Anda di halaman 1dari 1

Formulir Penempuhan Mata Kuliah

Yth. Dekan FKIP Universitas Terbuka


Jln. Cabe Raya, Pondok Cabe
Pemulang, Tangerang Selatan 15418

Yang Bertanda tangan dibawah ini :


Nama : NUR ANISAH
Nim :-
UPBJJ-UT : BANDA ACEH
LAMA Mengajar : 5 Bulan
Pendidikan : SMA
Nilai Kinerja :-
Nilai Konversi :-
No Hp : 0822 6726 5565
Email :-

Menyetujui konversi pengakuan pengalaman dan hasil belajar semester pertama.


Dengan demikian paket kuliah yang saya tempuh pada program SI PGSD FKIP
Universitas terbuka Adalah 5 ( Lima) semester berikutnya.

Lhoksukon, 07 januari
2021
Calon Mahasiswa

Nur Anisah

Mengetahui :
1. Petugas Entry Data UPBJJ-UT
Nama :
Nip :
2. Petugas Validasi Data UPBJJ-UT
Nama :
Nip :

Anda mungkin juga menyukai