PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN BONANG
DESA JATIROGO
Sekretariat: Jl. Demak - moro Desa Jatirogo Kecamatan Bonang kode pos 59552

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR :

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah :

2. Nama Pegawai yang diperintah :

:
3. a. Jabatan
:
b. Instansi
:
d. Alamat Instansi
:
4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Transportasi yang digunakan :

6. a. Tempat berjalan :
b. Tempat Tujuan :

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas :

b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal harus kembali :

8. Pengikut : Nama Pangkat Jabatan

9. Pembebanan anggaran : a. Instansi :

b. Mata Anggaran :

10. Keterangan lain-lain :

DIKELUARKAN DI : TELUK BETUNG

PADA TANGGAL : 10/08/2012

Kepala Desa Jatirogo

H. Halimi, S.Sos.I
 Berangkat dari :
Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

V. Tiba kembali : Jatirogo Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

di perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepetingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya.

Kepala Desa Jatirogo

H. Halimi, S.Sos.I

VI. CATATAN LAIN-LAIN :

VII. Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (Pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintah
No. .............................................. Tgl. ...................................................