FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Biodata
1) Nama : Tn. M
2) Jenis Kelamin : Laki-laki
3) Umur : 56 Th
4) Status Perkawinan : Kawin
5) Pekerjaan : Transportasi
6) Agama : Islam
7) Pendidikan Terakhir : SMA
8) Alamat : Dsn. Krajan Ds. Arjasa
9) Tanggal Periksa : 20/3/2018
10) Tanggal Pengkajian : 20/3/2018 – 07.30 WIB

b. Diagnosa Medis
Asma Bronkhial

c. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas, dan batuk berdahak

d. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan sesak napas ringan sejak tadi pagi (tanggal 9/3/2018 jam
6.30). Sejak pukul 7.00 sesak bertambah, nyeri dada, batuk sering dan sulit
mengeluarkan dahak. Keluarga langsung klien ke UGD Puskesmas Arjasa.
e. Riwayat Kesehatan/Penyakit Yang Lalu
Klien sudah menderita asma sejak 5 tahun yang lalu dan sering terjadi
kekambuhan. Serangan asma sering muncul pada saat pasien kelelahan dan
saat udara dingin.
f. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah pasien juga menderita penyakit asma, tetapi tidak ada riwayat penyakit
DM, hipertensi HIV/ AIDS.
g. GENOGRAM
 Keterangan :
h.
: Laki-laki

: Perempuan
: Pasien
: Tinggal dalam satu rumah
i. Pola Aktivitas Sehari-hari
1) Makan dan Minum
Klien mengatakan makan 1 piring dengan frekuensi 3x sehari, tidak mual,
muntah. Klien minum 6-7 gelas/hari
2) Pola Eliminasi
klien mengatakan BAB biasanya 1-2x sehari dengan konsistensi feses
lembek dengan warna kuning, bau khas feses. Sedangkan BAK ± 5-6x
sehari dengan konsistensi urin cair warna kuning muda jernih, bau khas
urin
3) Pola Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan tidurnya selalu nyenyak . tidur biasanya pada pada
pukul 22.00 dan bangun pada pukul 05.00 lama tidur rata-rata 6 jam- 7
jam perhari.
4) Kebersihan Diri
Klien mengatakan mandi 2xsehari, rambut bersih, lubang telinga bersih,
kuku pendek dan bersih.

h. Riwayat Psikososial
Klien terlihat tidak begitu cemas dengan penyakitnya karena dia sudah
terbiasa dengan penyakitnya ini yang sering kambuh bila kecapekan dan cuaca
dingin

i. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Keadaan umum klien lemah, kesadaran komposmentis, GCS 456, Skala
nyeri 5, klien tampak meringis, nyeri dada sebelah kanan seperti tertimpa
benda berat dengan durasi sekitar 2 menit setiap batuk dan nyeri dirasakan
hilang timbul.

2) Tanda Vital
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 112x/menit
 Suhu : 36,5oC
 Frekuesi pernafasan (RR) : 28x/menit
 SPO2 : 90%

3) Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala tidak ada benjolan/massa, rambut terdistribusi baik, tidak ada lesi,
tidak ada perdarahan. Leher Tidak ada kaku kuduk, tidak ada peningkatan
JVP, perdarahan (-), lesi(-)
 4) Pemeriksaan Integumen
Turgor kulit baik, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, tidak ada edema
pada ekstremitas, palpebra, warna kulit coklat sawo matang, akral hangat,
tidak ada cyanotik.

5) Pemeriksaan Dada dan Thorax

Dada
 Inspeksi : simetris, RR : 28x/menit, cepat dan dalam, retraksi
intercosta (-)
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : suara paru sonor
 Auskultasi : suara nafas paru vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing +/+
Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba pada mid klavikula interkosta 4 – 5
sisnistra
 Perkusi : suara jantung redup
 Auskultasi : bunyi jantung normal S1, S2
6) Pemeriksaan Payudara
Tidak terdapat benjolan dan lesi
7) Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : Simetris, datar
 Auskultasi : Peristaltik 20x/menit
 Perkusi : Tympani
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
8) Pemeriksaan Genetalia
Normal tidak ada kelainan, tidak iritasi, perdarahan (-), bersih.
9) Pemeriksaan Ektrimitas
Kekuatan otot : Kesimetrisan :
5 5 + +

5 5 + +

k. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada pemeriksaan penunjang

l. Terapi/Pengobatan/Penatalaksaan
 Nebulezer ventolin+ Nacl 3cc
 Oksigen 3 liter/menit
 Infus Ns 20 Tpm drip aminopilin
 Ampicillin 3x1g
 Tramadol 3x200mg
 Ambroxol tab 3x1
 Aminopilin tab 3x200mg
Arjasa, 20 Maret 2018
Badriyah
 2. ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. M
Ruang : Zaal Keperawatan (A1)

DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

DS : Bersihan jalan nafas obstruksi jalan nafas:
tidak efektif sekresi tertahan
 Pasien mengatakan batuk
berdahak
 Pasien mengatakan batuk sering
 Pasien mengatakan sulit
mengeluarkan dahak
DO :
 Pasien mengatakan sesak napas
 RR:28x/m
 Inspeksi pernapasan cepat dan
dalam
 Auskultasi suara nafas whezing
(+), ronchi (+)
DS Nyeri akut obstruksi jalan nafas:
klien mengatakan nyeri dada sekresi tertahan
DO
 klien tampak meringis
 P: Batuk
 Q: Tertimpa benda berat
 R: Dada kanan
 S: Skala nyeri 5
 T: durasi sekitar 2 menit setiap
batuk dan nyeri dirasakan hilang
timbul.

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif ybd obstruksi jalan nafas: sekresi tertahan

2 Nyeri akut ybd obstruksi jalan nafas: sekresi tertahan

PERENCANAAN
1. PRIORITAS MASALAH
Nama Pasien : Tn. M
Ruang : Zaal Keperawatan (A1)

No. TANGGAL TANGGAL

DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
Dx MUNCUL TERATASI
Bersihan jalan nafas tidak efektif ybd
1 20/3/2018 obstruksi jalan nafas: sekresi tertahan 21/3/2018

Nyeri akut ybd obstruksi jalan nafas:

2 20/3/2018 20/3/2018
sekresi tertahan

2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M
Ruang : Zaal Keperawatan (A1)

D TUJUAN & KRITERIA

TGL INTERVENSI
X HASIL
20/3/201 1 NOC: NIC:
8 Respiratory status :
Ventilation Airway management
 Respiratory status :  Berikan posisi yang membantu ventilasi
Airway patency dapat maksimal (semi fowler)
 Aspiration Control  Berikan broncodilator sesuai terapi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 Chest physiotherapi
jam pasien  Cek kontra indikasi fisiotherapi dada
menunjukkan keefektifan  Cek paru yang membutuhkan drainage
jalan nafas dibuktikan  Berikan posisi dengan segmen paru
dengan kriteria hasil : yang perlu drainage pada posisi yang
 Tidak ada retraksi lebih rendah
dinding dada  Gunakan bantal untuk menyokong
 Sekret dapat posisi
dikeluarkan  Lakukan perkusi, vibrasi dan postural
 Tidak ada sesak drainage
napas  Monitor jumlah, tipe sputum
 Tidak terdapat
pernapasan cuping Terapi O2
hidung
 Berikan O2 sesuai terapi
 Tidak terdengar
suara pernapasan Respiratory monitoring
tambahan
RR dalam batas normal  Monitor RR, ritme,
(16-20x/mnt) kedalaman
 Monitor
 pergerakan dada, simetris, penggunaan
otot bantu pernafasan
 Monitor suara
nafas
 Monitor
kemampuan batuk efektif
NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Management
 pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara
 comfort level komprehensif termasuk lokasi,
Setelah dilakukan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
tinfakan dan faktor presipitasi
keperawatan selama 2x24  Observasi reaksi nonverbal dari
jam Pasien tidak Ketidaknyamanan
mengalami nyeri, dengan  Ajarkan tentang teknik non
kriteria hasil: farmakologi:
• Mampu mengontrol napas dalam, relaksasi, distraksi,
nyeri kompres
(tahu penyebab nyeri, hangat/ dingin
mampu menggunakan  Berikan analgetik untuk mengurangi
tehnik nonfarmakologi nyeri
untuk mengurangi nyeri,  Monitor vital sign sebelum dan
mencari bantuan) sesudah
• Melaporkan bahwa pemberian analgesik pertama kali
nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
• Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
• Tanda vital dalam
rentang
normal
PELAKSANAAN
Nama Pasien : Tn M
Ruang : Zaal Keperawatan (A1)

No.
TANGGAL PUKUL TINDAKAN TTD
Dx
20/3/2018 07.35 1  Memberikan posisi semi fowler

07.37 1  Memberikan O2 nasal 3 liter/menit

07.40 1  Memberikan Nebulezer ventolin+ Nacl 3cc

07.45 1  Memberikan inj. Aminopilin (drip)

07.50 2  Menganjurkan napas dalam

07.53 2  Memberikan Inj. Tramadol 200mg (IV)

08.15 1  Memonitor kontra indikasi fisioterapi dada

08.18 1  Memberikan posisi duduk

08.20 1  Menganjurkan pasien menggunakan bantal

08.25 1  Melakukan postural drainage

09.00 1  Memonitor jumlah, tipe sputum

11.00 1,2  Memonitor vital sigh

11.10 1  Memonitor respiratori

11.15 2  Melakukan pengkajian nyeri

21/3/2018 08.30 1  Memberikan posisi duduk

08.35 1  Melakukan postural drainage

08.50 1  Memonitor jumlah, tipe sputum

 09.00 1  Memberikan Nebulezer ventolin+ Nacl 3cc

12.00 1  Memonitor vital sigh

12.05 1  Memonitor respiratori

EVALUASI
Nama Pasien : Tn. M
Ruang : UGD

No. Dx TANGGAL: 20/3/2018 TANGGAL: 21/3/2018 TTD

1 S: Klien mengatakan sesak S: Klien mengatakan sudah
berkurang, batuk, dahak bisa tidak sesak, batuk hilang timbul,
dikeluarkan sebagian dahak bisa dikeluarkan
O: O:
 Sputum kuning kental  Sputum kuning kental
 Rh(+) /Wh(-)  Rh(-) /Wh(-)
 RR 24x/menit  RR 18x/menit
 Pernapasan normal  Pernapasan normal
 Retraksi intercosta (-)  Retraksi intercosta (-)
A: Masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi P: Hentikan intervensi
2 S: Klien mengatakan sudah
tidak nyeri dada
O:
 Skala nyeri 0
 Klien tampak segar
 TD: 120/80mmHg
 N: 82x/menit
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi