INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PENGAWAS SEKOLAH

PENGAWAS MADYA

Drs. Gembong Sumadiyono, M.Pd.

NIP . 19660605 19940 1 012

MASA PENILAIAN
01 Jan 2019 s.d 31 Des 2019

Pangkat / Gol. / TMT : Pembina Utama Muda / IV.c / 01 April 2019

TMT Pengawas : 17 Juli 2009
Masa Kerja Gol. : 26 Tahun 06 Bulan
Jabatan Fungsional : PENGAWAS MADYA
Unit Kerja : Cabdin Wil. II Provinsi Lampung
Cabdin Wilayah II Disdikbud Prov. Lampung
Alamat Kantor : Raya Pajaresuk - Pringsewu Barat -
Pringsewu - Lampung
 PRLKU DATA PENILAIAN KINERJA PENGAWAS SEKOLAH RINCI TIM IT APSI Pusat
KERJA DAN ASSESOR / PENILAI PKPS
CP. 0812-7268-372
COVER IDNTY PKPS1 PKPS2 PKPS3 PKPS4 HADIR PKPS

PENGAWAS MADYA 2
a. Nama Pengawas : Drs. Gembong Sumadiyono, M.Pd. Petunjuk:
NIP : 19660605 19940 1 012 1. Isikan data Pengawas
NUPTK : 2937-7446-4520-0012
2. Isikan data Penilai (Tim Penilai Pengawas)
3. Isikan periode penilaian disertai waktu
Pangkat/Gol./TMT : Pembina Utama MudaIV.c 01 April 2019
Jenjang Pngwsan : SMK
Bidang Pngwsan : Satuan Pendidikan
TMT Pengawas : 17 Juli 2009
Masa Kerja : 26 Tahun 06 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : Bandung, O5 Juni 1966
Pend. Trkhir / Prog. : S-2 Teknologi Pendidikan
Jumlah Sekolah : 6 Sekolah
Jumlah Guru Binaan : 42 Guru
Penilaian Tahun : 2019

b. Nama Instansi : Cabdin Wilayah II Disdikbud Prov. Lampung

Jalan : Raya Pajaresuk
Kelurahan : Ganjaran
Kecamatan : Pringsewu Barat
Kabupaten/Kota : Pringsewu
Provinsi : Lampung
Kode Pos : 35373
Telepon : (0729) 21314
Fax : (0729) 21314
e-mail : cabdin2@gmail.com
Website : http://cabdin2.go.id
c. Waktu Plksanaan : 30 Nov 2019
Periode Penilaian : 01 Jan 2019 31 Des 2019
Penilai : Drs. Sukisno, M.Pd.
NIP : 19670220 199203 1 005
Pangkat/Gol./Jab. : Pembina Utama MudaIV.c Pengawas Madya
Jenjang Pngwsan : SMK
Nama Instansi : Cabdin Wil. II Provinsi Lampung
Jabatan : Tim Penilai Pengawas SMK
SK Penugasan : Kepala Diisdikbud Provinsi Lampung
Nomor : 800/1560/V.01/DP.1A/2019
Tanggal : 01 Januari 2019
 IDENTITAS PENGAWAS SEKOLAH DAN PENILAI
PENGAWAS MADYA

A. IDENTITAS PENGAWAS SEKOLAH YANG DINILAI

1. Nama : Drs. Gembong Sumadiyono, M.Pd.

2. NIP : 19660605 19940 1 012
3. NUPTK : 2937-7446-4520-0012
4. Pangkat/Gol./TMT : Pembina Utama Muda / IV.c / 01 April 2019
5. Jenjang Pengawasan : SMK
6. Bidang Pengawasan : Satuan Pendidikan
7. TMT Sbg Pengawas : 17 Juli 2009
8. Masa Kerja : 26 Tahun 06 Bulan
9. Jenis Kelamin : Laki-laki
10. Tempat / Tgl Lahir : Bandung, O5 Juni 1966
11. Pend. Trkhir / Prog. : S-2 / Teknologi Pendidikan
12. Jmlh Sekolah Binaan : 6 Sekolah
13. Jmlh Guru Binaan : 42 Orang Guru
14. Tahun penilaian : 2019

B. UNIT TEMPAT BERTUGAS

1. Nama Instansi : Cabdin Wilayah II Disdikbud Prov. Lampung
2. Alamat Instansi
a. Jalan : Raya Pajaresuk
b. Desa / Kelurahan : Ganjaran
c. Kecamatan : Pringsewu Barat
d. Kabupaten / Kota : Pringsewu
e. Provinsi : Lampung
f. Kode Pos : 35373
g. Telepon : (0729) 21314
h. Fax : (0729) 21314
i. e-mail : cabdin2@gmail.com
j. Website : http://cabdin2.go.id

C. DATA PENILAIAN
1. Waktu Pelaksanaan : 30 Nov 2019
Periode Penilaian : 01 Jan 2019 s.d 31 Des 2019
2. Petugas Penilai I/II)*
a. Nama dan gelar : Drs. Sukisno, M.Pd.
b. NIP : 19670220 199203 1 005
c. Pangkat/Gol/Jab. : Pembina Utama Muda / IV.c / Pengawas Madya
d. Jenjang Pengawasan : SMK
e. Unit Kerja : Cabdin Wil. II Provinsi Lampung
f. Jabatan : Tim Penilai Pengawas SMK
SK Penugasan : Kepala Diisdikbud Provinsi Lampung
Nomor : 800/1560/V.01/DP.1A/2019
Tanggal : 01 Januari 2019

Pringsewu Barat, 30 Nov 2019

Penilai, PS yang dinilai

Drs. Sukisno, M.Pd. Drs. Gembong Sumadiyono, M.Pd.

