GAMBARAN PNEUMOMEDIASTINUM
PADA FOTO TORAKS
BAGIAN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
2014
BAB I
PENDAHULUAN
A. DEFINISI
B. ANATOMI
Toraks (dada) adalah daerah tubuh yang terletak diantara leher dan
abdomen. Toraks terdiri dari dinding toraks dan kavum toraks (rongga dada).
Dinding toraks tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang membentuk
dinding toraks adalah kosta, kolumna vertebralis torakalis, sternum, klavikula dan
skapula. Jaringan lunak yang membentuk dinding toraks adalah otot serta
pembuluh darah, terutama pembuluh darah interkostalis dan thorakalis interna
(gambar 1).3,4
Kavum toraks dibagi menjadi 3 rongga utama yaitu : rongga dada kanan
(kavum pleura kanan), rongga dada kiri (kavum pleura kiri) dan rongga dada
tengah (mediastinum). Rongga dada kanan dan kiri berisi paru-paru, dimana paru
kanan terdiri dari tiga lobus (superior, medius dan inferior) dan paru kiri terdiri
dari dua lobus (superior dan inferior). Rongga ini dibatasi oleh pleura viseralis
yaitu selaput paru yang melekat pada paru-paru, dan pleura parietalis yaitu selaput
paru yang melekat pada dinding dada. Pleura viseralis dan parietalis kemudian
bersatu membentuk suatu rongga yang disebut rongga pleura (kavum pleura).3,4
C. PATOFISIOLOGI
Efek Macklin pertama kali diterangkan pada tahun 1939, merupakan suatu
kondisi yang bisa menjelaskan terjadinya berbagai kasus pneumomediastinum.
Proses ini dimulai dengan trauma tumpul dada, kemudian terjadi ruptur alveolar,
setelah itu udara akan menjalar sepanjang cabang bronkovaskular dan akhirnya
akan mencapai mediastinum.8,9
Jalur udara ini tak hanya terjadi pada mediastinum, udara tersebut juga
dapat menyebar ke jaringan lain dan menyebabkan pneumoperitoneum dan
pneumoretroperitoneum jika berlanjut ke peritoneum, pneumoperikardium jika
berlanjut ke perikardium, pneumotoraks jika udara tersebut ke kavum pleura dan
emphysema subkutan, jika udara tersebut masuk kedalam subkutis.9,10
Kegiatan olahraga berat, seperti menyelam, terbang, memainkan alat tiup
dan melahirkan juga merupakan faktor risiko potensial. Teknik pernapasan yang
tidak benar selama latihan angkat berat dapat meningkatkan tekanan intratoraks
dan resiko pneumomediastinum. Disini dokter dan pelatih harus bekerja sama
untuk memberikan petunjuk pada atletnya mengenai teknik pernapasan yang tepat
selama melakukan olahraga angkat berat.7
D. EPIDEMIOLOGI
2. Pneumoprekardium
Pneumoprekardium adalah adanya gambaran udara di anterior
pericardium, yang dapat dilihat jelas pada foto lateral (gambar 10).6
Spontaneus pneumoprekardium termasuk kasus yang jarang dijumpai,
terutama pada anak-anak. Penyebab tersering adalah asma (0,3 %) dan serangan
akut yang menyertainya. Penyebab lainnya adalah bronkiolitis yang disebabkan
oleh virus maupun iritasi pada saluran nafas juga harus dipertimbangkan.17
3. Ring around the artery sign
Ring around the artery sign adalah gambaran udara yang mengelilingi
arteri pulmonalis atau salah satu dari cabang utamanya, yang menghasilkan
gambaran menyerupai cincin lusen di sekeliling arteri pulmonalis, terutama pada
saat udara mengelilingi segmen intramediastinal dari arteri pulmonalis kanan.6,10
Ring around the artery sign dapat dilihat pada foto proyeksi lateral,
terlihat sebagai lusensi disekitar atau di sekeliling arteri pulmonalis kanan
(gambar 11).6
8. Naclerio’s V sign
Naclerio’s V sign dapat terlihat pada foto toraks frontal membentuk
gambaran lusensi udara berbentuk huruf 'V' di daerah kiri bawah mediastinum.
Tanda ini dibentuk oleh udara di mediastinum yang memberi batas batas lateral
kiri bawah mediastinum dan dibentuk oleh udara yang ada di pleura paietal dan
bagian medial hemidiafragma kiri. Biasanya tanda ini terdapat pada kasus ruptur
esofagus, dimana udara masuk ke mediastinum dari esofagus yang pecah.
Adanya tanda Naclerio’s V sign pada foto thorak (gambar 18) dapat
memberikan petunjuk sebagai tanda awal dari adanya ruptur esophagus. Tanda ini
juga bisa merupakan komplikasi pada pemeriksaan endoskopik, dimana hal
tersebut terdapat pada 1 dari 1000 kasus pasien dengan pemeriksaan endoskopik.19
BAB III
PEMBAHASAN
GAMBAR 1
Anatomi toraks. a. Dinding toraks dibentuk oleh tulang kosta, sternum, clavikula, scapula dan
columna vertebralis. Gambar b. Tampak mediastinum merupakan ruang yang berada di antara
kedua paru-paru.
Gambar 2
Pembagian anatomis rongga mediastinum. Terbagi atas 4 ruang, Mediastinum Superior, Inferior
(Anterior, Medius, dan Posterior)
Gambar 3
Mekanisme pneumomediastinum, tampak udara yang mengisi mediastinum berasal dari suatu
proses ruptur alveolus. Mechanical Ventilation and Pulmonary Barotrauma in Thoracic Imaging
Pulmonary and Cardiovascular Radiology. San Fransisco, California. 2003
Gambar 4
Pneumotoraks luas di sisi kanan toraks, muncul dari adanya ruptur bleb subpleural.
Gambar 5
Garis pneumotoraks nyata terlihat. Tampak pleura viseral terlihat jelas, dengan area lusensi tanpa
corakan vaskular di sebelah lateralnya.
Gambar 6
Pneumopericardium tampak sebagai garis lengkung lusen yang memberikan gambaran batas
jantung yang jelas. Udara tersebut tidak menyebar diantara pembuluh darah besar, namun
terperangkap di kantung pericardum.
Gambar 7
Garis lusen tipis di batas bawah jantung menunjukkan adanya suatu pneumopericardium.
Gambar 8
Mach band terlihat jelas memberikan batas kanan jantung (tanda panah).
Gambar 9
a. CXR neonatus menunjukkan Spinnaker sign, tampak thymus dibatasi oleh udara pada
mediastinum, lobus thymus bergeser ke arah lateral. Gambar b. Gambaran thymus neonatus
normal.
Gambar 10
Lateral CXR, menunjukkan udara di sekeliling arteri pulmoner kanan. Tampak juga udara
bebas berada di anterior pericardium (pneumoprecardium).
Gambar 12
Radiografi toraks lateral menunjukkan udara yang mengelilingi pembuluh darah brachiosepalica
(kepala panah hitam). Garis lusen terlihat juga di jaringan lunak prespinal (panah putih). Tampak
juga gambaran ring around the artery sign (kepala panah putih).
Gambar 14.
Gambar axial CT Scan menunjukkan udara mengelilingi aorta desenden (kepala panah hitam),
vena azygos (panah putih), esofagus (panah hitam), dan bagian depan tulang belakang (dua panah
hitam).
Gambar 15
Pasien 35thn dengan status asmatikus, pada foto AP terlihat adanya udara di mediastinum
dan main bronkus kiri, yang tervisualisasi dengan terlihatnya kedua sisi dari dinding
bronkus.
Gambar 16
Pneumomediastinum pada pasien 18 tahun dengan serangan asma akut. Pada proyeksi lateral
didapatkan adanya continuous diaphragm sign.
Gambar 17
Pasien wanita 26 thn dengan ruptur esofagus. Pada proyeksi AP terlihat area lusensi
linier paralel dari aorta desenden yang memperlihatkan adanya udara pada mediastinum.
(panah hitam). Udara tersebut kemungkinan berada pada ligamen pulmo. Disini juga
terlihat adanya udara pada pleura kiri (panah putih).
Gambar 18
Gambar 20
Tabel 1
Penyebab Pneumomediastinum Kondisi Yang Mendasari Sumber Kondisi Yang Mendasari
Asma, benda asing, laringitis akut obstruktif, stenosis
Obstruksi jalan nafas
kongenital
Ventilasi mekanik Anestesi umum, ekspirasi tenanan positif
Taruma thoraks Trauma tumpul, trauma tembus
Ruptur alveolar oleh karena
Manuver pernafasan dalam Aktifitas berat, asidosis (pernafasan Kussmaul)
peningkatan tekanan alveolar
Angkat berat, manuver Heimlich, defekasi, partus,
Manuver Valsava
inhalasi mariyuana atau kokain
Muntah ketoasidosis diabetik, anoreksia nervosa
Perubahan tekanan atmosfer Penyakit Caisson, perubahan ketinggian tiba-tiba
Infeksi -
Aspirasi -
Ruptur alveolar oleh karena penyakit
ARDS -
alveolar
Emphysema -
Interstisisal lung disease Sarcoidosis, silikosis
Trauma -
Jejas Tracheobronkial Instrumentasi Biopsi bronkoskopi
Neoplasma trakeal atau bronkial -
Muntah -
Jejas Iatrogenik -
Perforasi Oesophagus
Trauma (tembus) -
Neoplasma -
Perforasi nasopharynx Intubasi traumatik
Jejas Kepala dan Leher atau fraktur wajah atau pembedahan -
Pembedahan Prosedur dental -
Pembedahan Leher Bedah tiroid, bedah tonsil, trakeostomi
Perforasi gaster dan ulkus -
Diverticulitis -
Jejas Abdomen atau retroperitonial
Hernia -
atau pembedahan
Trauma -
Pembedahan rektosigmoid -
Berubah dengan
Tidak
Ya/Tidak Ya
perubahan posisi pasien
Tabel 3
Karakteristik
Ciri Khas
PNEUMOMEDIASTINUM PNEUMOPERICARDIUM
Berubah dengan
Ya/Tidak
Tidak Ya
perubahan posisi pasien
Penebalan pericardium dan
Temuan Yang berkaitan Trauma thoraks, ruptur alveolar hydropneumopericardium
13. Bejvan SM, Godwin JD. Pneumomediastinum: Old signs and New Signs.
AJR. 1996; 166: 1041-8.
14. Sudoyo, Aru, Setiyohadi W, et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid II, Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. pp 1063.
15. Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med. Mar 23
2000;342(12):868-74.
16. Ameh V, Jenner R, Jilani N, Bradbury A. Spontaneus
Pneumopericardium, Pneumomediastinum and Subcutaneus Emphysema.
Emerg Med Journal. 2006; 23(6): 466-7.
17. Agarwal PP. The Ring around the Artery Sign. Radiology RSNA. 2006;
241(3): 943-4.
18. Lilard L, Richard J, Parker A. The Extrapleural Air Sign in
Pneumomediastinum. Radiology RSNA. 1965; 85(6): 1093-8.
19. Sinha R, Naclerio’s V Sign. Radiology RSNA. 2007; 245(1): 296-7.