I. Pengkajian (tgl 14 Juli 2014, pukul: 12.

00 WIB)
1.1 Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 73 tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Penghasilan :-
Alamat : Desa Batu Mak Jage Kec. Tebas
MRS tgl/ jam : 10 Juli 2014
Ruangan : Mawar
No. Reg : 1402xx
Dx. Medis : Benigna Prostat Hyperplasia (BPH)

1.2 Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. M
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan :-
Alamat : Desa Batu Mak Jage Kec. Tebas
Hub. Dengan klien : Cucu

1.3 Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk jarum di bagian
bekas Operasi yaitu abdomen bawah, dengan skala 5-6, hilang
muncul.

1.4 Riwayat Penyakit Sekarang :Klien mengeluh susah BAK ± 1 tahun pasien berobat ke
Puskesmas lalu dirujuk ke RSUD Sambas

1.5 Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengalami penyakit kronis
sebelumnya.

1.6 Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang menderita BPH.

1.7 Riwayat Psiko, Sosio, Spiritual:

Riwayat Psiko : Klien mengatakan menerima kondisinya dengan ikhlas dan
tabah. Serta meyakini kondisinya saat ini akan segera pulih.

Riwayat Sosial : Klien mengatakan selama di rumah berhubungan baik

dengan keluarga dan lingkungan sekitar. Dan selama di rumah
 sakit selalu ditemani keluarganya. Dan hubungan dengan
tenaga medis baik.

Riwayat Spiritual : Klien mengatakan selama di rumah selalu sholat 5 waktu dan
menjalankan kewajibannya sebga umat muslim. Selama
dirumah sakit rajin beribadah meskipun dengan berbaring.

1.8 ADL (Activity Daily of Life):

1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari dengan menu bervariasi.

Selama sakit : Pasien makan 3x sehari, dengan porsi yang disediakan rumah
sakit.

2. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien BAB 1-2x/hari, BAK bisa lebih 10-15 x/hari dengan
keluhan urin keluar sedikit sedikit.

Selama sakit : PasienBAB 1 kali setelah operasi, terpasang kateter triway

no. 22 dengan karakteristik warna urin kemerahan
dengan disertai adanya stosel (gumpalan darah kecil2), 500
ml/hari, sering terasanyeri bilatidak bisa keluar urine
melalui kateter. Pasien terpasang irigasi 30 tpm.

3. Pola Istirahat
Sebelum sakit : Pasien tidur 7-8 jam/hari dan cemas terhadap penyakitnya.

Selama sakit : Pasien tidur sekitar 6-8 jam/hari, dengan penerangan yang
cukup.

4. Pola Personal Higiene

Sebelum sakit : Pasien mandi 2 x sehari.

Selama sakit : Pasien mandi 1 x sehari dibantu oleh keluarga.

5. Pola Aktivitas
Sebelum sakit : Pasien melakukan aktifitas sehari-hari dibantu oleh orang lain.

Selama sakit :- Pasien melakukan aktifitas dibantu oleh oranglain.

- Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas secara

mandiri.
- Pasien tampak lemah.
- Pasien tampak kesakitan dalam melakukan aktifitas.

2. Pemeriksaan
2.1 Pemeriksaan Umum
Kesadaran: Compos Mentis, GCS: 4, 5, 6 = 15
Suhu : 36,5 0C
Nadi : 80 x/menit
RR : 16x/menit
BB : 60 kg
TB : 160 cm

2.2 Pemeriksaan Fisik:

Kepala : Bentuk kepala simetris, beruban, kulit kepala kering, tidak ada
ketombe, tidak ada nyeri tekan.
.
Mata : Sklera putih, dapat melihat dengan jelas, bola mata simetris,
konjungtiva merah muda, ada reaksi terhadap cahaya (miosis) tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, fungsi penglihatan normal.
Tidak nyeri tekan.

Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret. Tidak ada nyeri
tekan, tidak ada benjolan dan pembengkakan.
Mulut : Gigi tampak hitam, lidah bersih, mukosamulut lembab, bibir lembab.
Otot rahang kuat.

Telinga : Bentuk simetris, tidak ada kelainan dikedua telinga, tidak ada lesi da
serumen. Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe. Tidak teraba adanya

pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan.
Thorax :
I: Dada simetris, tidak ada lesi, respirasi 16 x/m, ada batuk sedikit. Ictus
cordis tidak terlihat.

P: Tidak ada nyeri tekan. Ictus cordis tidak teraba.

P: bunyi paru Sonor. Batas jantung normal.

A: Bunyi napas vesikuler. S1 dan S2 reguler

Abdomen :
I: Simetris, tidak ada lesi, terdapat luka insisi bedah tanggal 11-07-2014
di abdomen inguinalis kanan dengan karakteristik panjang luka 8-10
cm jumlah hecting 7 jahitan tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, dolor,
kalor, tumor). Terpasang drain dengan produksi ± 50cc warna merah
muda. Pada daerah supra pubis agak terlihat distended saat urine tidak
bisa keluar.

A: bising usus 6 x/menit.

 P: ada nyeri tekan di sekitar luka post operatif di abdomen inguinalis
kanan, skala 5-6 (nyeri sedang), teraba hangat di daerah sekitar luka.

P: timpani.

Genetalia : pasien menolak untuk dikaji

Ekstremitas : Kanan Kiri

5555 5555

5555 5555
Keterangan: Terpasang infus di tangan kiri.

Atas : Kanan: Bisa bergerak dengan normal, tidak ada lesi, ROM normal.
.
Kiri: ROM normal, terpasang infus

Bawah: Kanan: Bisa bergerak dengan normal, tidak ada lesi, ROM normal.

Kiri : Bisa bergerak dengan normal, tidak ada lesi, ROM normal.

2.3 Pemeriksaan Penunjang: (tanggal: 12 Juli 2014)

Hb = 10.0 (Lk =14-16 gr%, Pr =12-14 gr%)
Leukosit = 6.600 mm3/drh (5.000-10.000 mm3/drh)
Hematokrit = 31% (Lk = 47-54 %, Pr = 42-46 %)
Eritrosit = 3.71 Jt mm3/drh (4,6-6 Jt mm3/drh)
Rontgen = Adanya pembesaran prostat.

2.4 Therapi (oleh dr. Eka S. Sp.B tanggal 12 Juli 2014)

 Tramadol 2 x 100 ml (IV)
 Ranitidine 2 x 50 ml (IV)
 As. Tranexamat 3 x 500 mg (IV)
 Cefoprazone 2 x 1 gr (IV).
 NaCl/RL 20 Tpm.