SURAT KETERANGAN PERJALANAN

Nomor : / /Ds/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pamoyanan Kecamatan Kadipaten
Kabupaten Tasikmalaya, Menerangkan bahwa :

DATA IDENTITAS WARGA

NAMA LENGKAP YOYON SOPYAN

Nomor Induk Kependudukan 3 2 7 5 0 7 0 6 0 7 7 1 0 0 2 0

Jenis Kelamin LAKI-LAKI Tempat/Tgl Lahir Tasikmalaya, 06-07-1971

Pekerjaan WIRASWASTA Status Perkawinan KAWIN

Berangkat dari KP. PAMOYANAN RT/RW 005/001

KEPENTINGAN PERJALANAN

Dusun Cimacan RT/RW. 002/007 Desa Sundamekar Kecamatan Cisitu

Tujuan ke
Kabupaten Sumedang

Maksud untuk Mengunjungi mertua yang meninggal dunia

Berangkat Tanggal 25 Mei 2019 Pulang Tanggal 28 Mei 2020

Kendaraan yang digunakan Sepeda Motor Vario Nopol B 3408 KYF

Barang yang dibawa Tas / barang lainnya

ANGGOTA KELUARGA/PENGIKUT

NO Nama Lengkap Jenis Kelamin Nomor Induk Kependudukan

1 UCU TRESNAWATI Perempuan 3275075505730039

2 -xxxxxxx- -xxxxxxx- -xxxxxxx-

3 -xxxxxxx- -xxxxxxx- -xxxxxxx-

Bahwa nama yang tersebut di atas dilingkungan/wilayah kami telah menetap sejak
tanggal 29 Maret 2020 serta dalam keadaan sehat sebagaimana keterangan dokter terlampir.
Yang bersangkutan wajib lapor kepada pemerintah setempat apabila telah sampai pada alamat
yang dituju/kembali.
Demikianlah surat keterangan jalan ini kami buat dengan sebenarnya agar menjadi
maklum.
 
Pamoyanan, 23 Mei 2020
Kepala Desa,

AHA NUGRAHA