SURAT PERNYATAAN

PERTANGGUNGJAWABAN PENULISAN LAPORAN PKP

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIM :
Program Studi :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Laporan PKP yang diserahkan ke UPBJJ-UT Malang untuk dinilai ini adalah benar-
benar pekerjaan saya sendiri (bukan hasil jiplakan baik sebagian maupun seluruhnya,
dan atau dibuatkan orang lain),
2. Apabila dikemudian hari terbukti/dapat dibuktikan bahwa laporan PKP ini hasil
jiplakan, sebagaimana yang termaktub pada nomor (1), saya bersedia mendapatkan
sanksi UPBJJ-UT Malang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Nganjuk, Oktober 2019

Supervisor 1 Mahasiswa

Dr. A. Jauhar Fuad, M.Pd

ID. PEM. 74500375 NIM.
 KESEDIAAN SEBAGAI SUPERVISOR 2
DALAM PENYELENGGARAAN PKP

Kepada
Kepala UPBJJ Malang
Di
Malang

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Telepon/HP :

Menyatakan bersedia sebagai supervisor 2 untuk membimbing dalam pelaksanaan PKP atas:
Nama :
NIM :
Tempat mengajar :
Alamat Sekolah :
Telepon :

Demikian agar surat pernyataan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Nganjuk, Oktober 2019

Kepala Sekolah Supervisor 2

NIP. NIP.
No. HP. No. HP.
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI SUPERVISOR 2

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama :
NIM :
UPBJJ-UT : Malang

Menyatakan bahwa:
Nama :
Tempat Tugas :

Adalah supervisor 2 yang akan membantu dalam pelaksanaan perbaikan pembelajaran yang
merupakan tugas mata kuliah PDGK 4501 Pemantapan Kemampuan Profesional (PKP).

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Nganjuk, Oktober 2019

Supervisor 2 Mahasiswa,

NIP. NIM.
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DIBIMBING SUPERVISOR 2

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama :
NIM :
UPBJJ-UT : Malang
Pokjar : Kab. Nganjuk

Menyatakan bahwa saya siap dibimbing oleh:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

Adalah supervisor 2 yang akan menilai dan member masukan terhadap pelaksanaan praktek
mengajar dalam mata kuliah PDGK 4501 Pemantapan Kemampuan Profesional (PKP).

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Nganjuk, Oktober 2019
Supervisor 2 Mahasiswa,

NIP. NIM.
 JURNAL PEMBIMBING LAPORAN PKP
SUPERVISOR 1 S1-PGSD

Nama :
NIM :
Mengajar di kelas :
Mata Pelajaran :
Judul Laporan PKP :

Paraf
No Hari/tgl Kegiatan Hasil/ komentar
Mahasiswa Supervisor 1
1.

2.

3.

4.

5.
 Paraf
No Hari/tgl Kegiatan Hasil/ komentar
Mahasiswa Supervisor 1
6.

7.

8.

9.

Mengetahui
Kepala UPBJJ-UT Malang Manager BBLBA Supervisor 1

Dr. Lilik Sulistyowati, M.Si Soraya Habibi, S.Pd., M.Si. Dr. A. Jauhar Fuad, M.Pd
NIP. 195909051987032002 NIP. 197805092010122001 ID. PEM. 74500884
 JURNAL PEMBIMBING LAPORAN PKP

SUPERVISOR 2 S1-PGSD

Nama :
NIM :
Mengajar di kelas :
Mata Pelajaran :
Judul Laporan PKP :

Paraf
No Hari/tgl Kegiatan Hasil/ komentar
Mahasiswa Supervisor 2
1.

2.

3.

4.
 Paraf
No Hari/tgl Kegiatan Hasil/ komentar
Mahasiswa Supervisor 2
5.

6.

7.

8.

9.

Supervisor 1 Supervisor 2

Dr. A. Jauhar Fuad, M.Pd

ID. PEM. 74500884