SURAT PERNYATAAN

Yg bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................
NIK :......................................
Tempat Tgl Lahir :......................................
Pekerjaan : ......................................
Alamat :......................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya sebagai warga pendatang bahwa akan mengikuti Prosedur Protokol

Pencegahan Covid- 19 di Desa Nusa Kecamatan Kahu Kabupaten Bone
dengan melakukan kegiatan isolasi secara mandiri dengan tinggal dirumah
selama 14 hari.
2. Saya sebagai warga bersedia mengikuti semua protokol terkait upaya
pencegahan covid 19 Di Desa Nusa Kecamatan Kahu Kabupaten Bone
seperti senatiasa menggunakan masker, menjaga jarak minimal 1 meter
dan menerapkan pola hidup bersih dan sehat,
3. Akan senantiasa mengikuti protokol pencegahan covid-19 dan himbauan-
himbauan, maklumat dan semua aturan pemerintah Desa, Daerah dan
Pusat selama berada di Desa Nusa Kecamatan Kahu Kabupaten Bone
terkait penanganan pencegahan covid 19.
4. Apabila saya melanggar prosedur protokoler Pencegahan covid 19 maka
saya bersedia menerima sanksi terkait pelanggaran protokol covid 19
termasuk bersedia menerima diisolasi di rumah isolasi yang ditetapkan
oleh pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan sebagai
bentuk dukungan saya terhadap proses pencegahan covid 19 diwilayah Desa
Nusa Dusun Angeddangnge Kecamatan Kahu Kabupaten Bone

Nusa, ............... 2020

Yang Membuat Pernyataan

Maaterei 6000

(Nama Oknum)
Saksi
1. Nama Tetangga ( ...........................)
2. Nama Tetangga ( ...........................)
3. Nama Tetangga ( ...........................)

Mengetahui :

Kepala Desa Nusa Kepala Dusun

Sebagai Ketua Satgas Angeddangnge
Covid Desa

FIRMAN, A.Ma RAFIUDDIN