LAPORAN JOURNAL READING

Radiologic Features of Pneumomediastinum:

from Classic Signs to Clinical Management

Diajukan untuk melengkapi syarat Kepaniteraan Senior Bagian Radiologi

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Nahla 22010118220045
Cika Apriliana 22010118220033
Ersananda Arlisa Putri 22010118220143
Miftakhul Huda Fadhlullah 22010119210012
Nadya Tara Audina 22010119210005
Diah Ayu Siti Sarah 22010119220181
Akhmad Raumulfaro Akbar 22010119220028

Dosen Pembimbing :
dr. Yurida Binta M, Sp.Rad (K)

BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Journal Reading dengan :

Judul : Radiologic Features of Pneumomediastinum: from Classic Signs to
Clinical Management
Bagian : Radiologi
Pembimbing : dr. Yurida Binta M, Sp.Rad(K)

Telah diajukan dan disahkan pada tanggal 25 Februari 2020

Semarang, 25 Februari 2020

Dosen Pembimbing,

dr. Yurida Binta M, Sp.Rad(K)

 Gambaran Radiologis dari Pneumomediastinum:

dari Tanda Klasik ke Manajemen Klinis

Tujuan Pembelajaran

 Meninjau anatomi mediastinum dengan korelasi radiologis.

 Meninjau dan menggambarkan etiologi yang berbeda dari
pneumomediastinum
 Menggambarkan ciri radiologis dari pneumomediastinum, termasuk tanda-
tanda khas radiografi yang membantu diagnostik.
 Membahas peran radiografi polos dan computed tomography (CT) pada
evaluasi dan manajemen klinis.

Latar Belakang

Mediastinum adalah ruang diantara dua rongga pleura, yang berisi semua organ
dada kecuali paru-paru.

Mediastinum secara anatomis berbatasan oleh sternum pada bagian anterior,

columna vertebra dorsalis pada sisi posterior, cavum pleura pada sisi lateral,
apertura thoracic superior pada superior dan diafragma pada sisi inferior. Untuk
tujuan anatomi, mediastinum dibagi menjadi empat kompartemen, mediastinum
superior yang meliputi apertura thoracic superior sampai garis imajiner yang ditarik
dari sendi manubriosternal ke ruang intersomatic dari T4-T5; dan anterior,
mediastinum medial dan posterior sesuai dengan posisi relatif terhadap jantung,
perikardium dan pembuluh darah besar, yang temasuk dalam mediastinum media.
Radiologis biasanya mengikuti metode Felson atau Zylak dan membagi
mediastinum dalam tiga kompartemen, yang dibatasi oleh garis maya. Menurut
Felson dalam radiogram dada lateral garis imajiner yang dimulai dari apertura
thoracic superior ke diafragma di sepanjang jantung dan anterior terhadap trakea,
memisahkan bagian anterior dari medastinum medial menjadi mediastinum
posterior dibatasi dari mediastinum medial oleh garis imajiner lain yang dibentuk
oleh titik-titik yang terhubung yang terletak satu sentimeter di posterior ke margin
anterior columna vertebralis. (Gambar 1, halaman 2) Metode Zylak mirip dengan
pembagian anatomi, tanpa mediastinum superior (Gambar 2, halaman 3).
Mediastinum berisi beberapa struktur anatomi, yaitu timus, jantung, perikardium,
pembuluh darah besar, trakea, esofagus, saluran toraks dan banyak komponen
sistem saraf. Meskipun mediastinum terletak di dada, beberapa struktur anatomi
melewati itu, menciptakan kesinambungan/ komunikasi dengan, misalnya, ruang
submandibula, ruang retropharyngeal, selubung pembuluh darah superior dan juga
dengan retroperitoneum melalui bidang fasial peri-esofagus dan peri-aorta.

Gambar pada bagian ini.

Gambar 1. Pembagian mediastinum sesuai dengan metode Felson. A –

mediastinum anterior, M –mediastinum media, P –mediastinum posterior
Gambar 2. Pembagian mediastinum sesuai dengan metode Zylak. A –mediastinum
anterior, M –mediastinum media, P –mediastinum posterior.

