DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU

UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA

Jln. Sonokling No. 1 Kota Baru, Telp. / Fax : (0373) 2723242 Dompu – NTB

SURAT KETERANGAN KEDOKTERAN

TENTANG SEBAB KEMATIAN

Tanggal kematian : ............................................... Bulan : ....................................... 20...

Tempat kematian : ............................................... Tempat tinggal si mati : ..............................................
No. RM : ............................................... Jenis kelamin : L / P *)
Nama : ............................................... Bangsa/ Suku : ..............................................
Umur : ........... Jam/Hari/Bln/Tahun* Pekerjaan : ..............................................

SEBAB KEMATIAN
a. Penyakit atau keadaan yang langsung a. ____________________ Lamanya (kira-kira) mulai
Mengakibatkan kematian Penyakit tersebut dalam sakit hingga meninggal dunia
ruang a disebabkan ________________________
oleh (atau akibat dari) ________________________
b.c. Penyakit-penyakit (bila ada) yang b. ____________________ ________________________
menjadi lantaran timbulnya sebab Penyakit tersebut dalam
kematian tersebut pada a dengan ruang b disebabkan oleh
menyebut penyakit yang menjadi pokok (atau akibat dari)
pangkal terakhir
c. ___________________ ________________________
Penyakit-penyakit lain yang berarti dan disamping penyakit-penyakit
mempengaruhi pula kematian itu, tetapi tersebut di atas terdapat pula
tidak ada hubungannya dengan penyakit- penyakit: _______________ ________________________
penyakit tersebut a.b.c. _______________________ ________________________

Keterangan-keterangan khusus untuk: MATI KARENA RUDAPAKSA (violent death)

a. Macam-macam rudapaksa a. Bunuh diri – Pembunuhan – Kecelakaan *)
b. Cara kejadian rudapaksa b. _________________________________________
c. Sifat jejas (kerusakan tubuh) c. _________________________________________

KELAHIRAN MATI (Stillbirth)

Apakah ini janin lahir-mati? __________________________________ ya / tidak *)
Sebab kelahiran mati: __________________________________________________

__________________________________ 20__
Yang memberi keterangan sebab kematian
Tanda tangan:

Nama : _____________________________
Fungsi : Dokter / Perawat / Bidan *)