FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

A. DATA UMUM KELUARGA

a. Nama kepala keluarga: Tn.K

b. Umur : 50

c. Agama : Islam

d. Pendidikan : SMA

e. Pekerjaan : Purn ABRI

f. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia

g. Alamat : Jln. Sidotopo No. 01 Dilem Kepanjen

h. Komposisi keluarga :

No
Nama Umur Sex Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Ket.
.

1.

Kepala
01-01- SMA
Tn. K 65 Rumah Purn ABRI
1957 Sederajat
Tangga/Suami

Diploma III
Ibu Rumah 07-02- Ibu Rumah
2. Ny. H 62 Keperawata
Tangga/Istri 1960 Tangga
n

25-02- Sarjana
3. Tn. D 28 Anak Guru
1994 Pendidikan

02-02- SMA
4. Ny. L 22 Anak Mahasiswa
2000 Sederajat

i. Tipe keluarga : Keluarga inti dengan dua orang anak Tn.K sebagai kepala

rumah tangga dan Ny.H sebagai ibu rumah tangga di tambah dua orang anak Tn.D dan

Ny.L
 j. Genogram :

k. Sifat Keluarga

1). Pengambilan Keputusan

Untuk pengambilan keputusan Tn.K selalu meminta pendapat keluarganya dan

sebaliknya.

2). Kebiasaan Hidup Sehari-hari

a) Kebiasaan tidur / istirahat

Kebiasaan tidur keluarga tidak teratur, keluarga jarang tidur siang, kebiasaan
tidur keluarga Tn.K pada malam hari sekitar 21.00 Wib.

b) Kebiasaan rekreasi

Biasanya dalam setahun minimal 1 kali mengunjungi tempat-tempat hiburan

(rekreasi) dan waktu luang mereka gunakan menonton tv dan bercocok tanam.

c) Kebiasaan makan keluarga

Makanan pokok keluarga ini adalah nasi putih dengan frekuensi makan 3-4 hari
sehari. Menu makanan setiap hari bervariasi yaitu sayur, lauk pauk, kebiasaan
makan protein hewani 1-2 kali seminggu, sedangkan makanan protein nabati
dan sayuran terpenuhi setiap hari jenisnya bervariasi sesuai selera.

l. Status Sosial Ekonomi Keluarga

Penghasilan keluarga Rp 1.500.000 per bulan yang diperoleh dari hasil kerja TnK

ditambah penghasilan dari istrinya yang membuka usaha warung juga penghasilan

anaknya. Penghasilan tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan dasar sehari-hari dan

untuk membayar biaya kuliah anak-anaknya.

m. Suku (kebiasaan kesehatan terkait suku bangsa)

Jawa/Indonesia

n. Agama (kebiasaan kesehatan terkait agama)

Keluarga Tn.K semuanya menganut agama islam

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini

Keluarga Tn K berada pada tahapan perkembangan keluarga usia remaja

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

Tidak ada tahap-tahap perkembangan sejauh ini yang belum terpenuhi

 c. Riwayat keluarga inti

Tn.K mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan, tapi Tn.K pernah menderita

batuk yang berkepanjangan, saat ini Tn.K menghabiskan 1 bungkus rokok perhari.

Tn.K juga pernah menjalani operasi katarak dan sampai saat ini penglihatan Tn.K

kadang-kadang rabun, sedangkan Ny.H belum pernah menderita penyakit yang serius

semua anak Tn.K mendapat imunisasi yang lengkap saat balita.

d. Riwayat keluarga sebelumnya (pihak istri dan suami)

Orang tua Tn.K keduanya telah meninggal, ayah Tn.K meninggal karena usia lanjut

sedangkan istrinya meninggal karena penyakit paru-paru, sednag ayah dari Ny.H

meninggal karena penyakit stroke, sedang istrinya saat ini masih hidup.

