2.1.

1 ImplementasiKeperawatan
Implementasi atau pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan
untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah
rencana tindakan disusun dan ditujukan pada rencana strategi untuk membantu
mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh sebab itu, rencana tindakan yang
spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi
masalah kesehatan. Tujuan dari implementasi adalah membantu dalam mencapai
tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping (Efendi &
Makhfudli, 2009).

2.1.2 EvaluasiKeperawatan
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosis keperawatan, rencana
tindakan dan implementasinya sudah berhasil di capai. Tujuan evaluasi adalah
melihat kemampuan pasien dalam mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan
dengan mengadakan hubungan dengan pasien berdasarkan respon pasien
terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat
mengambil keputusan. Proses evaluasi terdiri atas dua tahap yaitu mengukur
pencapaian tujuan pasien yang baik kognitif, afektif, psikomotor dan perubahan
fungsi tubuh serta gejalanya serta membandingkan data yang terkumpul dengan
tujuan dan pencapaian tujuan (Efendi & Makhfudli, 2009).
2.2 Contoh Kasus
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 5November 2019
Tanggal pengkajian : 5 November 2019
Nomor register : 123456
Diagnosa Medis : Sepsis + Post Op Kista Ovarium
A. Identitas
Nama : An. A
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 16 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Status perkawinan : Belum Menikah
Suku bangsa : Bali
Agama : Hindu
Alamat : Gianyar
Penanggung jawab klien
Nama : Ny. A
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Gianyar
Hubungan dengan klien : Orang Tua (Ibu)
B. Status Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien diantar oleh keluarga dengan penurunan kesadaran sejak kemarin (4
November 2019)
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang diantar keluarga ke IGD dengan penurunan kesadaran sejak 1hari
SMRS (4 November). 3 hari SMRS (2 November) pasien demam disertai batuk
berdahak dengan secret berwarna kehijauan. Saat pengkajian didapatkan data :
kesadaran delirium, TD: 80/50mmHg, Nadi: 110x/menit (lemah), Suhu: 38,80C,
RR :28x/menit, saturasi oksigen 92%, Jantung S1/S2. regular, tachikardi, mur-
mur (-), Gallop (-), Pada abdomenterdapat luka bekas operasi. Hasil
 laboratorium; Hb: 17 g/dL, Leukosit:20.000/mm3, Trombosit: 128.000, GDS:
102 mg/dL, Ureum: 110, Kreatinin: 2.3,HCT: 56%.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan klien pernah menjalani operasi Kista Ovarium namun luka
bekas operasi tidak membaik dan dilakukan operasi kembali.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit serupa seperti An. A

Genogram

An. A adalah anak kedua dari tiga bersaudara. An. A masih tinggal bersama orang
tua dan kakek neneknya. Keluarga An.A tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit menular maupun penyakit keturuan.

C. Pemeriksaan Fisik (Head toToe)

Pemeriksaan Kepala, Wajah Dan Leher
1. Kepala dan Leher

Bentuk Mesochepal, simetris

Rambut Penyebaran merata, ketebalan cukup, warna hitam

Konjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,

Mata
diameter pupil 3 mm

Telinga Bersih, simetris, tidak terdapat seruman

Hidung Bersih, simetris, tidakada napas cuping hidung

Mulut Lidah tidak kotor, mukosa lembab

Leher Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid

2. Jantung

Inspeksi IC normal

Palpasi IC teraba di SIC V, 2 cm LMCS

Perkusi Pekak

Auskultasi BJ I/II murni, tidak ada gallops, tidak ada mur-mur

3. Paru
Inspeksi Simetris, terdapat penggunaan otot bantu napas

Palpasi Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi Ronchi (+)

4. Abdomen
Inspeksi terdapat luka operasi ±9cm, tidak ada asites

Auskultasi Bising usus, normal, 5x / menit

Palpasi Tidak ada hepato/splenomegali

Perkusi Thympani

5. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Kanan Kiri

Kesem Edem Kesem

Kesemutan Edema Edema Kesemutan Edema
utan a utan

Sulit Sulit
Sulit dinilai - - Sulit dinilai - -
dinilai dinilai
Sulit Sulit
Sulit dinilai - - Sulit dinilai - -
dinilai dinilai
- - - - - - - -
Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri
 Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri

Sulit Sulit Sulit Sulit

Sulit dinilai - Sulit dinilai -
dinilai dinilai dinilai dinilai
Sulit Sulit Sulit Sulit
Sulit dinilai - Sulit dinilai -
dinilai dinilai dinilai dinilai
- - - - - - - -

Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah (mmHg) 80/50
Frekuensi 110
Nadi
Irama Teratur
(kali/menit)
Regangan Teraba lemah
Frekuensi 28
Napas
Irama Teratur
(kali/menit)
Regangan Dangkal
Suhu (oC) 38,8
D. Sistem Persyarafan
1. Fungsi Serebral
Tingkat
Delirium
Kesadaran
Status
Mental GCS E2 M3 V4
Gaya Bicara Meracau

Orientasi Waktu Disorientasi

Fungsi
Orientasi Orang Disorientasi
Intelektual
Orientasi Tempat Disorientasi
Spontan, alamiah,
Sulit dinilai
masuk akal
Daya Pikir Kesulitan
Sulit dinilai
Berpikir
Halusinasi Halusinasi dengar
Status Alamiah dan
Sulit dinilai
Emosional Datar
Pemarah Sulit dinilai
Cemas Sulit dinilai
 Apatis Sulit dinilai
2. PemeriksaanSaraf Kranial
Nervus I (Olfactorius)

Sensasi hidung kanan Sulit dinilai

Sensasi hidung kiri Sulit dinilai

Nervus II (Optikus)
Ketajaman
Sulit dinilai
Penglihatan
Mata Kanan
Lapang Pandang Sulit dinilai
Melihat Warna Sulit dinilai
Ketajaman
Sulit dinilai
Mata Kiri Penglihatan
Lapang Pandang Sulit dinilai
Melihat Warna Sulit dinilai
Nervus III (Okulomotorius)
Pupil bulat,
Bentuk
isokor
Mata Kanan Besar Pupil Diameter 2,5 mm
Reflek
Reflek +
Cahaya
Pupil bulat,
Bentuk
isokor
Mata Kiri Besar Pupil Diameter 2,5 mm
Reflek
Reflek +
Cahaya
Nervus IV (Trochlearis)

Mata Kanan Pergerakan mata ke atas dan ke bawah

Sulit dinilai

Mata Kiri Pergerakan mata ke atas dan ke bawah

Sulit dinilai
Nervus V ( Trigeminus)

Membuka Mulut Mampu

Mengunyah Mampu

Menggigit Mampu

Reflek Kornea Baik

Sensasi pd wajah dengan benda kasar,

Baik
halus, tumpul, runcing
Nervus VI (Abducen)

Pergerakan mata lateral Sulit dinilai

Mata Kanan
Melihat kembar Sulit dinilai
Pergerakan mata lateral Sulit dinilai
Mata Kiri
Melihat kembar Sulit dinilai
Nervus VII (Fasialis)

Mengerut dahi Sulit dinilai

Tersenyum Sulit dinilai

Mengangkat alis Sulit dinilai

Menutup mata Sulit dinilai

Rasa kecap 2/3 anterior lidah Sulit dinilai

Nervus VIII (Vestibulochoclearis)

Telinga Suara bisikan Sulit dinilai

Kanan Detik arloji Sulit dinilai
Suara bisikan Sulit dinilai
Telinga Kiri
Detik arloji Sulit dinilai
Nervus IX (Glossopharyngeus)

Reflek muntah Baik

 Merasakan pahit Sulit dinilai

Nervus X (Vagus)

Menelan Baik

Bicara Sulit dinilai

Nervus XI (Accesorius)

Kanan
Mengangkat bahu
Kiri
Kanan
Pergerakankepala
Kiri
NervusXII (Hypoglasus)

Menjulurkan lidah Sulit dinilai

Ke kanan Sulit dinilai

Menggerak-
kan lidah Ke kiri
Sulit dinilai

Tremor Tidak ada

3. Pemeriksaan Sistem Motorik

Ektremitas Kanan = 4
atas Kiri =4
Kekuatan otot Ekstremitas
Kanan = 4
bawah
Kiri =4

Tangan Sulit untuk

Keseimbangan kanan dinilai
dan koordinasi Sulit untuk
Tangan kiri
dinilai
4. PemeriksaanRefleks

Refleks biseps
Ka = +/ Ki = +
 Refleks triseps
Ka = + / Ki = +

Refleks patella Ka = +/ Ki = +

Refleks achiles Ka = + / Ki = +

E. Sistem Integumen
Mukosa Capilar refill
Warna kulit Turgor Kelainan
bibir time
Pigmentasi, kulit Turgor kulit
Mukosa
merata, warna cukup > 2 detik Tidak ada
bibir lembab
coklat, tekstur halus elastis
F. Sistem Imunitas
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar thyroid.
Leukosit 20.000/mm3
G. Status Nutrisi
a. Antropometri
Sebelum masuk rumah sakit:
BB : 50kg TB : 152cm LILA : 24cm
Saat dirawat:
BB : sulit diketahui TB : sulit diketahui LILA : 24 cm
IMT ( Indeks Massa Tubuh )
Nilai standar IMT
Nilai Kategori
<20 Underweight
20-25 BB normal
25-30 Overweight
>30 Obesitas

IMT = BB (kg)
TB (m) ²
50
=
(1,52)2
= 21,64 kg/m2
Kesan: BB Normal
b.Biokimia
 Hb : 17gr % (5/11/19)
HCT : 56%
Ureum : 110
Kreatinin : 2,3
c. Penampilan fisik
Lemah, seperti orang bingung
Konjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
d.Diit
Diit Nasi Tim
H. ADL
Bathing Dressing Toileting Transfering Continance Feeding Indeks
KATZ
Dibant Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
u
Keterangan:
Indeks KATZ = G (tidak mandiri untuk semua aktivitas sehari-hari)

I. Status Eliminasi
Sebelum Masuk RS
BAB
Frekuensi Warna Konsistensi
1X Coklat Lembek
BAK
Frekuensi Jumlah Warna Nyeri
5-6x per hari 1500 cc Kuning jernih -

Selama di RS
BAB
Frekuensi Warna Konsistensi
- - -

BAK
Frekuensi Jumlah Warna Nyeri
3-4 x 1000 cc Kuning jernih Sulit dinilai

J. Status Ekonomi Kesehatan

Semua biaya perawatan selama dirawat adalah tanggungan pribadi.

K. Tindakan Kolaborasi Kesehatan

Tindakan kolaboasi Ahli
 Pemeriksaan darah rutin Laboratorium

II. Analisa data

No Analisa Data Etiologi Masalah
Keperawatan
.
1. DS : Bersihan jalan nafas
Keluarga mengatakan tidak efektif
Kerusakan
pasien deman disertai endothelial
dengan batuk berdahak
berwarna kehijauan
.
Peningkatan
DO : permeabilitas kapiler
- Pasien tampak batuk
berdahak
- Sputum berwarna
kehijauan
Perpindahan
- TD : 80/50mmHg cairan ke ruang
Nadi : 110x/menit interstitiaal
Saturasi O2 : 92%
Peningkatan
tekanan jalan
napas

Kehilangan fungsi
silia sel pernafasan

Bersihan jalan nafas

tidak efektif cairan
 2 DS :
Keluarga mengatakan Hipertermi
pasien deman Pelepasan sitokin
.
DO :
- Suhu : 38,80C
Pelepasan interlukin 1
- TD : 80/50mmHg
dan 6
- Nadi : 110x/menit
- Saturasi O2 : 92%
- Leukosit 20.000/mm3
Merangsang saraf
-
vagus

Pembentukan
prostaglandin di
otak

Merangsang
hipotalmus
meningkatkan set
point

Menggigil,
meningkatkan suhu
basal

Hipertermi

III. Intervensi

Diagnosakeperaw Intervensi
atan Tujuandankriteriahasil Rencanakeperawatan
D.0001 Setelahdiberikanintervensiselam 1. Monitor polanapas
a…….., (frekuensi, kedalaman,
Bersihanjalannap makabersihanjalannapasmening upayanapas)
astidakefektif katdengankriteriahasil: 2. Monitor
bunyinapastambahan
1. Batukefektif
2. Produksi sputum (gurgling, mengi, wheezing,
menurun ronchikering)
3. Mengi, wheezing, 3. Monitor
ronchimenurun adanyasumbatanjalannapas
4. Frekuensipernafasan 4. Pertahankankepatenanjalann
 12kali-20kali/menit apas
5. Lakukanpenghisapan lender
kurangdari 15 detik
6. Monitor saturasioksigen
7. Monitor nilai AGD
8. Posisikan semi folweratau
fowler
9. Berikanoksigen

D.0130 Setelahdiberikanintervensiselam 1. Identifikasipenyebabhiperter

a……..,
Hipertermia makatermoregulasimembaikden
gankriteriahasil:
1. Suhutubuh 36,5℃-
37,5℃
2. Kulitkemerahanberkura
ng
3. Nadi 60-100kali/menit
4. Frekuensipernafasan
12-20kali/menit
mia
2. Monitor suhutubuh
3. Monitor kadarelektrolit
4. Monitor tekanandarah,
frekuensipernafasan,
dannadi
5. Monitor
warnakulitdansuhukulit
6. Lakukanpendinginanekstern
al (mis.
selimuthipertermiaataukomp
resdinginpadadahi, leher,
dada, abdomen, axila)
7. Sesuaiansuhulingkunganden
gankebutuhanpasien
8. Kolaborasipemberiancairan
danelektrolitintravena

IV. Implementasi
Hari/ N Implementasi Respon Tt
tanggal o d
D
x
Senin, 5 1, Monitor vital sign dansaturasioksigen S:-
November 2
O:
2019
TD : 90/50mmHg
RR : 28kali/menit
 Suhu : 38,8℃
Nadi : 110kali/menit
SpO2 : 92%
1 Kajiadanyasuaranapastambahandansumbata S:-
njalannapas
O:
Ronchi (+), sputum
(+)
berwarnakehijauan
1 Berikanpasienposisi fowler atausemifowler S:-
O:
Pasiendiberikanposisi
fowler
denganposisikepalaek
stensi
2 Kajiwarnakulit S:-
O:
Warnakulitkemerahan
2 PemasanganinfusNaCl IV line Infusterpasang (+),
20tpm
1 Kolaborasipemberianbronkodilator&antipire S:-
tik
O:
Reaksialergi (-)
1 Lakukanpermberianoksigen S:-
O:
Oksigendiberikan
5lt/menitdengansungk
up
2 Memberikankompresdinginpadaketiak Pasienkooperatif
1, Melakukanpemeriksaanlaboratorium Hasilbelumkeluar
2
1, Mengkaji vital sign dansaturasioksigen S:-
2
O:
TD : 90/60mmHg
 RR : 28kali/menit
Suhu : 38,8℃
Nadi :109kali/menit
SpO2 : 94%
1 Kajiadanyasuaranapastambahandansumbata S:-
njalannapas
O:
Ronchi (+), sputum
(+)
berwarnakehijauan
1 Lakukanpenghisapanlendir S:-
O:
Lendirkeluar (+)
berwarnakehijauan,
dilakukanselama 10
detik

V. Evaluasi
Dx Evaluasi
1 S:-

O :TD : 90/60mmHg, RR : 28kali/menit, Suhu : 38,8℃, Nadi : 109kali/menitSpO2 :

94%
A :masalahbersihanjalannapasbelumteratasi
P:
- Monitor vital sign
- Monitor saturasioksigen
- Monitor polanapas
- Berikanoksigen 5lt/menit
- Anjurkankeluargamemberikanminumanhangat
- Lanjutpemberianbronkodilator
- Pindahruanganjikakondisipasienstabil
2 S:-

O : TD : 90/60mmHg, RR : 28kali/menit, Suhu : 38,8℃, Nadi : 109kali/menitSpO2 :

94%
A : masalahhipotermibelumteratasi
P:
- Monitor vital sign
 - Berikanterapikompresdingin
- Kolaborasipemberianantipiretik
- Sesuaiansuhulingkungandengankebutuhanpasien
- Pindahruanganjikakondisipasienstabil
- Monitor asupancairan

BAB III
PENUTUP

3.1 Simpulan
MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) adalah keadaan kacaunya
fisiologi sehingga fungsi organ tidak dapat menjaga homeostasis. Faktor risiko utama
terjadinya MODS adalah sepsis dan SIRS, beratnya penyakit, shock dan hipotensi
berkepanjangan, terdapat fokus jaringan mati, trauma berat, operasi besar, adanya
gagal hati stadium akhir, infark usus, disfungsi hati, usia >65 tahun, dan
penyalahgunaan alkohol. Manajemen pasien MODS yang terutama adalah suportif,
sedangkan terapi spesifik diarahkan untuk mengidentifikasi dan menterapi penyakit
dasar.

3.2 Saran
Penulis berharap dengan penyusunan makalah ini dapat menambah
pengetahuan pembaca terkait
 tinjauanteorysertaasuhankeperawatanpadapasiendengankasusmultiple organ
dysfunction syndrome.

Dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan kasus MODS

diperlukan pengkajian secara lengkap agar dapat menetapkan diagnosa keperawatan
secara cepat dan tepat terhadap klien sehingga tercapainya peningkatan kesejahteraan
kesehatan klien.

DAFTAR PUSTAKA

Balk MD, R. A. 2000. Pathogenesis and Management of Multiple Organ Dysfunction or

Failure in Severe Sepsis and Septic Shock. Critical Care Clinics, Volume 16,
Number 2, April 2000 .
Bela Nanda. Laporan SOCA Sepsis.
https://www.academia.edu/35544496/LAPORAN_SOCA_SEPSIS (online)
Black, J dan Hawks, J. 2014. Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis untuk Hasil
yang Diharapkan. Dialihbahasakan oleh Nampira R.Jakarta: Salemba Emban
Patria
Dorinsky I'M, Gadek JE: Mechanism of multiple nonpulmonary organ failure in ARDS.
Chest 96885892, 1989
Effendi, F & Makhfudli. 2009. Keperawatan Kesehatan Komunitas: Teori dan Praktek
Dalam Keperawatan. Jakarta: Salemba medika.
Herwanto, V. & Amin, Z. 2009. Sindrom Disfungsi Organ Multipel: Patofisiologi dan
Diagnosis. Majalah Kedokteran Indonesia, Volume 59, Nomor : 11, Nopember
2009, 547-554.
Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sibbald WJ. Multiple organ
dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care
Med. 1995;23 (10):1638-52.
PPNI, T. P. S. D. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta
Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI, T. P. S. D. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan
Keperawatan (1st ed.). Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia
PPNI, T. P. S. D. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia
Satriawan. 2018. Makalah Multiple Organ Failure.
https://www.academia.edu/36488257/MAKALAH_MULTIPLE_ORGAN_FAILURE
(online)
The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992;101:1644-55.