PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
GEDABIN Gel Daun Binahong (Anredera cardiofolia) Sebagai Inovasi
Pertolongan Pertama pada Luka Bakar

BIDANG KEGIATAN :
PKM KARSA CIPTA

Diusulkan oleh:
Ersananda Arlisa Putri NIM. 22010115120041 Angkatan 2015
Fatiya Khansa Diarti NIM. 22010115120043 Angkatan 2015
Graciela Dhea NIM. 22010117130114 Angkatan 2017
Amanda Stefani Soeharto NIM. 22010117140096 Angkatan 2017
Zaimul Umam NIM. 22010117130161 Angkatan 2017

UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 PENGESAHAN PKM-KARSA CIPTA

1. Judul kegiatan : GEDABIN Gel Daun Binahong

(Anredera cardiofolia) sebagai inovasi pertolongan pertama pada luka
bakar
2. Bidang kegiatan : PKM-KC
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Muhammad Zaimul Umam
b. NIM : 22010117130161
c. Jurusan : Pendidikan Dokter
d. Universitas : Universitas Diponegoro
e. Alamat Rumah dan No.Tel/HP : Bibis Wetan, RT06/19, Gilingan
Banjarsari, Surakarta 57134
f. Alamat Email : zaimoel.umam@gmail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 4 orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIDN :
c. Alamat Rumah dan No. Tel/Hp :
6. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti :
b. Sumber lain :
7. Jangka Waktu Pelaksanaan :

Semarang, oktober 2017

Menyetujui,
Wakil Dekan I Ketua Pelaksana Kegiatan
Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro

Ttd dan stempel asli Ttd asli ketua

(Dr. dr. Dwi Pudjonarko, M.Kes., Sp.S (K)) ( )

NIP 196607201995121001 NIM. 220101130161

Wakil Rektor I Dosen Pendamping

Universitas Diponegoro

(Prof. Dr. Ir Muhammad Zainuri DEA) ( )

NIP. 196207131987031003 NIDN.

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ........................................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................. ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................ iii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... iv
DAFTAR TABEL ............................................................................................... v
RINGKASAN ...................................................................................................... vi

BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ......................................................................................... 1
1.2 PerumusanMasalah .................................................................................. 2
1.3 Tujuan ...................................................................................................... 2
1.4 Luaran yang Diharapkan .......................................................................... 2
1.5 Manfaat .................................................................................................... 2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Binahong .................................................................................................. 3
2.2 Khasiat daun binahong ............................................................................ 3
2.3 Luka Bakar .............................................................................................. 4
2.4 Gel ........................................................................................................... 4

BAB 3 METODE PELAKSANAAN

3.1 Tempat dan Waktu Pelaksanaan .............................................................. 5
3.2 Alat dan Bahan ......................................................................................... 5
3.3 Proses Perancangan dan Pembuatan ........................................................ 5
3.4 Tahap Pelaksanaan dan Uji Coba ............................................................ 6

BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 AnggaranBiaya ........................................................................................ 9
4.2 JadwalKegiatan ........................................................................................ 9

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 10

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, AnggotadanDosenPembimbing ...................... 11
Lampiran 2.JustifikasiAnggaranKegiatan .................................................... 17
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksanadan Pembagian Tugas ...... 19
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana .......................................... 20

iii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 3.1 ............................................................................................................ 5

iv
 DAFTAR TABEL

Tabel 4.1Ringkasan Anggaran Biaya Kegiatan .................................................... 8

Tabel 4.2Jadwal Rencana Kegiatan ...................................................................... 8

