ASUHAN KEPERAWATAN

OLEH :
KELOMPOK 5

1. NI NYOMAN AYU VIRSE SUTRISNI (213221194)

2. PUTU SUMARTINI (213221195)
3. KADEK DWI SUMARTINI (213221197)
4. NI WAYAN WINDARI (213221201)
5. NI KADEK ERNI NURLIANI (213221233)
6. I PUTU YOGA JAYA PERDANA (213221191)
7. NI LUH PUTU AYUMI PARAMITHA SURIANA (213221192)
8. NI KETUT SUSILAWATI (213221204)
9. NI WAYAN JUNIASIH (213221209)
10. GUSTI AYU KETUT PUTRI WIDNYANI (213221222)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

2021
KASUS

Seorang perempuan berusia 75 tahun mengeluh hanya berbaring ditempat tidur sejak 3 tahun
yang lalu, semua sendi kaku dan tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri, klien
mengeluh nyeri saat berjalan sehingga menggunakan kursi roda saat berpindah dengan skala
nyeri 2. Hasil pengkajian: kekuatan otot menurun, terdapat perubahan bentuk tulang kaki,
klien terlihat meringis saat menggeser kakinya, dan suasana kamar kurang pencahayaan.

A. Tabel Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1 Data mayor : Kekakuan Sendi Gangguan Mobilitas

Fisik
Subjektif :

- Sulit menggerakan ekstremitas

Objektif :

- Kekuatan otot menurun

Data Minor:

Subjetif :

- Nyeri saat bergerak

Objektif :

- Sendi kaku
- Gerakan terbatas

2. Data Mayor : Agen pencedera Nyeri Akut

fisik
Subjektif :

- Nyeri saat berjalan dengan

skala nyeri 2

Objektif :
 - Tampak meringis

3. Subjektif : - Usia ≥65 Resiko Jatuh

tahun
- Sulit menggerakan ekstremitas
- Penggunaan alat
Objektif : bantu berjalan
- Usia 75 tahun - Lingkungan tidak

- Pengguanaan kursi roda aman (suasana

- Lingkungan tidak aman kamar kurang

(suasana kamar kurang pencahayaan)

pencahayaaan) - Kekuatan otot

- Kekuatan otot menurun menurun

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi ditandai dengan
pasien sulit menggerakan ekstremitas, kekuatan otot menurun, nyeri saat bergerak,
sendi kaku dan Gerakan terbatas
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik yang ditandai dengan nyeri saat
berjalan, skala nyeri 2, pasien tampak meringis
3. Resiko jatuh ditandai dengan usia ≥65 tahun, penggunaan alat
bantu berjalan, lingkungan tidak aman, dan kekuatan otot
menurun.
C. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan

1 Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan asuhan Dukungan Mobilisasi

Fisik keperawatan selama …x Observasi
24 jam, diharapkan - Indentifikasi adanya
mobilitas fisik pasien nyeri atau keluhan fisik
meningkat dengan lainnya
kriteria hasil :
Terapeutik
- Pergerakan
ekstremitas - Fasilitasi aktivitas

meningkat (5) mobilisasi dengan alat

- Kekuatan otot bantu (mis. Pagar

meningkat (5) tempat tidur)

- Gerakan terbatas - Libatkan keluarga

menurun (5) untuk membantu

- Nyeri menurun pasien dalam

(5) meningkatkan
pergerakkan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan

prosedur mobilisasi
- Ajarkan moblisiasi
sederhana yang
dilakukan (mis. Duduk
di tempat tidur, duduk
di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat
tidur ke kursi)

2 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri

keperawatan selamam…
x 24 jam, diharapkan Observasi :
tingkat nyeri menurun - Identifikasi skala nyeri
dengan kriteria hasil : - Identifikasi factor yang
- Kemampuan memperberat dan
menuntaskan memperingan nyeri
aktivitas
Terapeutik
meningkat (5)
- Keluhan nyeri - Berikan Teknik

menurun (5) farmakologis untuk

- Meringis mengurangi rasa nyeri

menurun (5) (mis. TENS, hypnosis,

akupresur, terapi
music, biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi, Teknik
imajinasi terbimbing,
kompresi
hangat/dingin, terapi
bermain)
- Control lingkungan
yang memperberat
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)

Edukasi :

- Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan Teknik
nonfarmakologis untuk
 mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
analgetic, jika perlu

3 Resiko jatuh Setelah dilakukan asuhan Pencegahan jatuh

keperawatan selama …x Observasi :
24 jam, diharapkan - Identifikasi
tingkat jatuh menurun factor resiko
dengan kriteria hasil : jatuh (mis. Usia
- Jatuh dari tempat ≥65 tahun,
tidur menurun (5) penurunan
- Jatuh saat tingkat
berjalan menurun kesadaran,
(5) deficit kognitif,
- Jatuh saat hipotensi
dipindahkan ortostatik,
menurun (5) gangguan
keseimbangan,
gangguan
penglihatan,
neuropati)
- Identifikasi factor
lingkungan yang
meningkatan risiko
jatuh (mis. Lantai licin,
penerangan kurang)
- Monitor kemampuan
berpindah dari tempat
tidur ke kursi roda dan
sebaliknya.

