FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : ……………………………………… (L/P)

Umur : ………………………………………

Informan : ………………………………………

Tanggal Pengkajian : ………………………………………

RM No : ………………………………………

II. ALASAN MASUK

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya :
Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Trauma: Pelaku/Usia Pelaku/Usia Pelaku/Usia
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan
dalam keluarga
Tindakan
Kriminal
Jelaskan no 1,2,3, :
……………………………………………………………………………………………
………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………..
Masalah Keperawatan :
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
Berduka antisipasi
Berduka disfungsional
Respon pasca trauma
 Sindrom trauma perkosaan
Risiko tinggi kekerasan
Lain – lain jelaskan
…………………………………………………………………………………………….
.
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya Tidak
Bila ada :
Hubungan keluarga :
…………………………………………………………………………………………..
Gejala :
…………………………………………………………………………………………..
Riwayat Pengobatan :
…………………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan:
Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
Koping keluarga tidak efektif : kompromi
Risiko tinggi kekerasan
Lain – lain, jelaskan
…………………………………………………………………………………………….
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan.

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

Berduka antisipasi

Berduka disfungsional

Respons pasca trauma

Sindrom trauma pemerkosaan

Lain – lain, jelaskan

……………………………………………………………………………………………
…

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. TTV : TD :……………… N : ……………… S : ……………….
 2. Ukuran : TB : …………….. BB :……………..
3. Keluhan fisik : tidak ada ada, jelaskan
………………………………………………….
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
Masalah keperawatan:
Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
Defisit volume cairan
Perubahan volume cairan
Risiko tinggi terhadap infeksi
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : potensial kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan perliindungan
Kerusakan integritas jaringan
Perubahan membran mukosa oral
Kerusakan Integritas kulit
Perubahan eleminasi urine
Lain – lain, jelaskan
……………………………………………………………………………………………………
….
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan:
Koping keluarga tidak efektif; ketidakmampuan
Koping keluarga: potensi untuk pertumbuhan
Koping keluarga tidak efektif; kompromi
Lain – lain, jelaskan
………………………………………………………………………………………………
.
2. Konsep diri
 a. Citra tubuh :
………………………………………………………………………………………
………………..
b. Identitas :
………………………………………………………………………………………
………………..
c. Peran :
………………………………………………………………………………………
………………..
d. Ideal diri :
………………………………………………………………………………………
………………..
e. Harga diri :
………………………………………………………………………………………
………………..

Masalah keperawatan:

perubahan unilateral Harga diri rendah kronik

Gangguan citra tubuh Harga diri rendah situasi

Gangguan identitas pribadi Lain – lain, jelaskan,

………………………………………

3. Hubungan Sosial:
a. Orang terdekat :
………………………………………………………………………………………
……………
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat:

........................................................................................................................
.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

………………………………………………………………………………………
………………………………………

Masalah keperawatan:

Kerusakan komunikasi Isolasi sosial

Kerusakan komunikasi verbal Lain – lainnya, jelaskan

……………………..
 Kerusakan interaksi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
………………………………………………………………………………………
…..
b. Kegiatan ibadah :
………………………………………………………………………………………
…..

Masalah keperawatan:

Distres spiritual

Lain – lainnya, jelaskan

………………………………………………………………………………………….

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan
………………………………………………………………………………………………
…………………………..
Masalah keperawatan :
Sindrom defisit perawatan diri (makan, mandi, toileting, instrumentasi )
Lain – lainnya, jelaskan
………………………………………………………………………………………….
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Apatis Lambat
Membisu Tidak mampu menilai pembicaraan
Lain – lain, Jelaskan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
Masalah keperawatan:
Kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan komunikasi ...
Lain – lainnya, jelaskan
…………………………………………………………………………………………
3. Aktivitas motorik
 Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Lain – lainnya, jelaskan,
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
Masalah keperawatan:
Resiko tinggi cedera
Kerusakan mobilitas fisik
Defisit aktivitas diversional/ hiburan
Intoleransi aktifitas
Lain – lainnya, jelaskan
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa
Khawatir
Gembira berlebihan Lain – lain, jelaskan
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
Masalah keperawatan:
Risiko tinggi cedera Risiko membahayakan diri
Ansietas Risiko menganiaya diri
Ketakutan Risiko mutilasi diri
Isolasi sosial Lain – lain, jelaskan
……………………………………………………
Ketidak berdayaan
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
Masalah keperawatan:
Risiko tinggi cedera Kerusakan komunikasi verbal
 Kerusakan komunikasi Kerusakan interaksi sosial
Lain – lain, jelaskan
………………………………………………………………………………………………
.
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
Masalah keperawatan:
Kerusakan komunikasi Risiko tinggi penganiayaan diri
Kerusakan interaksi sosial Risiko tinggi mutilasi diri
Isolasi sosial Risiko tinggi kekerasan
Risiko membahayakan diri Lain – lain, jelaskan
………………………….
7. Persepsi sensori
Halusinasi:
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Ilusi:
Ada Tidak ada
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
Masalah keperawatan:
Perubahan sensori perseptual (pendengaran, penglihatan, perabaaan,
pengecapan, penghidu)
lain – lain, jelaskan,
………………………………………………………………………………………………
.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
8. Proses pikir
a. Arus dan bentuk pikir
 Sirkumstansial Tangensial Asosiasi
Inkoheren
Flight of idea Blocking
Perseverasi/ pengulangan pembicaraan
Masalah keperawatan :
Perubahan proses pikir, jelaskan
…………………………………………………………………
b. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yg terkait Pikiran magis
Waham :
Agama Somatik Kebesaran
Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir
Kontrol pikir
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………
………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………..
Masalah keperawatan :
Perubahan proses pikir, jelaskan
…………………………………………………………………

9. Tingkat kesadaran (kuantitas/ kualitas)

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
Masalah keperawatan:
Risiko tinggi cedera
Perubahan proses pikir, jelaskan
…………………………………………………………………………..
 Lain – lain, jelaskan
………………………………………………………………………………………………
.
10. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
Masalah keperawatan:
Perubahan proses pikir, jelaskan
…………………………………………………………………………..
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
Masalah keperawatan:
Perubahan proses pikir, jelaskan
…………………………………………………………………………..

Isolasi sosial

Lain – lain, jelaskan

………………………………………………………………………………………………
.
12. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
Masalah keperawatan:
Perubahan proses pikir, jelaskan
…………………………………………………………………………..
13. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang di derita
Menyalahkan hal – hal di luar dirinya
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
Masalah keperawatan:
Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen terapeutik
Perubahan proses pikir, jelaskan
…………………………………………………………………………..
Ketidakpatuhan
Lain – lain, jelaskan,
………………………………………………………………………………………………
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/ BAK
Bantuan minimal Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : s/d
Tidur malam lama : s/d
Aktifitas sebelum/ sesudah tidur : s/d
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
 Sistem pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak

Belanja

Transportasi

Lain – lain

Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
Masalah keperawatan:
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Sindrom defisit perawatan diri
Perubahan eleminasi urine/ feces
Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
Lain – lain, jelaskan
……………………………………………………………………………………………..
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Masalah keperawatan:
Kegiatan penyesuaian
 Koping individu tidak efektif

Koping individu tidak efektif (koping defensif)

Koping individu tidak efektif (menyangkal)

Lain – lain, jelaskan

……………………………………………………………………………………………………
…

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan:
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan:
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
Masalah dengan pendidikan, uraikan:
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
Masalah dengan pekerjaan, uraikan:
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
Masalah dengan perumahan, uraikan:
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
Masalah dengan ekonmi, uraikan:
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan:
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
Masalah lainnya, uraikan:
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
Masalah keperawatan:
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Perubahan kinerja peran
Perubahan eleminasi urine
Perilaku mencari bantuan
Gangguan konsep diri
 Ketidakberdayaan
Keputusasaan
Lain – lainnya, jelaskan
………………………………………………………………………………………………..
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat – obatan
Lainnya:
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………….

Masalah keperawatan:
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Ketidakpuasan
Penatalaksanaan terapeutik tidak efektif
Kurang pengetahuan tentang … (spesifik)
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik :
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
Terapi medik :
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

……………………………………………………………………………………………………
………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………
………………………………………….

XIII. POHON MASALAH

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.........................
XIV. ANALISA DATA
 ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..........................
XV. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………...
XVI. INTERVENSI KEPERAWATAN
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..........................
XVII. IMPLEMENTASI/EVALUASI

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..........................

Sumbawa, ……………………………………
Perawat yang mengkaji

( …………………………………….. )