B.

DOKUMENTASI KEBIDANAN
Asuhan Pranikah dan Prakonsepsi (10 Kasus)
Nama Mahasiswa : Rita Puspita Sari
NPM : 210502156075

No. Hari/Tanggal No. Rekam Refleksi Tanda Tangan

Pembimbing Klinik /CI Pembimbing Pembimbing Pembimbing
Medis &
Akademik Klinik Akademik
Nama Pasien SOAP
1. 12-11-2021 13112021 S Mahasiswa mampu Bdn Tri
Nn. Tantia 20 th datang ingin
melakukan konseling Mulyati
memeriksakan kesehatannya dan
suntik TT remaja dan pranikah SST.SKM.M.
O
Kes
K/U baik Bb 55 kg Tb 160 Lila 30
cm IMT 21Td 120/80 mmhg N
840x/mnt S 36,3 R 22x/mnt
A
P1A0 usia 22 Tahun dengan
konseling kontrasepsi

P
 Menyambut pasien dengan
ramah dan sopan
 Mempersiapkan pasien untuk
duduk
 Memperkenalkan diri kepada
pasien
 Menjelaskan maksud dan tujuan
tindakan yang akan dilakukan
 Melakukan informed consent
sebelum tindakan(Ibu sudah
menandatangani informed
consent dan ibu paham dengan
apa yang sudah dijelaskan oleh
bidan)
 Melakukan pengecekan alat
 Mencuci tangan dengan 7
langkah dan mengeringkan
dengan tissue
 Mengatur posisi ibu dalam
keadaan duduk senyaman
mungkin
 Mengambil vaksin dan
mengecek tanggal
kadaluarsa,warna dan cara
pemberian
 Membuka tutup vial
 Tangan kanan menggunakan
hanscoon ,memegang spuit dan
tangan kiri tidak memakai
hanscoon untuk memegang vial
 Mengisi spuit sesuai dengan
dosis yang dibutuhkan yaitu 0,5
cc
 Membersihkan daerah yang
akan disuntikan dengan kapas
dtt secara sircular dari dalam
keluar
 Menyuntikan vaksin secara im
pada lengan ibu 3 jari dari bahu
 Menekan daerah bekas suntikan
menggunakan kapas dtt
  Memberitahu ibu bahwa
pemberian imunisasi tt telah
dilakukan
 Merapihkan peralatan
 Mencuci tangan 7 langkah dan
mengeringkan dengan tissue
 Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan dan tindakan

No. Hari/Tanggal No. Rekam Refleksi Tanda Tangan

Pembimbing Klinik /CI Pembimbing Pembimbing Pembimbing
Medis &
Akademik Klinik Akademik
Nama Pasien SOAP
2. 12-11-2021 18112021 S Mahasiswa mampu Bdn Tri
Ny.Santi umur 22 th ibu datang
Mulyati
mengeluh mau menunda melakukan konseling
kehamilannya, baru selesai haid dan SST.SKM.M.
ingin menggunakan kontrasepsi KB remaja dan pranikah
Kes
pil
O
K/U baik Bb 62 Td 100/60 mmhg
N84 x/mnt S 36,5 R 20 x/mnt
A
P2A0 Akseptor baru KB Pil
P
 Menjelaskan Hasil Pemeriksaan
 Menjelaskan pada ibu tentang
efek samping kontrasepsi pil
 Menjelaskan cara minum
kontrasepsi pil 
  Menganjurkan ibu untuk
melakukan kunjungan ulang 
 Mendokumentasikan hasil
tindakan
No. Hari/Tanggal No. Rekam Refleksi Tanda Tangan
Pembimbing Klinik /CI Pembimbing Pembimbing Pembimbing
Medis &
Akademik Klinik Akademik
Nama Pasien SOAP
3. 13-11-2021 13112021 S Mahasiswa mampu Bdn Tri
Ny.kartika umur 25 th ibu melakukan konseling
Mulyati
mengatakan ingin ikut kb tetapi belum remaja dan pranikah
mengetahui macam – macam kb yang SST.SKM.M.
akan digunakan karena masih
Kes
menyusui dan tidak mau asi nya
menjadi kering.
O
K/U baik Bb 55 Td 110/80 mmhg
N80 x/mnt S 36,2 R 20 x/mnt
A
P1A0 post partum 42 hari dengan
konseling kontrasepsi
P
 Menyapa pasien dengan sopan
dan ramah,menanyakan
apakah ada yg bisa dibantu
 Menanyakan kepada pasien
tentang identitas
dirinya,pengalaman kb dan
kesehatan
reproduksi,kepentingan,harapa
n dan kontrasepsi yang
 diinginkan
 Menguraikan kepada pasien
pilihannya dan beritahu ada
pilihan kontrasepsi yang lain.
 Bantulah pasien untuk
menentukan pilihannya yang
sesuai dengan keadaan dan
pilihannya
 Menjelaskan efek samping
 Menjelaskan cara
penggunaannya
 Menjelaskan kontra
indikasinya
 Ibu sudah menandatangani
informed consent dan ibu
paham apa yang sudah di
jelaskan oleh bidan
 Menjadwalkan kunjungan
ulang apabila pilihan telah di
tentukannya
 Persiapkan semua
dokumentasi yang diperlukan