Terapeutik
 - Gunakan alat bantu
berjalan (mis. Kursi
roda, walker)

Edukasi

- Anjurkan
menggunakan alas kaki
yang tidak licin
- Anjurkan melebarkan
jarak kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat
berdiri
D. Implementasi Keperawatan

Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

p Mengindentifikasi adanya nyeri Ds : pasien mengatakan nyeri saat

dan keluhan lainnya
Mengidentifikasi skala nyeri
Megindentifikasi factor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
berjalan, sulit menggerakan kaki
Do : skala nyeri 2, pasien tampak
meringis saat menggerakkan kaki

Mengidentifikasi Ds : pasien mengatakan umurnya

factor resiko jatuh
(mis. Usia ≥65 tahun,
penurunan tingkat
kesadaran, deficit
kognitif, hipotensi
ortostatik, gangguan
keseimbangan,
gangguan penglihatan,
neuropati)
75 tahun, hanya berbaring
ditempat tidur sejak 3 tahun yang
lalu dan semua sendi kaku
Do : tampak penurunan kekuatan
otot, terdapat perubahan bentuk
tulang kaki, suasana kamar
kurang pencahayaan.

Mengidentifikasi factor
lingkungan yang meningkatan
risiko jatuh (mis. Lantai licin,
penerangan kurang)

Menjelaskan tujuan dan Ds : pasien mengatakan paham

prosedur mobilisasi Do : pasien tampak paham dan
kooperatif
Menjelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri

Menjelaskan strategi meredakan

nyeri
Menganjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang dilakukan (mis.
Duduk di tempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
Menganjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
Membantu menggunakan alat
bantu berjalan (mis. Kursi roda,
walker)
Memonitor kemampuan
berpindah dari tempat tidur ke
kursi roda dan sebaliknya.
Mengajarkan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Ds : pasien mengatakan paham
dan menyiapkan sandal di dalam
kamarnya
Do : pasien tampak paham dan
kooperatif
Ds : pasien mengatakan nyeri
apabila kakinya digerakkan
Do: pasien tampak meringis, dan
mampu menggerakan kaki
dengan pelan pelan
Ds : pasien mengatakan nyeri saat
berjalan dan menggerakkan kaki,
skala nyeri 2
Do : pasien tampak meringis, dan
pasien mampu untuk melebarkan
jarak kedua kaki saat berdiri dan
berpindah ke kursi roda dengan
bantuan perawat
Ds : pasien mengatakan tidak
mampu berpindah dari tempat
tidur ke kursi roda sendiri
Do : pasien tampak tidak mampu
berpindah dari tempat tidur ke
kursi roda sendiri
Ds : pasien mnegatakan paham
dan akan melakukannya jika
terasa nyeri
Do : pasien tampak paham dan
mengikuti apa yang dijelaskan
perawat
 Memberikan Teknik
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi
music, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, Teknik imajinasi
terbimbing, kompresi
hangat/dingin, terapi bermain)
Mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Melakukan kolaborasi
pemberian analgetic, pemberian
paracetamol 500mg
Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakkan
E. Evaluasi Keperawatan
Ds : pasien mengatakan rasa
nyerinya sudah mulai berkurang
dan nyaman sehingga akan
beristirahat
Do : pasien tampak nyaman
setelah diberikan akupresur dan
tampak istirahat
Ds : -
Do : lampu di ruangan pasien
sudah dihidupkan agar tidak
gelap
Ds : pasien mengatakan tidak ada
alergi obat, dan akan meminum
obatnya sekarang
Do : pasien sudah meminum obat
yang diberikan dan tidak ada
reaksi alergi
Ds : Keluarga pasien mengatakan
paham dan akan membantu
pasien untuk meningkatkan
pergerakkan pasien
Do : keluarga pasien tampak
paham dan kooperatif saat
dijelaskan bagaimana cara
membantu meningkatkan
pergerakkan pasien
Tanggal/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
Hari

Gangguan Mobilitas S : pasien mengatakan sendi masih kaku,

Fisik nyeri saat bergerak
O : kekuatan otot tidak mengalami
peningkatan, sendi tampak kaku dan
gerakan terbatas
A : Masalah Belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis. Pagar
tempat tidur)
- Ajarkan moblisiasi sederhana yang
dilakukan (mis. Duduk di tempat
tidur, duduk di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi)

Nyeri Akut S : pasien mengatakan nyeri saat berjalan,

skala nyeri 2
O : pasien tampak meringis
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan Teknik farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, Teknik imajinasi
terbimbing, kompresi
hangat/dingin, terapi bermain)
- Ajarkan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
 - Kolaborasi pemberian analgetic,
jika perlu

Resiko Jatuh S : Pasien mengatakan sulit menggerakkan

ekstremitas
O : kekuatan otot tampak
menurun, suasana kamar
kurang pencahayaan, dibantu
alat berjalan (kursi roda), usia
≥65 tahun
A: Masalah belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kemampuan berpindah
dari tempat tidur ke kursi roda dan
sebaliknya.
- Gunakan alat bantu berjalan (mis.
Kursi roda, walker)
- Anjurkan menggunakan alas kaki
yang tidak licin
- Anjurkan melebarkan jarak kedua
kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri