TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL KOTA/KAB.

PASIEN (JIKA ASAL PASIEN
TIDAK DIISI (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN STATUS
* AKAN DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN
MENGIKUTI MENGIKUTI
PROVINSI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA
KELUARGA

STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 2

RIWAYAT 1 RIWAYAT 3
 WAWANCARA
PO

KURANG AKTIFITAS
MEROKOK FISIK GULA BERLEBIH
 WAWANCARA
POLA MAKAN

KURANG MAKAN BUAH

GARAM BERLEBIH LEMAK BERLEBIH
DAN SAYUR
 TEKANAN DARAH IMT

TINGGI
KONSUMSI ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM)
IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN BENJOLAN

BERAT BADAN (KG) PERUT(CM) GULA CHOLESTEROL ASAM URAT PAYUDARA
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK
PUSKESMAS
RUJUK TELINGA
MATA KANAN MATA KIRI TELINGA KIRI
PUSKESMAS KANAN
AN PENDENGARAN

EDUKASI
RUJUK PUSKESMAS
TELINGA KIRI
 EDUKASI
RUJUK
PUSKESMAS
TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA

TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
PROVINSI PUSKESMAS)
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK M
KELUARGA

STATUS STATUS
PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1
PENDIDIKAN PERKAWINAN
WAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA
KELUARGA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 2
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 3 MEROKOK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG KONSUMSI
AKTIFITAS FISIK GULA GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
 TEKANAN DARAH IMT
LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
SISTOL DIASTOL
BADAN(CM) (KG)
 GANG
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN BENJOLAN RUJUK GANGGUAN PENGELIHATAN
CHOLESTEROL ASAM URAT PAYUDARA PUSKESMAS
MATA KANAN MATA KIRI
 GANGGUAN INDERA
N PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK TELINGA RUJUK
TELINGA KIRI
PUSKESMAS KANAN PUSKESMAS
TANGGAL PEMERIKSAAN*
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK M
KELUARGA

RIWAYAT 1
WAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA
KELUARGA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 2
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 3 MEROKOK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG KONSUMSI
AKTIFITAS FISIK GULA GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
 TEKANAN DARAH IMT
LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
SISTOL DIASTOL
BADAN(CM) (KG)
 GANG
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN BENJOLAN RUJUK GANGGUAN PENGELIHATAN
CHOLESTEROL ASAM URAT PAYUDARA PUSKESMAS
MATA KANAN MATA KIRI
 GANGGUAN INDERA
N PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK TELINGA TELINGA KIRI RUJUK
PUSKESMAS KANAN PUSKESMAS
TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA

TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
PROVINSI PUSKESMAS)
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK M
KELUARGA

STATUS STATUS
PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1
PENDIDIKAN PERKAWINAN
WAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA
KELUARGA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 2
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 3 MEROKOK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG KONSUMSI
AKTIFITAS FISIK GULA GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
 TEKANAN DARAH IMT
LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
SISTOL DIASTOL
BADAN(CM) (KG)
 GANG
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN BENJOLAN RUJUK GANGGUAN PENGELIHATAN
CHOLESTEROL ASAM URAT PAYUDARA PUSKESMAS
MATA KANAN MATA KIRI
 GANGGUAN INDERA
N PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK TELINGA TELINGA KIRI RUJUK
PUSKESMAS KANAN PUSKESMAS
TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA

TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
PROVINSI PUSKESMAS)
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK M
KELUARGA

STATUS STATUS
PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1
PENDIDIKAN PERKAWINAN
WAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA
KELUARGA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 2
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 3 MEROKOK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG KONSUMSI
AKTIFITAS FISIK GULA GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
 TEKANAN DARAH IMT
LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
SISTOL DIASTOL
BADAN(CM) (KG)
 GANG
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN BENJOLAN RUJUK GANGGUAN PENGELIHATAN
CHOLESTEROL ASAM URAT PAYUDARA PUSKESMAS
MATA KANAN MATA KIRI
 GANGGUAN INDERA
N PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK TELINGA TELINGA KIRI RUJUK
PUSKESMAS KANAN PUSKESMAS