C. LINGKUNGAN

a. Karakteristik rumah (tipe, ukuran, jumlah ruangan)

Ukuran rumah 6 x 15 m2 yang berbentuk persegi panjang, jenis rumah batu rumah

yang mereka tempati adalah milik mereka sendiri. Jumlah ruangan yang ada di rumah

keluarga Tn.K ada 6 buah terdiri atas ruang tamu, ruang tidur, ruang keluarga, ruang

makan, dapur, kamar mandi.

b. Ventilasi dan penerangan

Tidak ada ventilasi pada rumah keluarga Tn.K, semua ruangan dimanfaatkan dengan

peletakan perabot yang tertata rapi dan ditempatkan sesuai fungsi ruangan tersebut,

pencahayaan rumah kurang sehingga banyak nyamuk pada siang atau malam hari.

c. Persediaan air bersih

Keluarga Tn Kadir menggunakan air minum dari sumur pompa, SPAL dialirkan ke

selokan yang berada didepan teras rumah sehingga menimbulkan bau saat sedang

santai

d. Pembuangan sampah

Tempat pembuangan sampah keluarga Tn.K yaitu sampah dibuang pada tempatnya
yang tidak jauh dari rumah dan sampah jarang dibakar, sehingga pada musim
penghujan barang-barang bekas yang dapat menampung air tersebut menjadi tempat
bagi nyamuk untuk berkembang biak.
 e. Pembuangan air limbah

Pembuangan air limbah dibuang di selokan/gorong-gorong depan rumah

f. Jamban / WC (tipe, jarak dari sumber air)

Keluarga Tn.K menggunakan WC leher angsa, tetapi bak di WC ini jarang dikuras,

Peralatan mandi lengkap dengan pemakaian seluruh anggota keluarga, bak mandi

dikuras sekali sebulan tampak terdapat jentik-jentik nyamuk, tipe 2 x 5 m 2 sumber air

dari sumur pompa

g. Denah rumah

h. Lingkungan sekitar rumah

Terdapat binatang peliharaan, saat pengkajian terlihat Tn.K memelihara ayam dan ada

kucing punya anak perempuannya.

i. Fasilitas hiburan (TV, radio, dll.)

Fasilitas Hiburan saat pengkajian ada TV dan Radio

j. Fasilitas pelayanan kesehatan

Bila ada anggota keluarga yang sakit keluarga Tn.K sering ke puskesmas yang
jaraknya dekat dengan rumah.

D. SOSIAL

a. Karakteristik tetangga dan komunitas

Lingkungan rumah Tn.K adalah perumahan jadi rumah keluarga Tn.K saling

berdampingan dengan tetangganya hanya dipisahkan dengan tembok. Hubungan

interaksi keluarga Tn.K dengan tetangganya sejauh ini akur, karena Tn.K adalah

mantan anggota DPR dan Purn ABRI jadi Tn.K disegani oleh tetangganya tapi saling

silaturrahmi tetap Tn.K jalankan dengan tetangganya.

b. Mobilitas geografis keluarga

Lima tahun yang lalu keluarga Tn.K tinggal di BTN Manggarupi Permai dan sejak

tahun 2001 mereka pindah ke BTN Malang, Tn.K saat ini Purn ABRI jadi waktu Tn.K

lebih banyak di rumah sedangkan Ny.H mengurus kebutuhan rumah tangga disamping

usaha warung, anak tertuanya setiap pagi mengajar disalah satu SD Negeri di
 Kepanjen, sedangkan anak bungsunya kuliah dengan jarak tidak terlalu jauh dari

rumahnya.

c. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

Keluarga Tn.K adalah keluarga yang taat beragama. Meskipun tidak ada pengajian

sekitar kompleksnya tapi keluarga Tn.K meluangkan waktu untuk melakukan kegiatan-

kegiatan ibadah yang lain, dan anak bungsu dari Tn.K mengikuti pengajian di Masjid

dekat rumahnya setiap malam.

