RUMAH SAKIT UMUM

BHAKTI RAHAYU TABANAN

Jl. Batukaru No. 02 Tabanan-Bali
Telp./ Fax : (0361) 810805 / (0361) 8940661

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN

NAMA PASIEN

NOMOR REKAM MEDIS

TANGGAL LAHIR

:
Tanggal Dititipkan :
Tanggal Diambil

NO

JENIS HARTA/BENDA

JUMLAH

KETERANGAN

Tabanan,.
Security,

(.)

Perawat/Dokter,

(.)

Pasien/Keluarga

(..)

Ditetapkan di
: Tabanan
Pada tanggal
: 1 Januari 2015
Direktur RSU Bhakti Rahayu Tabanan

dr.I Gusti Nengah Suradnya,M.Kes

NIK : 19480220 201311 038
Tembusan :
1. Direktur PT. Bhakti Nadina
2. Kasi Pelayanan Medis & Keperawatan RSU Bhakti Rahayu Tabanan
3. Kasi Penunjang Medis RSU Bhakti Rahayu Tabanan
4. Kasi Personalia,Diklat Dan Umum RSU Bhakti Rahayu Tabanan
5. Arsip