instrumen : keras)
□ Ya PerawatSirkuler : □ Masalah peralatan yang perlu
□ Tidak diperlukan disampaikan....................................
Profilaksis antibiotic sudah diberikan 1
Apakah mesin anestesi dan obat-obatan jam Untuk Dokter Bedah, Dokter Anestesi dan
sudah lengkap? □ Ya , ...................................................... Perawat:
□ Ya □ Tidak perlu □ Catatan khusus untuk proses recovery
dan penanganan perawatan pasien ini?
Apakah pasien sudah memakai 'pulse Kejadian beresiko perlu diantisipasi Untuk 
oksimetri' dan Sudah berfungsi baik? Dokter Bedah
□ Ya □ Apakah tindakan berisiko atau tindakan
tidak rutin yang akan dilakukan
Apakah pasien memiliki: ?...............................................................
Riwayat alergi ?
□ Ya □ Berapa lama tindakan ini akan
□ Tidak dikerjakan?
Gangguan pernafasan ? ……………………………………………
□ Ya, dan alat/ bantuan sudah tersedia
□ Tidak □ Apakah sudah antisipasi perdarahan?
………
Resiko perdarahan> 500ml (7ml/ kg
bagianak-anak) Untuk Dokter Anestesi
□ Ya, dan sudah direncanakan pemasangan □ Apakah ada hal khusus untuk pasien ini
infuse 2 line ? .............................................................
□ Tidak
Untuk Tim Perawat
□ Apakah sudah lengkap ?
□ Apakahadamasalah dengan peralatan
atau alat yang
dikhawatirkan?...................

Apakah hasil radiologi yang diperlukan

Tandatangan dan Nama sudah ada ?
dr. Anestesi : □ Ya
…………………………………………… □ Tidak diperlukan

Perawat Sirkuler : Tandatangan dan Nama

…………………………………………… dr. Anestesi : Tandatangan dan Nama
…………………………………………… Dr. Bedah :
………………………………………….....
Perawat Sirkuler : dr. Anestesi :
…………………………………………… …………………………………………….
Perawat instrumentator :
Tanggal :………………………………… Perawat anestesi : ………………………………………….....
Jam :………………………………… …………………………………………… Perawat Sirkuler :
…………………………………………….
Perawat anestesi :
Tanggal :………………………………… …………………………………………….
Jam :………………………………… Tanggal :…………………………………
Jam :…………………………………