Asuhan Kebidanan pada Akseptor KB

Tanggal/ Bulan/ Tahun :

Tempat Pelayanan :

Waktu Pelayanan :

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Ibu Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/ bangsa : Suku/ bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No. Telp. : No. Telp. :

2. Alasan Datang
a. Baru pertama kali
Ingin menggunakan alat kontrasepsi jenis :
b. Kunjungan ulang
1). Ingin mendapatkan pelayanan ulang kontrasepsi metode :
2). Ingin ganti cara dari metode : ke metode :
3). Ingin kontrol/ berhenti menggunakan alat kontraspsi metode :
3. Keluhan Utama terkait dengan penggunaan alat kontrasepsi
a. Jenis keluhan :
b. Lama keluhan :
c. Tindakan untuk mengatasi :
 d. Obat – obat yang dikonsumsi terkait dengan keluhan :

4. Riwayat menstruasi
a. Sebelum penggunaan alat kontrasepsi
1) Menarche :
2) Banyaknya :
3) Siklus :
4) Lama :
5) Keluhan :
b. Setelah penggunaan alat kontrasepsi
1) HPHT :
2) Banyaknya :
3) Siklus :
4) Lamanya :
5) Keluhan :
5. Riwayat perkawinan
1. Frekuensi perkawinan :
2. Status perkawinan :
3. Umur menikah :
a) Ibu :
b) Suami :
4. Lama pernikahan :
5. Anak dari perkawinan : sah/ belum
6. Riwayat obstetri
Anak UK Persalinan Penyulit Keadaan
ke saat Tempat Penolong Jenis BBL JK anak
lahir sekarang
7. Riwayat KB
a. Penggunaan alat kontrasepsi : pernah/ belum
b. Alasan bila belum :
c. Bila pernah :
Jenis, lama pemakaian, keluhan, alasan berhenti, alat kontrasepsi terakhir
d. Rencana jumlah anak :
8. Riwayat laktasi
a. Sedang menyusui : ya/ tidak
b. Rencana menyusui sampai kapan
9. Riwayat ginekologi
Jenis keluhan, lamanya, cara mengatasi, keadaan saat ini
............................................................................................................................
10. Riwayat penyakit ibu
Penyakit kronis, penyakit menular, penyakit menular seksual, penyakit
keturunan dan riwayat alergi
(jenis penyakit, lama, cara mengatasi, obat yang dikonsumsi, keadaan saat ini)
.............................................................................................................................
11. Riwayat penyakit keluarga
Penyakit kronis, penyakit menular, penyakit menular seksual, penyakit
keturunan dan riwayat alergi
(jenis penyakit, lama, cara mengatasi, obat yang dikonsumsi, keadaan saat ini)
12. Riwayat bio, psiko sosial spiritual sebelum dan sesudah penggunaan alat
kontrasepsi
a. Biologis
1) Nafas
Jenis keluhan Lama keluhan Cara mengatasi Keadaan saat ini

2) Nutrisi
 Jenis keluhan Lama keluhan Cara mengatasi Keadaan saat ini

3) Eliminasi
Jenis keluhan Lama keluhan Cara mengatasi Keadaan saat ini

4) Istirahat
Jenis keluhan Lama keluhan Cara mengatasi Keadaan saat ini

5) Aktifitas
Jenis keluhan Lama keluhan Cara mengatasi Keadaan saat ini

6) Personal hygiene
Jenis keluhan Lama keluhan Cara mengatasi Keadaan saat ini

7) Pola hubungan seksual

Jenis keluhan Lama keluhan Cara mengatasi Keadaan saat ini

b. Psikologis
1) Persepsi ibu tentang KB
a) Menggunakan alat kontrasepsi untuk menunda kehamilan : ya/ tidak
 b) Menggunakan alat kontrasepsi untuk mengatur jarak kehamilan : ya/
tidak
c) Menggunakan alat kontrasepsi untuk menghentikan kehamilan : ya/
tidak
2) Harapan setelah menjadi akseptor
a) Menggunakan alat kontrasepsi dapat menunda kehamilan : ya/ tidak
b) Menggunakan alat kontrasepsi dapat mengatur jarak kehamilan : ya/
tidak
c) Menggunakan alat kontrasepsi dapat menghentikan kehamilan : ya/
tidak
3) Kesiapan mental menjadi akseptor : siap/ tidak
Alasan bila tidak siap :
a. Sosial
1) Hubungan antar anggota keluarga : baik/ tidak
Alasan bila hubungan tidak baik
2) Budaya
a) Budaya/ adat istiadat terkait penggunaan alat kontrasepsi : ada/ tidak
b) Jenis :
b. Spiritual
1) Larangan agama terhadap salah satu jenis alat kontrasepsi : ada/ tidak
2) Lain – lain

13. Pengetahuan
a. Alat kontrasepsi secara umum
(jenis, keuntungan, kerugian, efek samping, lama penggunaan, cara
mengatasi efek samping), lainnya:................................................................
b. Alat kontrasepsi pilihan : metode kontrasepsi
 (jenis, keuntungan, kerugian, efek samping, lama penggunaan, cara
mengatasi efek samping), lainnya:................................................................
14. Hasil Konseling awal dab Informed consent unutk pemeriksaan lanjut:
o Setuju
o Belum setuju,
alasan.................................................................................
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan umum : baik/ cukup/ kurang
b. Kesadaran : composmentis/ tidak
c. BB/ TB:
d. TTV: TD: ...................mmHg, S: ...........................0C,
N:.....................x/menit, R: .............................x/menit
2. Pemeriksaan sistematis dan ginekologi
a. Kepala dan leher
1) Rambut : rontok/ tidak
2) Muka :
a) Cloasma : ada/ tidak
b) Acne/ jerawat : ada/ tidak
c) Pucat : ya/ tidak
d) Oedem : ya/ tidak
3) Mata :
a) Palpebra : oedem/ tidak
b) Sclera : putih/ kuning
c) Konjungtiva : merah muda/ pucat
4) Bibir : pucat/ tidak
5) Mukosa mulut : kering/ basah
b. Dada dan aksila
1) Bentuk payudara : simetris/ tidak
2) Retraksi payudara : ada/ tidak
 3) Benjolan patologis : ada/ tidak
4) Cairan patologis : ada/ tidak
c. Abdomen
1) Benjolan bekas operasi : ada/ tidak
2) Benjolan patologis : ada/ tidak
3) Nyeri tekan : ada/ tidak
4) Genetalia (khusus IUD)
a) Vulva
(1) Kebersihan : bersih/ tidak
(2) Tanda – tanda infeksi sistematik : ada/ tidak, sebutkan
(3) Tanda – tanda IMS : ada/ tidak, sebutkan jenisnya
(4) Pengeluaran cairan patologis : ada/ tidak
Bila ada : warna, jumlah, bau,
konsistensi:.................................................................................
b) Anus : ada hemoroid/ tidak
3. Pemeriksaan inspikulo (khusus IUD)
a. Cairan patologis : ada/ tidak
b. Porsio : erosi/ tidak
c. Warna serviks : kebiruan/ merah muda
d. Polip serviks : ada/ tidak
e. Lain – lain:....................................................................................................
4. Pemeriksaan sondase : ukuran kedalaman uterus :
5. Pemeriksaan bimanual (khusus IUD)
a. Nyeri goyang porsio/ serviks : ada/ tidak
b. Posisi uterus : ante versi, ante fleksi, retro versi, retro fleksi
c. Nyeri goyang uterus : ada/ tidak
d. Nyeri cavum douglas : ada/ tidak
e. Benjolan patologis : ada/ tidak
6. Pemeriksaan rektovaginal (khusus IUD)
 a. Sekat vagina dan uterus : ada/ tidak
b. Fistula anus dan vagina : ada/ tidak
7. Pemeriksaan penunjang
a. Tes kehamilan : dilakukan/ tidak
b. Pemeriksa penunjang lain :
8. Hasil konseling awal : setuju / tidak

C. ANALISA
1. Akseptor baru kontrasepsi.............
2. Akseptor lama kontrasepsi.............
3. Akseptor lama kontrasepsi .............ganti cara ke kontrasepsi.............
4. Masalah

D. PENATALAKSANAAN
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Pav.
No RM :
Umur : JK : Kelas :
Tanggal :
Tanggal/ jam Catatan Perkembangan Nama dan paraf
 CATATAN TINDAKAN/ IMPLEMENTASI NOTE

Nama : No RM Pav.
Umur : JK : Tanggal : Kelas :
Tgl/ jam tindakan Tgl/ jam Nama/ paraf
 MAHASISWA

(______________________________)
NIM

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(_____________________________) (______________________________)
NIP. NIK