v
 1

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Luka bisa dialami oleh siapa saja, tidak memandang usia baik tua
ataupun muda dan tidak memandang ras maupun jenis kelamin. Luka
yang timbul akan sangat mepengaruhi kualitas hidup kita. Luka adalah
terputusnya kontinuitas atau hubungan anatomis jaringan sebagai akibat
dari ruda paksa. Luka dapat merupakan luka yang sengaja dibuat untuk
tujuan tertentu, seperti luka insisi pada operasi atau luka akibat trauma
seperti luka akibat kecelakaan (Hunt,2003; Mann ,2001).
Indonesia sendiri merupakan Negara yang terkenal dengan
beragam jenis spesies tanaman. Mulai dari rempah-rempah hingga
tanaman herbal. Sejak dahulu, manusia menggunakan media tanaman
untuk penyembuhan luka. Bahkan di era yang sekarang ini penggunaan
tanaman herbal untuk perawatan luka masih sering di gunakan untuk
terapi karena dinilai efektif dan tidak menimbulkan efek samping. Salah
satu tumbuhan yang terkenal untuk pengobatan luka, adalah daun
Binahong (Anredera cordifolia).
Anredera cordifolia adalah tanaman yang masuk dalam kategori
tanaman obat. Tanaman tersebut diklaim sebagai tanaman yang berasal
dari negeri Tiongkok, namun untuk keberadaannya di Indonesia sendiri
sangat melimpah dan biasa disebut oleh masyarakat Indonesia sebagai
Gendola. Di masyarakat, tanaman ini banyak digunakan secara empiris
untuk menyembuhkan penyakit diabetes melitus, gastritis, tifus, disentri,
nyeri otot, asam urat, pembengkakan jantung, peradangan ginjal dan
bermacam-macam luka seperti luka bakar, luka pasca operasi, luka akibat
kecelakaan atau benda tajam pada kulit seperti luka sayat dan luka iris
(Shella, 2009) Untuk penggunaan daun binahong sendiri, masyarakat
biasanya memanfaatkan daun binahong dengan cara menumbuk secara
halus lalu dioleskan pada luka bakar dan hal itu dapat menganggu
aktivitas seseorang karena harus menunggu luka bakar itu kering. Oleh
karena itu perlu suatu inovasi yang praktis dalam pemanfaat daun
binahong untuk penyembuhan luka bakar.
Gel merupakan media yang mudah dibuat, pembuatan media ini
bisa menggunakan bahan rumahan seperti gelatin. Media ini juga cukup
efesien dalam pembuatan sedian obat luka bakar karena selain mudah di
aplikasikan, pembuatan sediaan obat sendiri juga cukup dengan
mencampurkan ekstrak daun binahong kedalam gel dan gel sudah dapat
digunakan dengan praktis untuk mengobati luka bakar. Berdsarkan Latar
belakang tersebut maka peneliti ingin membuat suatu inovasi Gel Daun
 2

Binahong (Anredera cardiofolia) sebagai pertolongan pertama pada luka

bakar

1.2 Perumusan Masalah

Berdasarkan uraian di atas, maka penulis merumuskan
permasalahannya adalah bagaimana membuat Gel Daun Binahong (Anredera
cardiofolia) sebagai inovasi pertolongan pertama pada luka bakar yang
murah dan mudah diaplikasikan.

1.3 Tujuan Penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk menciptakan Gel Daun Binahong
(Anredera cardiofolia) sebagai inovasi pertolongan pertama pada luka bakar
yang murah dan mudah diaplikasikan.

1.4 Luaran yang Diharapkan

Gel Daun Binahong (Anredera cardiofolia) sebagai inovasi
pertolongan pertama pada luka bakar yang membutuhkan biaya murah dan
mudah diaplikasikan pada luka bakar.

1.5 Manfaat Penelitian

1. Mampu menjadi alternatif pertolongan pertama pada luka bakar yang
bahan bakunya barasal dari kekayaan nusantara.

2. Terciptanya Gel Daun Binahong (Anredera cardiofolia) sebagai inovasi

pertolongan pertama pada luka bakar yang membutuhkan biaya murah dan
mudah diaplikasikan pada luka bakar