d. Sistem pendukung keluarga

Tn.K memenuhi kebutuhan dan penghasilannya sebagai Purn ABRI. Ny.H membuka

warung di rumahnya dan anak tertuanya saat ini telah menjadi guru jadi saat ini Tn.K

hidup berkecukupan

E. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola Komunikasi Keluarga

Keluarga Tn.K sangat romantis, setiap masalah yang ada diselesaikan secara

musyawarah, meskipun Tn.K terlihat galak tapi ia selalu sharing (berbagi) dengan

istrinya ketika ada yang perlu diselesaikan, dan juga Ny.H adalah istri yang taat pada

suaminya.

b. Struktur Kekuatan Keluarga

Tn.K adalah kepala keluarga jadi Tn.K berperan sebagai pencari nafkah dan segala

keputusan dibuat oleh Tn.K meskipun masukan-masukan dari istrinya ( Ny.H ) tetap di

terima dan Ny.H sebagai ibu rumah tangga yang mengurusi segala kebutuhan rumah

disamping usaha warung yang dijalankan dirumahnya.

c. Nilai dan Norma Keluarga

Nilai yag dianut oleh keluarga Tn.K sejalan dengan kepercayaan yang mereka anut

sebagai orang muslim dan norma yang sesuai dengan norma yang berlaku

dilingkungannya. Keluarga sangat percaya akan tenaga kesehatan karena Ny.H

dulunya kuliah di sekolah kesehatan. Walaupun terkadang masih percaya pada dukun.
F. FUNGSI KELUARGA

a. Fungsi afektif

Tn.K adalah seorang purn ABRI jadi sikap kepemimpinan sangat terlihat. Tn.K sangat

telaten dalam mendidik anak-anaknya, Tn.K tidak segan-segan menegur anggota

keluarganya khususnya anak-anaknya jika melakukan kesalahan. Dan anak-anaknya

pun mendengar perkataan Tn.K.

b. Fungsi sosialisasi

Keluarga selalu mengajarkan bagaimana berperilaku sesuai dengan ajaran agama yang

dianutnya yaitu sebagai orang muslim baik dalam lingkungan rumah maupun

lingkungan tempat tinggalnya.

c. Fungsi perawatan kesehatan

Keluarga berusaha semaksimal mungkin untuk menjaga kesehatannya dengan

mengkonsumsi makanan bergizi, jika ada anggota keluarga yang sakit, mereka

berusaha mengobatinya dengan membeli obat-obatan di apotik atau membawa ke

dokter praktek untuk pengobatan lebih lanjut, saat Tn.K menderita penyakit dia pergi

ke dokter praktik untuk pengobatannya.

b. Fungsi reproduksi

Umur istri Tn.K saat ini 62 tahun dan sudah menopause artiya tidak memugkinkan lagi

untuk mempunyai anak. Tapi hubungan suami istri tetap mereka lakukan. Jumlah

anaknya 2 orang, 1 perempuan dan 1 laki-laki.

c. Fungsi ekonomi

Penghasilan keluarga Tn.K cukup untuk kebutuhan sehari-hari sehingga mereka

mengatur seoptimal mungkin.

G. STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek dan jangka panjang

Menurut Tn.K sumber kecemasan saat ini adalah keadaan Tn.K sehubungan

dengan penglihatannya yang kabur.

 b. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi atau stressor

Tn.K dan keluarga tidak terlalu mempermasalahkan keadaannya. Mereka menganggap

bahwa Tn.K sudah lanjut usia dan keadaannya itu akibat dari faktor usia tersebut.

c. Strategi koping yang digunakan

Apabila ada masalah yang dihadapi Tn.K selalu bermusyawarah dengan anggota

keluarga terutama kepada istrinya.

d. Strategi adaptasi disfungsional

Keluarga Tn.K tetap sabar dalam menghadapi masalah dan berusaha dan berdoa

kepada Tuhan Yang Maha Esa.

H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

a). Ayah

Tn.K mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan, tapi Tn.K pernah

menderita batuk yang berkepanjangan, Tn.K juga pernah menjalani operasi katarak

dan sampai saat ini penglihatan Tn.K kadang-kadang rabun,

b). Ibu

Ny.H belum pernah menderita penyakit yang serius.

c). Anak

Semua anak Tn.K belum pernah menderita penyakit.

b. Imunisasi

Semua anggota keluarga mendapat imunisasi yang lengkap saat balita terutama anak-

anaknya
I. PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA

a. Pemeriksaan fisik Bapak : Tn.K

1). Keadaan umum : Composmentis

2). Kesadaran : Composmentis

3). Tanda-tanda vital :

a) TD : 120/90 mmhg

b) N : 83 x/menit

c) RR : 22 x/menit

d) t : 39 0C

4). Kepala : Bulat

a) Rambut : Beruban

b) Mata : Bitot spot

c) Hidung : hook

d) Telinga : sabit

e) Mulut : lembab

5). Dada / Thorax :

- I :

- P :

- P : Suara paru pekak

- A : Didapatkan suara nafas vesikuler yang lemah

6). Perut / Abdomen :

- I :

- P : Teraba terjadi pembesaran hati dan limfe

- P :

- A :

7). Ekstremitas : Pemeriksaan ekstermitas atas dan bawah tampak peteki dan

ekimose
b. Pemeriksaan fisik Ibu : Ny.H

1). Keadaan umum :

2). Kesadaran : Composmentis

3). Tanda-tanda vital :

a) TD : 110/80 mmhg

b) N : 70 x/menit

c) RR : 20 x/menit

d) t : 36 0C

4). Kepala : Bulat

a) Rambut : Beruban

b) Mata : simetris

c) Hidung : hook

d) Telinga : bulat ke dalam

e) Mulut : lembab

5). Dada / Thorax :

- P :

- P : Suara paru pekak

- A : Suara ronchi

6). Perut / Abdomen :

- I :

- P :

- P : suara paru pendek

- A :suara ronchi

7). Ekstremitas :

c. Pemeriksaan fisik Anak (1)

1). Keadaan umum :

2). Kesadaran : Composmentis

3). Tanda-tanda vital :

a) TD : 110/80 mmhg
 b) N : 85x/menit

c) RR : 24 x/menit

d) t : 36 0C

4). Kepala : bulat

a) Rambut : lurus kebawah berwarna putih

b) Mata : normal denga pupil normal

c) Hidung : tertikal

d) Telinga : bulat ke dalam dengan keadaa baik

e) Mulut : mulut terlihat bersih dan pekat

5). Dada / Thorax :

- I :

- P :

- P : suara pendek

- A :suara ronchi

6). Perut / Abdomen :

- I :

- P :

- P :suara pendek desis

- A :suara ronchi

7). Genetalia / Anus :

8). Ekstremitas :
 d. Pemeriksaan fisik Anak (2)

1). Keadaan umum : Composmentis

2). Kesadaran : Composmentis

3). Tanda-tanda vital :

a) TD : 110/80 mmhg

b) N : 80 x/menit

c) RR : 24 x/menit

d) t : 36 0C

4). Kepala : Bulat

a) Rambut : hitam pekat

b) Mata : simetris

c) Hidung : hook

d) Telinga : bulat ke dalam

e) Mulut : lembab

5). Dada / Thorax :

- I :

- P :

- P : suara pendek

- A : Sura ronchi

6). Perut / Abdomen :

- I :

- P :

- P : suara pendek

- A :suara ronchi

7). Genetalia / Anus :

8). Ekstremitas :

J. HARAPAN KELUARGA

Tn.K dan keluarganya sangat mengharapkan adanya kunjungan dari petugas kesehatan

rumah mereka sambil memberikan penyuluhan kesehatan dan pengobatan.

 ANALISA DATA

DATA MASALAH KESEHATAN MASALAH KEPERAWATAN

DO : Resiko tinggi terjadinya        Ketidakmampuan keluarga untuk mengenal
 Tidak adanya ventilasi penyakit DBD pada anggota masalah kesehatanyang bisa terjadi karena
rumah keluarga Tn.K s/d lingkungan yang tidak memenuhi syarat
lingkungan rumah yang kesehatan akibat kurangnya informasi dan
 Pencahayaan ruangan yang tidak memenuhi syarat pengetahuan.
kurang kesehatan         
Ketidakmampuan keluarga untuk
 Banyaknya nyamuk pada memperbaiki ligkungannya yang tidak
siang dan malam hari. sesuai dengan syarat kesehatan akibat
 Air limbah yang berbau kurangnya pengetahuan, tenaga serta
yang berasal dari depan adanya keterbatasan waktu.
rumah         
Ketidakmampuan keluarga untuk menangani
DS : penyakit yang diakibatkan oleh lingkungan
 Tn.K dan anggota keluarga yang tidak sehat akibat keterbatasan
merasa tidak betah jika pengetahuan.
berada di dalam rumah
sehubungan dengan
pencahayaan dan tidak
adanya ventilasi.
DO : Resiko terjadinya penyakit
        Ketidakmampuan keluarga untuk
 Batuk berdahak pernapasan mengambil keputusan agar dapat mencegah
( bronchopneumoni ) pada terjadinya penyakit pernapasan pada Tn.K
 Bunyi dada ronchi Tn.K b/d gaya hidup yang akibat kurangnya pengetahuan.
tidak sehat ( merokok )         
 Merokok 1 bungkus/hari Ketidakmampuan keluarga untuk mengenal
DS : masalah kesehatan yang biasa terjadi akibat
 Tn.K kadang mengeluh sakit gaya hidup yang tidak sehat karena
dada kurangnya pengetahuan.
 SKALA PRIORITAS MASALAH

Masalah 1: Resiko Tinggi terjadinya penyakit Demam Berdarah ( DBD ) berhubungan dengan
lingkungan rumah yang tidak memenuhi syarata kesehatan.

KRITERIA NILAI BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

Masalah merupakan
ancaman bagi
1. Sifat masalah 3 kesehatan anggota
 Aktual 2 2 x 1 = 2/3
1
3
keluarga Tn.K karena
 Resiko 1
lingkungan rumah
 Potensial
yang tidak memenuhi
syarat kesehatan.

2. Kemungkinan masalah 1x2=1 Sumber-sumber yang

dapat diubah 2 ada dan tindakan
 Mudah 2 2 untuk memecahkan
 Sebagian 1 masalah hanya
 Tidak dapat 0 dijangkau keluarga.

Masalah bisa dicegah

3. Kemungkinan masalah asalkan keluarga
dapat dicegah 3x1=1 konsekuen terhadap
 Tinggi 3 1 3 tindakan pencegahan
 Cukup 3
dan memahami
 Rendah 1
kemungkinan penyakit
yang bisa timbul
Keluarga menyadari
4. Menonjolnya masalah
2
adanya masalah tapi
 Segera 2x1=1
1 1 2
tidak didukung oleh
 Tidak segera
0 pemahaman yang
 Tidak dirasakan
adekuat
Total skor : 3,67

Masalah 2 : Resiko tinggi terjadi penyakit pernapasan ( bronkopneumoni ) pada Tn.K b/d gaya
hidup tidak sehat ( merokok ).

NIL
KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN
AI

1. Sifat masalah 2 x 1 = 2/3 Masalah dianggap

 Aktual 3 3 mengancam masalah
2 1
 Resiko kesehatan sehingga
 Potensial 1 perlu ditangani.

Tindakan untuk
2. Kemungkinan masalah
mencegah terjadinya
dapat diubah
2 penyakit hanya
 Mudah 2 1x1=1
 Sebagian 1 2 sebagian yang bisa
 Tidak dapat 0 dijangkau oleh
keluarga.
1 2 x 1 = 2/3 Masalah dapat
3. Kemungkinan masalah 3 dicegah apabila
dapat dicegah keluarga mengerti dan
 Tinggi 3 memahami penyakit
 Cukup 2
yang bisa timbul
 Rendah 1
muncul serta
 pencegahannya
Keluarga menyadari
bahwa ada masalah
4. Menonjolnya masalah 2 1 x 1 = 1/2 tetapi tidak didukung
 Segera 1 2 oleh pemahaman yang
0
 Tidak segera 1 adekuat sehingga
 Tidak dirasakan keluarga merasa
masalah tidak perlu
ditangani
Total skor : 2,84
 FORMAT INTERVENSI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama mahasiswa :
Tanggal :
Tujuan Evaluasi Intervensi
Diagnosis keperawatan
TUM TUK Kriteria Standar
Setelah Keluarga Knowladge
diberikan Tn.K mampu
penjelasan mengenal
selama 30 masalah
menit kesehatan
Resiko tinggi terjadinya keluarga dan
penyakit DBD pada Tn.K bisa lingkungan
anggota keluarga Tn Kadir memahami sekitar
s/d lingkungan rumah cara
yang tidak memenuhi merawar
syarat kesehatan lingkungan
di sekitar
rumah