No. Hari/Tanggal No. Rekam Refleksi Tanda Tangan

Pembimbing Klinik /CI Pembimbing Pembimbing Pembimbing
Medis &
Akademik Klinik Akademik
Nama Pasien SOAP
4. 13-11-2021 16112021 S Mahasiswa mampu Bdn Tri
Ny.Fathonah umur 26 th datang ingin
melakukan konseling Mulyati
memeriksakan kesehatannya dan
suntik TT remaja dan pranikah SST.SKM.M.
Kes
O
K/U baik Bb 60 Td 110/70 mmhg
N82 x/mnt S 36,5 R 20 x/mnt
A
P1A0 usia 26 Tahun  dengan
konseling kontrasepsi

P
 Memberitahu klien hasil
pemeriksaan.
 Menganjurkan ibu dan
pasangannya untuk melakukan
medical chek up sebelum terjadi
konsepsi, sehingga tenaga
kesehatan dapat menilai keadaan
kesehatan perempuan dan
mengidentifikasi faktor
resikonya.
 Menganjurkan ibu dan
pasangannya melakukan
pemeriksan laboratorium rutin.
Pemeriksaan laboratorium rutin
artinya bahwa pemeriksaan ini
dilakukan pada setiap wanita
yang akan hamil, antara lain
 pemeriksaan darah lengkap,
golongan darah, titer virus
Rubella, hepatitis B, pap smear,
clamidia, HIV, dan GO.
 Memberikan imunisasi TT
sebelum konsepsi.
 Menganjurkan ibu untuk
mengusahakan BB ideal karena
underweight dan overweight
merupakan penyebab banyak
masalah dalam kehamilan.
  Mengidentifikasi riwayat
kesehatan keluarga (kesulitan
dalam kehamilan, persalinan,
nifas maupun kecacatan).
 Menganjurkan untuk melakukan
gaya hidup sehat sebelum
terjadinya konsepsi (olah raga,
hindari minum alcohol, merokok
atau penggunaan obat-obat
terlarang/hentikan bila ibu sudah
terbiasa).
  mengidentifikasi masalah
kesehatan (DM, epilepsy,
hipertensi, dan lain-lain), berikan
penanganan dan observasi
sebelum terjadi konsepsi.
 Menganjurkan ibu untuk diet
makanan bergizi seimbang.
Jangan makan makanan setengah
matang, dan yang mengandung
kotoran kucing karena dapat
menyebabkan toxoplasmosis
yang dapat mempengaruhi
tumbuh kembang janin.
 Menganjurkan ibu dan
pasangannya untuk
membersihkan lingkungan dari
bahan kimia.
 Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan.

