KETERANGAN:
: HbO
: BCG
: DPT HB 1
: DPT HB 2
: DPT HB 3
: Polio 1
: Polio 2
Nama: Nama: Nama: Nama:
TTL: TTL: TTL: TTL: : Polio 3
: Polio 4
: IPV
: MR
: DPT HB ulang
: MR ulang