3. Menambah kreativitas Mahasiswa Indonesia dalam menciptakan produk

yang mampu dipersaingkan di Pasar Global
 3

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

1. Binahong
Binahong mempunyai nama latin Anredera cordifolia (Ten.) Steenis.
Sedangkan sinonim dari binahong send iri ada 3 nama latin yaitu Boussingaultia
gracilis, Miers Boussingaultia cordifolia, dan Boussingaultia basselloides.
Binahong juga mempunyai nama umum dari berbagai negara. Di negara Cina
binahong dikenal dengan nama teng san chi, sedangkan di Inggris nama umum
dari binahong yaitu heartleaf madeiravine atau madeira vine.
Tumbuhan ini merupakan tumbuhan menjalar, berumur panjang (perenial),
bisa mencapai panjang ± 5 m, berbatang lunak, silindris, saling membelit,
berwarna merah, bagian dalam solid, permukaan halus, kadang membentuk
semacam umbi yang melekat di ketiak daun dengan bentuk tak beraturan dan
bertekstur kasar. Daun dari binahong berjenis tunggal, bertangkai sangat pendek (
subsessile ), tersusun berseling, berwarna hijau, bentuk jantung (cordata), yang
memiliki panjang 5 - 10 cm dan lebar 3 - 7 cm, helaian daun tipis lemas, ujung
runcing, pangkal berlekuk (emerginatus), tepi rata, permukaan licin, bisa dimakan.
Binahong mempunyai jenis bunga majemuk berbentuk tandan, bertangkai
panjang, muncul di ketiak daun, mahkota berwarna krem keputih- putihan
berjumlah lima helai tidak berlekatan, panjang helai mahkota 0,5-1 cm dan
memiliki bau yang harum. Akarnya berbentuk rimpang dan berbatang lunak.
Binahong (Anredera cordifolia (Ten.) Steenis) merupakan tumbuhan yang
diduga berasal dari Australia, Afrika Selatan, Hawaii, New Zealand dan Pulau
Pasifik lainnya. Tumbuhan ini mudah tumbuh di dataran rendah maupun dataran
tinggi (Pink, 2004). Perbanyakannya biasanya secara generatif (biji), namun lebih
sering berkembang atau dikembangbiakan secara vegetatif melalui akar
rimpangnya.

2. Kasiat Daun Binahong

Berdasarkan hasil penelitian, daun binahong mengandung saponin,
alkaloid dan polifenol. Dengan adanya kandungan dari daun tersebut, maka
Daun Binahong memiliki beberapa kasiat. Yaitu sebagai obat batuk atau
muntah darah, radang paru-paru, kencing manis, sesak nafas, borok akut yang
menahun, darah rendah, radang ginjal, gejala liver, disentri, hidung mimisan,
habis bedah operasi, luka bakar, luka akibat benda tajam, jerawat, usus
bengkak, gusi berdarah, kurang nafsu makan, melancarkan haid, haid habis
bersalin (melahirkan), menjaga stamina tubuh agar tetap sehat, penghangat
badan, dan lemah syahwat, juga antibakteri
 4

3. Luka Bakar
Luka bakar adalah kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan
sumber panas seperti air, api, bahan kimia, listrik, dan radiasi. Luka bakar akan
mengakibatkan tidak hanya kerusakan kulit, tetapi juga amat memengaruhi
seluruh sistem. Prinsip penanganan dalam penyembuhan luka bakar antara lain
mencegah infeksi sekunder, memacu pembentukan jaringan kolagen dan
mengupayakan agar sisa-sisa sel epitel dapat berkembang sehingga dapat menutup
permukaan luka.
Proses penyembuhan luka bakar dapat dibagi dalam tiga fase, yaitu fase
inflamasi, proliferasi, dan maturasi. Fase inflamasi berlangsung sejak terjadinya
luka bakar sampai hari ketujuh, fase proliferasi berlangsung dari akhir fase
inflamasi sampai kira-kira akhir minggu ketiga dan fase maturasi dapat
berlangsung berbulan-bulan kemudian dan dinyatakan berakhir kalau semua tanda
radang sudah lenyap Kecepatan dari penyembuhan luka dapat dipengaruhi dari
zat-zat yang terdapat dalam obat yang diberikan, jika obat tersebut mempunyai
kemampuan untuk meningkatkan penyembuhan dengan cara merangsang lebih
cepat pertumbuhan sel- sel baru pada kulit. Salah satu upaya terapi luka bakar
adalah dengan pemberian bahan yang efektif mencegah inflamasi sekunder.

4. Gel
Menurut Farmakope edisi V tahun 2014 gel merupakan sistem semipadat
terdiri dari suspensi yang dibuat dari partikel anorganik yang kecil atau molekul
organik yang besar dan terpenetrasi oleh suatu cairan. Gel dapat membentuk fase
tiksotropik. Gel fase tungal terdiri dari makromolekul organik yang tersebar
serba sama dalam suatu cairan sedemikian hingga tidak terlihat adanya ikatan
antara molekul makro yang terdispersi dan cairan.
Gel fase tunggal dapat dibuat dari makromolekul sintetik (misalnya
karbomer) atau dari gom alam (misalnya tragakan). Sediaan dalam bentuk gel
mempunyai kelebihan dibandingkan sediaan krim dan salep yaitu dapat bertahan
dalam waktu lama pada wajah, memiliki penampilan yang baik, dan mampu
memberikan kecepatan tinggi dalam melepaskan obat dan absorbsi pada
pengobatan kulit sehingga sediaan gel cocok untuk pengobatan antiacne
(Langley,2008).
 5

BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1 Tempat danWaktu
Program ini dilaksanakan di Laboratorium terpadu Universitas
Diponegoro selama 5 bulan.

3.2 Alat dan Bahan

Adapun alat dan bahan yang dibutuhkan dalam pembuatan karya adalah,
erlenmeyer, gelas ukur, gelas bekker, mixer, Rheosys Viscotester Merlyn,
stopwatch, neraca analitik, climatic chamber, oven, rangkaian sel elektrolisis
(power supply), plat alumunium, pH stick, alat uji daya sebar, serbuk daun
binahong, etanol 96%, aquadest, Carbopol, propilen glikol, metil paraben,
trietanolamin (TEA).

3.3 Proses Perancangan dan Pembuatan

a. Persiapan Umum
Dalam tahap ini kegiatan yang dilakukan yaitu adalah menyiapkan
alat dan bahan yang dibutuhkan untuk menunjang pembuatan Gel Daun
Binahong (Anredera cardiofolia) sebagai inovasi pertolongan pertama
pada luka bakar yang murah dan mudah diaplikasikan. Persiapan umum
juga meliputi kegiatan perancangan dan juga persiapan administratif dari
program.
b. Racangan Produksi
Rancangan pembuatan Gel Daun Binahong (Anredera cardiofolia)
dalam bentuk skema.
Pembuatan Gel
Pengujian
Persiapan ekstrak daun
keamanan gel
binahong

aplikasi produk aplikasi produk

Inform
pada kulit pada luka
Concent
normal bakar ringan

Analisis Evaluasi

Gambar 3.1 Flow Chart Rancangan Produksi

 6

3.4 Tahap Pelaksanaan dan Uji Coba

Dalam Pelaksanaanya program ini dibagi kedalam 6 tahap yaitu meliputi
tahap persiapan umum, pembuatan alat, pengujian alat, perancangan ulang
alat, penerapan alat, dan evaluasi.

a. Persiapan Umum
Bentuk persiapan yang dilakukan untuk menunjang program ini
yaitu meliputi persiapan administratif seperti pembuatan kerangka
laporan, pembuatan instrumen monitoring dan evaluasi program, dan juga
persiapan lain yang bertujuan untuk lebih menata pelaksanaan program
agar dapat terlaksana dengan baik.

b. Pembuatan
Pembuatan gel ekstrak daun binahong mengacu dari penelithan oleh
Yohanes W.Y, 2016
1. Pembuatan Ekstrak Daun Binahong
Sejumlah 100 g simplisia kering berupa serbuk binahong ditimbang,
ditaburkan ke dalam beaker yang telah berisi 500 mL etanol 96% dan
stirrer. Dipanaskan dalam mantle heater di atas magnetic stirrer, suhu
mantle heater dikontrol pada suhu 50oC-60oC. Setelah 90 menit, beaker
diangkat dan stirrer dikeluarkan. Ekstrak disaring dengan corong buchner.
Ekstrak ditambahkan 5% akuades ke dalam beaker berisi filtrat. Ekstrak
dimasukkan dua buah plat ke dalam beaker berisi filtrat tersebut,
kemudian dihubungkan dengan rangkaian alat elektrolisis. Dilakukan
elektrolisis hingga volume ekstrak tersisa ¼ volume awal. Hasil
elektrolisis disaring dengan corong buchner lalu disentrifugasi. Bagian
supernatan yang bening diambil dan disimpan dalam beaker yang tertutup
aluminium Oil.
2. Formulasi Gel
Pembuatan gel. Sterilisasi dilakukan terhadap alat gelas dan logam
dengan autoklaf selama 15 menit dengan suhu 121 0 C, sedangkan alat
yang terbuat dari plastik disterilisasi dengan etanol 70%. Carbopol
dikembangkan dalam 42 gram aquadest dengan cara menaburkan
Carbopol di atas aquadest. Pengembangan dilakukan selama 24 jam.
Kemudian metil paraben dilarutkan menggunakan propilen glikol.
Campuran di atas dan Carbopol dicampur dengan ekstrak daun binahong
kemudian proses mixing dilakukan menggunakan mixer dengan rpm 558.
Setelah itu ditambahkan trietanolamin untuk mengatur pH sediaan gel
ekstrak etanol daun binahong hingga pH kulit
 7

c. Pengujian Sifat Fisis dan Stabilitas Gel

1. Uji Organoleptis dan Ph
Sediaan gel ekstrak daun binahong yang telah diformulasi
dilakukan pengamatan fisik meliputi bau dan warna sediaan.
Pengukuran pH menggunakan indikator pH (pH stick) dengan cara
memasukkannya ke dalam sediaan gel. Nilai pH sediaan gel harus
berkisar pada pH netral

2. Uji Homogenitas
Uji homogenitas dilakukan untuk mengamati dan memastikan
bahwa sediaan gel sudah tercampur secara homogen. Masing-masing
formula diambil dan dioleskan ke kaca preparat dan diamati apakah
ada partikel kasar dalam gel. Jika masih terdapat pertikel kasar maka
dapat dikatakan gel tersebut belum tercampur homogen.

3. Uji Daya Sebar

Pengukuran daya sebar sediaan gel dilakukan setelah 48 jam
pembuatan. Pengukuran daya sebar dilakukan dengan cara gel
ditimbang 1 gram kemudian diletakkan di tengah lempeng bulat
berskala. Di atas gel diletakkan kaca bulat lain dan pemberat sehingga
berat kaca bulat dan pemberat 125 gram, didiamkan selama 1 menit,
kemudian dicatat diameter sebarnya (Garg,et al, 2012).

4. Uji Viskositas
Uji viskositas dilakukan setelah penyimpanan selama 48 jam
setelah pembuatan gel. Masing-masing formula gel ditentukan
viskositasnya menggunakan alat Rheosys Merlyn VR. Gel diletakan
diatas cone berdiameter 5cm dan dihimpitkan dengan plate hingga
cukup tipis namun kondisi dijaga agar cone dan plate tidak bergesekan.
Parameter pengukuran diatur sama sehingga semua formula
mengalami perlakuan yang sama. Hasil pengukuran viskositas dan
profil rheologi akan keluar dari layar monitor dan diambil satu titik
dari profil rheologi tersebut sebagai patokan untuk nilai viskositas dan
uji kestabilan viskositas.

5. Uji Perubahan Viskositas dengan Siklus Freeze and Thaw

Uji perubahan dan pergeseran viskositas dilakukan dengan masing-
masing formula gel ditentukan viskositasnya menggunakan alat
Rheosys Merlyn VR. Pengujian stabilitas menggunakan metode Freeze
and Thaw dengan 3 kali siklus dengan modifikasi suhu, 1 siklus terdiri
dari 24 jam perlakuan pembekuan (freezing) pada suhu -2o C dan 24
jam perlakuan pencairan gel thawing di suhu ruangan 29oC.
 8

d. Perancangan Ulang
Perancangan ulang dilakukan sebagai bentuk respon terhadap hasil
pengujian yang dilakukan. Tahap ini bertujuan untuk memastikan gel
aman untuk diaplikasikan pada luka. Tahap ini juga dapat dilewati jika
pada pengujian pertama tidak didapat masalah yang berarti dari produk
yang dibuat.

e. Penerapan
Setelah gel telah dibuat maka akan diterapkan pada kulit pasien yang
normal dan kemudian peneliti dibantu dokter selaku dosen pembimbing
akan mengevaluasi keamanan produk. Setelah dinyatakan aman maka gel
akan diaplikasikan pada pasien dengan luka bakar yang ringan. Sebelum
dilakukan uji terhadap gel, peneliti akan memberikan inform concent
terlebih dahulu pada responden yang bersedia menjadi subjek penelitihan
dengan jaminan keselamatan yang tinggi.

f. Evaluasi
Tujuan dilakukannya evaluasi adalah untuk mengetahui ketercapaian
tujuan dari program yang dilaksanakan, sehingga nantinya dapat
dilakukan perbaikan dan pengembangan produk menjadi lebih baik lagi.
Evaluasi dilakukan dengan cara diskusi satu kelompok, dosen
pembimbing dan ahli dermatologi.
 9

