TANGGAL

LOKASI

NO NAMA

1 Dede Sumia
2 Deta Hikmalia Efendi
3 Dewi Indri Yani Malau
 FORM VAKSINASI MAHASISWA
: 05 Februari 2021
: Rumah Sakit Bintang Amin

ALAMAT KTP/DOMISILI

Kp. Bunut Ds. Pasir Jaya Rt 005/002 Kec. Cikupa, Tangerang- Banten
Kp. Kadu Heuleut Rt/Rw 006/003. Desa Cening. Kecamatan Cikedal, Kab. Pandeglang - Banten
Jalan Nias no 107 Limbangan Wetan Brebes, Jawa Tengah
M VAKSINASI MAHASISWA PENDIDIKAN PROFESI KEDOKTERAN (COAS)

JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR/UMUR NIK NPM

3603185401980003
Perempuan 14 Januari 1998/ 23 3601266701990002 20360072
Perempuan 27 Januari 1999 / 22 3329095303970002 20360074
Perempuan 13 Maret 1997 / 23 20360025
NO HP/WA LOKASI HANDS ON WAKTU/SURTUG HANDS ON

81287923391 Bandar Lampung

85925572294 Bandar Lampung
82225554679 Bandar Lampung