Resiko terjadinya penyakit Setelah Keluarga Knowladge

dilakukan mengetahui
pernapasan pada penyuluhan dan
dengan memahami
Tn.K(Bronchopneumoni) keluarga cara
bisa pencegahan
b/d gaya hidup yang tidak mengatur agar Tn.K
gaya hidup bisa merubah
sehat ( merokok ) Tn.K gaya hidup
nys
 FORMAT
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama mahasiswa:
Tanggal :
No. Diagnosis keperawatan Implementasi Evaluasi
DO : Resiko tinggi terjadinya
Ketidakmampuan
1. Tidak adanya ventilasi rumah penyakit DBD pada anggota
keluarga untuk
Pencahayaan ruangan yang keluarga Tn Kadir s/dmengenal masalah
kurang lingkungan rumah yang tidak
kesehatanyang bisa
Banyaknya nyamuk pada siang memnuhi syarat kesehatan
terjadi karena
dan malam hari. lingkungan yang
Air limbah yang berbau yang tidak memenuhi
berasal dari depan rumah syarat kesehatan
DS : akibat kurangnya
Tuan kadir dan anggota informasi dan
keluarga merasa tidak betah pengetahuan.
jika berada di dalam rumah         
sehubungan dengan Ketidakmampuan
pencahayaan dan tidak adanya keluarga untuk
ventilasi. memperbaiki
ligkungannya yang
tidak sesuai dengan
syarat kesehatan
akibat kurangnya
pengetahuan, tenaga
serta adanya
keterbatasan waktu.
        
Ketidakmampuan
keluarga untuk
menangani penyakit
yang diakibatkan
oleh lingkungan yang
tidak sehat akibat
keterbatasan
pengetahuan.
DO : Resiko terjadinya penyakit Ketidakmampuan
Batuk berdahak pernapasan keluarga untuk
Bunyi dada ronchi ( bronchopneumoni ) pada mengambil
Merokok 1 bungkus/hari Tn kadir b/d gaya hidup keputusan agar
DS : yang tidak sehat ( merokok ) dapat mencegah
Tn Kadir kadang mengeluh terjadinya penyakit
sakit dada pernapasan pada
Tn Kair akibat
kurangnya
pengetahuan.
        
Ketidakmampuan
keluarga untuk
mengenal masalah
kesehatan yang
biasa terjadi akibat
gaya hidup yang
tidak sehat karena
kurangnya
pengetahuan.

Analisa Data
1)       Resiko tinggi terjadinya penyakit DBD pada anggota keluarga Tn Kadir s/d

lingkungan rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan 

Ketidak mampuan keluarga untuk mengenal masalah kesehatan yang bisa terjadi
karena lingkungan yang tidak memenuhi syarat kesehatan
Ketidak mampuan keluarga untuk memperbaiki lingkungannya yang sesuai dengan syarat
kesehatan.

2)Resiko terjadinya penyakit pernapasan pada Tn kadir ( Bronchopneumoni ) b/d gaya hidup
yang tidak sehat ( merokok )
Ketidak mampuan keluarga untuk mengambil keputusan agar dapat mencegah terjadinya
penyakit pernapasan pada Tn Kadir
Ketidak mampuan keluarga untuk mengenal masalah kesehatan yang bisa terjadi akibat gaya
hidup yang tidak sehat.