BAB 4
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya
No. Jenis Pengeluaran Biaya(Rp)
1 Peralatan Penunjang Rp 2.550.000
2 Bahan Habis Pakai Rp 1.145.000
3 Perjalanan Rp 285.000
4 Laporan, meterai, dokumentasi, komunikasi, publikasi Rp 400.000
Jumlah Rp 4.380.000

4.2 Jadwal Kegiatan

Bulan
N Jenis
1 2 3 4 5
o Kegiatan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Persiapan
1.
Umum
Pembuata
2.
n Gel
Pengujian
3. Keamanan
Gel
Perancang
4.
an Ulang
5. Penerapan
6. Evaluasi
Pembuata
7.
n Laporan
 10

DAFTAR PUSTAKA

Selawa W., Runtuwene, M. R. J., Citraningtyas, G., 2013, Kandungan Flavonoid dan
Kapasitas Antioksidan Total Ekstrak Etanol Daun Binahong (Anredera cordifolia (Ten.)
Steenis), Pharmacon Jurnal Ilmiah Farmasi, UNSRAT, hal. 18-22

Badan POM RI, 2008, Direktoran Obat Asli Indonesia, Jakarta, halaman 10.

Langley, C.A., Belcher, D., 2008, Pharmaceutical Compounding and Dispensing,

Pharmaceutical Press, UK, pp. 107–109.

Utami, P., Puspaningtyas, D. E., 2013, The Miracle of Herbs, Jakarta: PT AgroMedia
Pustaka, pp. 38-40.
 11

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing

Biodata Ketua Pelaksana

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap *diisi sesuai dengan biodata ketua pelaksana
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal
Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/ HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah/ Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Seminar Tempat
1
2
3

D. Penghargaan (10 tahun terakhir)

No Jenis Penghargaan Instritusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketdaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM – Karsa Cipta.

Semarang, Tanggal Bulan 2016

Pengusul,

(Nama Lengkap Ketua Pelaksana)

 12

Biodata Anggota 1

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Ersananda Arlisa Putri
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi Kedokteran
4 NIM 22010115120041
5 Tempat dan Tanggal Jombang, 23 Juli 1997
Lahir
6 E-mail Ersananda04@gmail.com
7 Nomor Telepon/ HP 085731233300

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi MI Sulaimaniyah SMPN 1 SMAN
Mojoagung Mojoagung
Jurusan IPA
Tahun Masuk- 2003-2009 2009-2012 2012-2015
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah/ Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Seminar Tempat
1
2
3

D. Penghargaan (10 tahun terakhir)

No Jenis Penghargaan Instritusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketdaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM – Karsa Cipta

Semarang, Oktober 2017

Pengusul,

(Ersananda Arlisa Putri)

 13

Biodata Anggota 2

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Fathiya Khansa Diarti
2 Jenis Kelamin P
3 Program Studi Kedokteran
4 NIM 22010115120043
5 Tempat dan Tanggal Bogor, 9 April 1997
Lahir
6 E-mail fathiyakhansa9@gamil.com
7 Nomor Telepon/ HP 082133966057

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SD N 01-03-06 SMP N 1 Ungaran SMA N 1
Ungaran Ungaran
Jurusan
Tahun Masuk- 2003-2009 2009-2012 2012-2015
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah/ Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Seminar Tempat
1
2
3

D. Penghargaan (10 tahun terakhir)

No Jenis Penghargaan Instritusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketdaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM – Karsa Cipta

Semarang, Oktober 2017

Pengusul,

(Fathiya Khansa Diarti)

 14

Biodata Anggota 3

E. Identitas Diri
1 Nama Lengkap *diisi sesuai dengan biodata anggota PKM
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal
Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/ HP

F. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-
Lulus

G. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah/ Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Seminar Tempat
1
2
3

H. Penghargaan (10 tahun terakhir)

No Jenis Penghargaan Instritusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketdaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM – Karsa Cipta

Semarang, Tanggal Bulan 2016

Pengusul,

ttd

(Nama Lengkap Anggota 2)

 15

Biodata Anggota 4

I. Identitas Diri
1 Nama Lengkap *diisi sesuai dengan biodata anggota PKM
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal
Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/ HP

J. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-
Lulus

K. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah/ Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Seminar Tempat
1
2
3

L. Penghargaan (10 tahun terakhir)

No Jenis Penghargaan Instritusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketdaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM – Karsa Cipta

Semarang, Tanggal Bulan 2016

Pengusul,

ttd

(Nama Lengkap Anggota 2)

 16

Biodata Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap *diisi sesuai dengan biodata Dosen
Pembimbing
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal
Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/ HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah/ Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Seminar Tempat
1
2
3

D. Penghargaan (10 tahun terakhir)

No Jenis Penghargaan Instritusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketdaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM – Karsa Cipta.

Semarang, Tanggal Bulan 2016

Pengusul,

Ttd asli bukan crop

(Nama Lengkap Dosen Pembimbing)

 17

Lampiran 2
1. Peralatan Penunjang
Justifikasi
Material Kuantitas Harga Satuan Jumlah
Pemakaian
Erlenmeyer Menampung Rp. 60.000 Rp. 300.000
5
laruan
Gelas Ukur Mengukur Rp. 50.000 Rp. 150.000
3
sampel
Gelas Beker Wadah Rp. 100.000 Rp. 300.000
penampung 3
untuk reaksi
Laboratorium 3 Rp. 750.000 Rp. 750.000
Stopwatch Untuk Rp. 700.000 Rp. 700.000
mengukur 1
waktu
Plat Membungkus Rp. 250.000 Rp. 250.000
1
Alumunium sampel
pH Stick Mengukur pH Rp. 100.000 Rp. 100.000
1
Sampel
Sub Total (Rp) Rp. 2.550.000

2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi
Material Kuantitas Harga Satuan Jumlah
Pemakaian
Serbuk Bahan 30 Rp. 14.000 Rp. 420.000
daun campuran gel
Binahong
100gr
Etanol 96% Bahan 2 Rp. 20.000 Rp. 40.000
1L Ekstraksi
Daun
Binahong
Aquades - - - -
Carbopol Bahan 1 Rp. 350.000 Rp. 350.000
Membuat Gel
Propilen Bahan 2 @Rp. 95.000 Rp. 190.000
Glikol 1L Membuat Gel
Metil Bahan 2 @Rp. 25.000 Rp. 50.000
Peraben Membuat Gel
100gr
Trietanol Bahan 2 @Rp. 47.500 Rp. 47.500
amin 100ml Membuat Gel
Sub Total (Rp) Rp. 1.145.000
 18

3. Perjalanan
Justifikasi
Material Kuantitas Harga Satuan Jumlah
Pemakaian
Akomodasi Perjalanan 19 Kali Rp. 15.000 Rp. 285.000
membeli alat
dan bahan
Sub Total (Rp) Rp. 285.000

4. Lain-lain
Justifikasi Harga
Material Kuantitas Jumlah
Pemakaian Satuan
Kesekretariatan Membuat Rp. 400.000
Proposal dan
Laporan
Sub Total (Rp) Rp. 400.000
 19

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

Alokasi
Program Bidang Waktu
No. Nama / NIM Uraian Tugas
Studi Ilmu (jam/ming
gu)
Zaimul Kedokteran Kedokteran Mengkoordinir
Umam/ Anggota dan
1. 5 bulan
22010117130 jalannya
161 penelitihan
Ersananda Kedokteran Kedokteran
Bertanggung jawab
Arlisa Putri/
2. 5 bulan dalam proses
22010115120
ekstrak eugenol
041
Fatiya Khansa Kedokteran Kedokteran
Diarti/ Bertanggung jawab
3. 22010115120 5 bulan dalam pembuatan
043 gel

Amanda Kedokteran Kedokteran

Bertanggung jawab
Stefani
dalam mencatat
4. Soeharto/ 5 bulan
data data
22010117140
penelitihan
096
Graciela Kedokteran Kedokteran
Dhea/ Bertanggung jawab
5. 22010117130 5 bulan dalam mengatur
114 keuangan
 20

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO

Jalan Prof. H. Soedarto, SH. Tembalang, Semarang Kotak Pos 1269, Kode Pos 50275
Telepon (024) 76928010, Faksimile (024) 76928011, Email : dean_fmdu@undip.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-Karsa Cipta saya dengan judul:

.............................................................. (bold)

yang diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.
Semarang, tgl bln thn

Mengetahui, Yang menyatakan,

Wakil Rektor I
Universitas Diponegoro,
Ttd asli dan stempel asli Ttd dan materai 6000

(Prof. Dr. Ir Muhammad Zainuri DEA) (.........................)

NIP. 196207131987031003 NIM.