No. Hari/Tanggal No. Rekam Refleksi Tanda Tangan

Pembimbing Klinik /CI Pembimbing Pembimbing Pembimbing
 Medis & Akademik Klinik Akademik
Nama Pasien SOAP
5. 15-11-2021 17112021 S Mahasiswa mampu Bdn Tri
Ny.Tri Sulistiawati umur 25 th ibu
melakukan konseling Mulyati
mengatakan ingin ikut kb tetapi belum
mengetahui macam – macam kb yang remaja dan pranikah SST.SKM.M.
akan digunakan karena masih
Kes
menyusui dan tidak mau asi nya
menjadi kering.
O
K/U baik Bb 60 Td 110/70 mmhg
N80 x/mnt S 36,5 R 20 x/mnt
A
P2A0 28 thn post partum 42 hari
dengan konseling kontrasepsi
P
 Menyapa pasien dengan sopan
dan ramah,menanyakan
apakah ada yg bisa dibantu
 Menanyakan kepada pasien
tentang identitas
dirinya,pengalaman kb dan
kesehatan
reproduksi,kepentingan,harapa
n dan kontrasepsi yang
diinginkan
 Menguraikan kepada pasien
pilihannya dan beritahu ada
pilihan kontrasepsi yang lain.
 Bantulah pasien untuk
menentukan pilihannya yang
sesuai dengan keadaan dan
pilihannya
  Menjelaskan efek samping
 Menjelaskan cara
penggunaannya
 Menjelaskan kontra
indikasinya
 Ibu sudah menandatangani
informed consent dan ibu
paham apa yang sudah di
jelaskan oleh bidan
 Menjadwalkan kunjungan
ulang apabila pilihan telah di
tentukannya
 Persiapkan semua
dokumentasi yang diperlukan

No. Hari/Tanggal No. Rekam Refleksi Tanda Tangan

Pembimbing Klinik /CI Pembimbing Pembimbing Pembimbing
Medis &
Akademik Klinik Akademik
Nama Pasien SOAP
6. 15-11-2021 18112021 S Mahasiswa mampu Bdn Tri
Ny.Kurnaesih umur 22 th ibu
melakukan konseling Mulyati
mengatakan ingin ikut kb tetapi belum
mengetahui macam – macam kb yang remaja dan pranikah SST.SKM.M.
akan digunakan karena masih
Kes
menyusui dan tidak mau asi nya
menjadi kering.
O
K/U baik Bb 56 Td 110/70 mmhg
N80 x/mnt S 36,5 R 20 x/mnt
A
P1A0 22 thn post partum 42 hari
dengan konseling kontrasepsi
P
  Menyapa pasien dengan sopan
dan ramah,menanyakan
apakah ada yg bisa dibantu
 Menanyakan kepada pasien
tentang identitas
dirinya,pengalaman kb dan
kesehatan
reproduksi,kepentingan,harapa
n dan kontrasepsi yang
diinginkan
 Menguraikan kepada pasien
pilihannya dan beritahu ada
pilihan kontrasepsi yang lain.
 Bantulah pasien untuk
menentukan pilihannya yang
sesuai dengan keadaan dan
pilihannya
 Menjelaskan efek samping
 Menjelaskan cara
penggunaannya
 Menjelaskan kontra
indikasinya
 Ibu sudah menandatangani
informed consent dan ibu
paham apa yang sudah di
jelaskan oleh bidan
 Menjadwalkan kunjungan
ulang apabila pilihan telah di
tentukannya
 Persiapkan semua
dokumentasi yang diperlukan
No. Hari/Tanggal No. Rekam Refleksi Tanda Tangan
Pembimbing Klinik /CI Pembimbing Pembimbing Pembimbing
 Medis & Akademik Klinik Akademik
Nama Pasien SOAP
7. 16-11-2021 19112021 S Mahasiswa mampu Bdn Tri
Ny.Alpiyani umur 25 ibu datang
melakukan konseling Mulyati
mengeluh mau menunda
kehamilannya, baru selesai haid dan remaja dan pranikah SST.SKM.M.
ingin menggunakan kontrasepsi KB
Kes
pil
O
K/U baik Bb 50 Td 100/60 mmhg
N84 x/mnt S 36 R 20 x/mnt
A
P2A0 dengan konseling kontrasepsi
P
 Menjelaskan Hasil
Pemeriksaan
 Menjelaskan pada ibu tentang
efek samping kontrasepsi pil
 Menjelaskan cara minum
kontrasepsi pil 
 Menganjurkan ibu untuk
melakukan kunjungan ulang 
 Mendokumentasikan hasil

tindakan
No. Hari/Tanggal No. Rekam Refleksi Tanda Tangan
Pembimbing Klinik /CI Pembimbing Pembimbing Pembimbing
Medis &
 Nama Pasien SOAP Akademik Klinik Akademik
8. 17-11-2021 20112021 S Mahasiswa mampu Bdn Tri
Ny.Siti Maemunah umur 22 th ibu
melakukan konseling Mulyati
mengatakan ingin ikut kb tetapi belum
mengetahui macam – macam kb yang remaja dan pranikah SST.SKM.M.
akan digunakan karena masih
Kes
menyusui dan tidak mau asi nya
menjadi kering.
O
K/U baik Bb 55 Td 120/70 mmhg
N80 x/mnt S 36,4 R 20 x/mnt
A
P1A0 22 thn post partum 42 hari
dengan konseling kontrasepsi
P
 Menyapa pasien dengan sopan
dan ramah,menanyakan
apakah ada yg bisa dibantu
 Menanyakan kepada pasien
tentang identitas
dirinya,pengalaman kb dan
kesehatan
reproduksi,kepentingan,harapa
n dan kontrasepsi yang
diinginkan
 Menguraikan kepada pasien
pilihannya dan beritahu ada
pilihan kontrasepsi yang lain.
 Bantulah pasien untuk
menentukan pilihannya yang
sesuai dengan keadaan dan
pilihannya
 Menjelaskan efek samping
  Menjelaskan cara
penggunaannya
 Menjelaskan kontra
indikasinya
 Ibu sudah menandatangani
informed consent dan ibu
paham apa yang sudah di
jelaskan oleh bidan
 Menjadwalkan kunjungan
ulang apabila pilihan telah di
tentukannya
 Persiapkan semua
dokumentasi yang diperlukan

No. Hari/Tanggal No. Rekam Refleksi Tanda Tangan

Pembimbing Klinik /CI Pembimbing Pembimbing Pembimbing
Medis &
Akademik Klinik Akademik
Nama Pasien SOAP
9. 17-11-2021 21112021 S Mahasiswa mampu Bdn Tri
Ny.Jihatun umur 29 th ibu datang
melakukan konseling Mulyati
mengeluh mau menunda
kehamilannya, baru selesai haid dan remaja dan pranikah SST.SKM.M.
ingin menggunakan kontrasepsi kb
IUD
O
K/U baik Bb 62 Td 110/70 mmhg
N84 x/mnt S 36,5 R 20 x/mnt Kes
A
P4A0 22 thn dengan konseling
kontrasepsi

P
  Menjelaskan Hasil Pemeriksaan
 Menjelaskan pada ibu tentang
efek samping kontrasepsi IUD
 Menjelaskan cara pemasangan
KB IUD
 Menganjurkan ibu untuk
melakukan kunjungan ulang 
 Mendokumentasikan hasil
tindakan
No. Hari/Tanggal No. Rekam Refleksi Tanda Tangan
Pembimbing Klinik /CI Pembimbing Pembimbing Pembimbing
Medis &
Akademik Klinik Akademik
Nama Pasien SOAP
10. 18-11-2021 22112021 S Mahasiswa mampu Bdn Tri
Ny.Odah umur 27 th ibu mengatakan
melakukan konseling Mulyati
ingin ikut kb tetapi belum mengetahui
macam – macam kb yang akan remaja dan pranikah SST.SKM.M.
digunakan karena masih menyusui
dan tidak mau asi nya menjadi kering.
O
K/U baik Bb 50 Td 110/80 mmhg
N80 x/mnt S 36,2 R 20 x/mnt Kes
A
P3A0 dengan konseling kontrasepsi

P
 Menyapa pasien dengan sopan
dan ramah,menanyakan
 apakah ada yg bisa dibantu
 Menanyakan kepada pasien
tentang identitas
dirinya,pengalaman kb dan
kesehatanreproduksi,kepenting
an,harapan dan kontrasepsi
yang diinginkan
 Menguraikan kepada pasien
pilihannya dan beritahu ada
pilihan kontrasepsi yang lain.
 Bantulah pasien untuk
menentukan pilihannya yang
sesuai dengan keadaan dan
pilihannya
 Menjelaskan efek samping
 Menjelaskan cara
penggunaannya
 Menjelaskan kontra
indikasinya
 Ibu sudah menandatangani
informed consent dan ibu
paham apa yang sudah di
jelaskan oleh bidan
 Menjadwalkan kunjungan
ulang untuk suntik berikutnya
 Persiapkan semua
dokumentasi yang diperlukan