Temuan dan Detail Prosedur

Adanya udara ekstra luminal pada mediastinum bukanlah fisiologis, tetapi disebut
sebagai pneumomediastinum atau emfisema mediastinal. Hal ini bisa disebabkan
oleh faktor thoraks dan ekstra-thoraks yang beragam.

Penyebab intra-thoraks termasuk pneumomediatinum spontan berhubungan dengan

peningkatan tekanan udara dan mungkin berhubungan dengan asma (Gambar 3),
muntah, persalinan, angkat berat, valsalva terhadap glotis tertutup. Trauma
eksternal juga dapat menyebabkan ruptur alveolar yang dapat menyebabkan
kebocoran udara ke mediastinum.

Penyebab ekstra-toraks dapat menyebabkan akumulasi udara di dalam mediastinum

melalui diseksi bidang fasia yang disebutkan di atas, misalnya selama pencabutan
gigi, fraktur sinus atau bahkan perforasi viskos berongga pada abdomen dimana
pneumoperitonium dapat memotong keatas kearah mediastinum.

Tindakan medis dapat menyebabkan pneumomediastinum, seperti trakeostomi,

perforasi trakea selama bronkoskopi (Gambar 4 dan Gambar 5), ventilasi mekanik,
perforasi esofagus selama endoskopi, penempatan central lines (CVC) , biopsi, dan
lain-lain.

Diagnosis pneumomediastinum pada dasarnya dilakukan secara radiologis.

Rontgen dada adalah salah satu pemeriksaan yang paling sering dilakukan, dan
salah satu yang penting untuk mendiagnosis kondisi tersebut. Adanya udara ekstra-
luminal dalam mediastinum memiliki beberapa fitur radiografi, yaitu garis kontur
struktur anatomi oleh udara yang terlihat sebagai garis lucent. Garis lucent di sekitar
batas jantung kiri adalah tanda yang sangat umum dikenal (Gambar 3). Beberapa
fitur radiografi sangat khas yang merupakan tanda klasik:

 Tubular Artery Sign adalah garis udara dari lengkung cabang aorta yang
terlihat pada radiografi dada postero-anterior, yang terjadi ketika udara
memotong dari mediastinum melalui bidang fasia ke leher (Gambar 3).
 Continuous Diaphragm Sign menunjukkan garis lucent yang memisahkan
perikardium dari diafragma, mengubah bagian medial diafragma menjadi
terlihat (Gambar 6). Tanda ini bersamaan dengan pneumoperikardium, dan
mungkin sulit dibedakan jika muncul sendirian.
 Naclerios's V Sign sesuai dengan lusensi bentuk V yang disusun oleh garis
udara dari descending aorta dan kubah diafragma kiri pada radiogram dada
postero-anterior (Gambar 7). Tanda khas ini sering dikaitkan dengan perforasi
esofagus.
 Pneumoperikardium adalah adanya udara antara sternum dan jantung, terlihat
pada foto lateral (Gambar 8)
 Ring around artery sign adalah garis pembuluh hilar oleh udara yang terlihat
pada foto toraks lateral.
 Spinnaker Sail Sign terlihat pada radiografi dada postero-anterior neonatal
ketika lobus thymus tergeser ke lateral oleh udara yang menyerupai layar
spinnaker, atau disebut juga disebut Angel Wing Sign. Hal ini adalah tanda
pneumomediastinum yang sangat khas pada usia neonatal.

Terdapatnya emfisema subkutaneus (gambar 9), seringkali dihubungkan

dengan pneumomediastinum, menjadi salah satu faktor prediktor positif yang baik,
ketika menemukan satu emfisema maka emfisema yang lain perlu dicari.
Radiografi dada juga dapat mengevaluasi adanya udara ekstraluminal abnormal
seiring dengan pneumomediastinum, seperti pneumothoraks atau
pneumoperikardium (gambar 10). Meskipun, ini merupakan pemeriksaan pertama
yang dapat dilakukan, terkadang radiografi dada gagal untuk menunjukkan secara
jelas adanya pneumomediastinum. Pada beberapa kasus pemeriksaan tambahan
diperlukan, seperti CT, yang mana dapat digunakan untuk memperjelas sumber
udara.
Udara ekstra-lumen yang berada di mediastinum dapat membelah ke arah
superior melalui fasia tersebut di atas dan berakumulasi pada beberapa tempat di
kepala dan leher seperti spatium retrofaringeal (gambar 11, 12) atau spasium
retromandibular.
Terdapat beberapa entitas yang dapat mempersulit diagnosis radiografi
mediastinum, karena entitas ini memiliki kesamaan etiologi atau gambaran
radiologi. Membedakan pneumomediastinum dari pneumothoraks medial atau
terkadang pneumoperkardium seperti pada Gambar 10. Pneumoperikardium adalah
adanya udara didalam kantung perikardium, pada radiogram dada postero-anterior
akan tampak garis lusen mengelilingi batas jantung yang tidak meluas ke arah
superior muncul pembuluh darah besar (Gambar 10) dan secara cepat berubah
dengan posisi pasien. Namun jika udara terkumpul di inferior jantung, hal ini dapat
membentuk gambaran continuous diaphragm sign, entitas ini yang menyamai
gambaran pneumomediastinum (Gambar 6)
Ketika tidak adanya sumber udara, pneumothoraks medial dapat sulit
dibedakan dengan pneumomediastinum (Gambar 13). Kondisi ini memungkinkan
untuk mengulangi radiografi dengan pasien pada posisi lain, perubahan posisi udara
ekstra-luminar menunjukkan sebuah pneumothoraks, dan apabila udara
ekstraluminal tidak berpindah menunjukkan pneumomediastinum. Atau apabila
tidak dapat disimpulkan dengan foto polos, pemeriksaan CT scan dapat dilakukan
(Gambar 14). Contoh lain, sulitnya membedakan pneumomediastinum dan
pneumothoraks adalah ketika udara ekstralumier berkumpul di apeks paru,
sepanjang diafragma, atau di dalam lokasi subpulmoner.
Terkadang struktur anatomi yang normal dapat memberikan kesan adanya udara
ekstraluminal dalam mediastinum, yaitu anterior junction line dan the great fissure,
terutama jika foto radiografi diambil dalam keadaan lordotik.

Peralatan medis dapat menyerupai gambaran pneumomediastinum, yaitu gas yang

terdapat pada balon intra-aorta dapat memberi kesan bahwa ada udara di dalam
mediastinum. Ilusi optik Mach band ditandai dengan adanya garis luscent yang
berdekatan dengan struktur konveks yang padat, itu dapat menyerupai
pneumomediastinum ketika mengelilingi batas jantung misalnya pada Gambar. 15,
kurangnya garis padat yang khas di akhir dapat membantu untuk membedakan
mereka.
Manajemen klinis pneumomediastinum bergantung pada penyebab yang
mendasarinya. Kebanyakan pneumomediastinum dapat sembuh sendiri dan akan
sembuh dengan perawatan konservatif, mengingat tidak ada sumber udara aktif.
Dalam kasus pneumomediastinum karena trauma atau operasi yang menimbulkan
perforasi mungkin diperlukan.
Gambar 3. Radiogram dada postero-anterior pasien muda dengan asma yang
datang dengan nyeri dada mendadak. Ada beberapa tanda khas
pneumomediastinum, yaitu diseksi melalui udara cabang aorta, yang disebut
Tubular Artery Sign (panah putih); memotong perbatasan aorta descending
(panah hitam); diseksi pleura mediastinum di sekitar lengkung aorta (panah putih)
dan di sekitar jantung (panah hitam).
Gambar 4. CT scan menunjukkan pneumomediastinum karena perforasi trauma
iatrogenik (panah).
 .

Gambar 5. Perkiraan volume menggunakan CT-Scan pada pasien gambar 4

dimana perforasi trakea dapat terlihat ketika ekstensi penuh.
Gambar 6. Radiogram dada postero-anterior dimana bagian medial diafragma
terlihat (panah), yang mengindikasikan adanya udara antara jantung dengan
diafragma, hal ini juga dapat terlihat pada pneumopericardium.
Gambar 7. X-Ray dada postero-anterior dimana tanda-tanda pneumomediastinum
ada termasuk tanda klasik yaitu Naclerio’s V Sign. Tanda ini terdiri dari garis lusent
dari diseksi udara aorta desendens, membentuk satu bagian dari V (panah putih),
yang bersama-sama garis lusent dari udara diatas diafragma kiri, membentuk
bagian V kedua (panah hitam), menyerupai V.
Gambar 8. X-Ray dada lateral menunjukkan adanya udara di antara sternum dan
jantung (*), yang merupakan pneumoprecardium
Gambar 10. CT topogram menunjukkan garis lucent yang menggambarkan jantung
(panah) tetapi tidak meluas secara superior ke pembuluh darah besar, sebuah kasus
pneumopericardium.
Gambar 11. Radiogram cervikal lateral pasien dengan pneumomediastinum. Ada
kehadiran udara di ruang retropharyngeal (*) yang membedah bidang fascia dari
mediastinum ke leher.
Gambar. 12: Rekonstruksi potongan coronal pada CT menunjukkan deseksi udara
dari mediastinum superior ke leher (panah)
Gambar 13: Foto radiografi dada postero-anterior (PA) menunjukkan emfisema
subkutan (panah), diseksi udara jaringan leher (panah hitam) dan garis radiolusen
di perbatasan kiri hati (panah putih). Temuan ini menunjukkan adanya
pneumomediastinum, dari hasil CT yang dilakukan (Gambar 14) mengungkapkan
adanya concomitant pneumotoraks medial, yang kondisinya sulit dibedakan dari
pneumomediastinum.
Gambar 14. CT pada pasien yang sama dengan gambar 13 yang menunjukkan
pneumothorax medial
Gambar 15. Radiogram dada normal terdapat garis lusensi yang dapat dilihat pada
batas jantung kiri (panah), kasus mach band, mirip pneumomediastinum
Kesimpulan
Pneumomediastinum adalah kondisi medis yang harus dengan cepat diidentifikasi pada
radiografi X-Foto Polos untuk mencapai pengelolaan klinis yang tepat, meskipun dalam
banyak kasus karakterisasi CT Scan dilakukan.
Ahli radiologi harus memiliki pengetahuan yang mendalam tentang anatomi mediastinum
normal, serta dapat mengenali tanda-tanda radiologis langsung dan tidak langsung dari
keberadaan udara dalam mediastinum untuk dapat mendiagnosis pneumomediastinum
dengan benar.

Referensi
1. Friedman, A. C., Lautin, E. M. & Rothenberg, L. Mach bands and
pneumomediastinum. J. Can. Assoc. Radiol. 32, 232-5 (1981).
2. Hammond, D. I. The "ring-around-the-artery" sign in pneumomediastinum.
J.Can. Assoc. Radiol. 35, 88-9 (1984).
3. Levin, B. The continuous diaphragm sign. A newly-recognized sign of
pneumomediastinum. Clin. Radiol. 24, 337-8 (1973).
4. Lillard, R. L. & Allen, R. P. The extrapleural air sign in
pneumomediastinum.Radiology 85, 1093-8 (1965).
5. MARCHAND, P. The anatomy and applied anatomy of the mediastinal
fascia. Thorax 6, 359-68 (1951).
6. Meireles, J., Neves, S., Castro, A. & França, M. Spontaneous
pneumomediastinum revisited. Respir. Med. CME 4, 181-183 (2011).
7. MOSELEY, J. E. Loculated pneumomediastinum in the newborn. A thymic
"spinnaker sail" sign. Radiology 75, 788-90 (1960).
8. Sandler, C. M., Libshitz, H. I. & Marks, G. Pneumoperitoneum,
pneumomediastinum and pneumopericardium following dental extraction.
Radiology 115, 539-40 (1975).
9. Sinha, R. Naclerio's V Sign. Radiology 245, 296-297 (2007). Takada, K. et
al. Management of spontaneous pneumomediastinum based on clinical
experience of 25 cases. Respir. Med. 102, 1329-34 (2008).
10. Whitten, C. R., Khan, S., Munneke, G. J. & Grubnic, S. A Diagnostic
Approach to Mediastinal Abnormalities. RadioGraphics 27, 657-671
(2007).
11. Zylak, C. M., Standen, J. R., Barnes, G. R. & Zylak, C. J.
Pneumomediastinum Revisited. RadioGraphics 20, 1043-1057 (2000).