NIP. 19670220 199203 1 005 NIP. 19660605 19940 1 012
 Penilaian untuk Kompetensi 1
PENYUSUNAN PROGRAM (K-1)
TUGAS
BUTIR PENILAIAN HASIL ANALISIS ASPEK/BUKTI KETERANGAN SKOR NILAI KETERANGAN PENILAIAN
NO POKOK/INDIKATOR CHKLST
KINERJA SILANG YA TIDAK
A. PENYUSUNAN PROGRAM (K-1) 98.33
Menyusun Memiliki program Adanya Identitas (Halaman Judul,
Adanya Dokumen
1. Program 1.1 pengawasan tahunan yang x pengesahan, kata pengantar dan 4.00 x
Program Pengawasan
Pengawasan memenuhi enam aspek daftar isi)
x Adanya Bagian Pendahuluan
Adanya Identifikasi Hasil pengawasan
x
sebelumnya
x Adanya Program Pengawasan
x Adanya Bagian Penutup
Adanya Lampiran: Prota, Promes,
x
RPA/RPM, Instrumen
Memiliki program pembinaan x Aspek Pembinaan Adanya Dokumen 3.60 x
guru dan/atau kepala sekolah x Tujuan Pembinaan Program Pembinaan guru
yang memenuhi delapan dan atau KS
1.2 x Indikator Keberhasilan
aspek
x Jadwal Kegiatan
x Tempat Kegiatan
x Metode / Teknik Pengawasan
x Skenario Kegiatan
x Sumber Daya yang diperlukan
x Penilaian dan Instrumen
Rencana Tindak Lanjut (RTL)
1.3 Memiliki program x Aspek Pemantauan Adanya Dokumen 4.00 x
pemantauan delapan SNP x Tujuan Pemantauan Program Pemantauan 8
yang memenuhi delapan SNP
x Indikator Keberhasilan
aspek
x Metode / Teknik Pengawasan
x Skenario Kegiatan
x Sumber Daya yang diperlukan
x Penilaian dan Instrumen
x Jadwal Kegiatan
1.4 Memiliki program penilaian x Aspek Penilaian Adanya Dokumen 4.00 x
kinerja guru dan/atau kepala x Tujuan Penilaian Program Penilaian Kinerja
sekolah yang memenuhi Guru dan atau Kepala
x Indikator Keberhasilan
delapan aspek Sekolah
x Metode / Teknik Pengawasan
x Skenario Kegiatan
x Sumber Daya yang diperlukan
x Penilaian dan Instrumen
Jadwal Kegiatan
 Memiliki program semester
1.5
yang memenuhi 2 aspek
1.6 Memiliki Rencana
Pengawasan Akademik
(RPA)/Rencana Pengawasan
Bimbingan Konseling (RPBK)
dan/atau Rencana
Pengawasan Manajerial
(RPM) yang memenuhi
sepuluh aspek.
Jumlah Pernyataan "YA" untuk Penilaian Indikator Kinerja
Skor maksimum kompetensi 1 = jumlah indikator × 1
Persentase = (total skor/6) × 100%
Nilai untuk kompetensi 1
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4
Program Supervisi Akademik Semester Adanya Dokumen
x 4.00 x
Ganjil program semester
Program Supervisi Akademik Semester
x
Genap
Program Supervisi Manajerial Semester
x
Ganjil
Program Supervisi Manajerial Semester
x
Genap
x Aspek Pembinaan Adanya Dokumen 4.00 x
x Tujuan Pembinaan Rencana Pengawasan
Akademik (RPA)/Rencana
x Indikator Keberhasilan Pengawasan Bimbingan
x Jadwal Kegiatan Konseling (RPBK) dan/atau
x Tempat Kegiatan Rencana Pengawasan
Manajerial (RPM) yang
x Metode / Teknik Pengawasan
memenuhi sepuluh aspek
x Skenario Kegiatan
x Sumber Daya yang diperlukan
x Penilaian dan Instrumen
x Rencana Tindak Lanjut (RTL)
6
6
100.00%
100
4
 Penilaian untuk Kompetensi 2
PELAKSANAAN PROGRAM (K-2)
TUGAS KETERANGAN
BUTIR PENILAIAN HASIL ANALISIS ASPEK/BUKTI KETERANGAN SKOR NILAI
NO POKOK/INDIKATOR CHKLST PENILAIAN
KINERJA SILANG YA TIDAK
B. PELAKSANAAN PROGRAM (K-2) 90.00
1. LAPORAN PEMBINAAN GURU 90.00
Melaksanakan Memiliki laporan pelaksanaan Sistematika Laporan sesuai dengan Adanya Dokumen
1.1 1.1 x 3.60 x
pembinaan guru program pembinaan guru aturan yang berlaku pelaksanaan program
dan/atau kepala dan/atau kepala sekolah yang Adanya Petikan Program Pembinaan pembinaan guru dan/atau
sekolah memenuhi 10 aspek bagian x kepala sekolah
Tahun Penyusunan Laporan
laporan Adanya RPA/RPM Pembinaan Guru
x
dan atau Kepala Sekolah
Adanya Surat Keterangan Kegiatan
x Pembinaan Guru dan atau Kepala
Sekolah
x Daftar Hadir kegiatan Pembinaan
Jadwal Kegiatan Pembinaan
x Adanya Instrumen Pembinaan
Adanya pengolahan data hasil rekaman
x
istrumen
x Kesimpulan kegiatan Pembinaan
x Tindaklanjut kegiatan Pembinaan
2. LAPORAN PEMANTAUAN SNP 90.00
Memantau Memiliki laporan pemantauan Sistematika Laporan Pemantauan Adanya Dokumen
2.1 pelaksanaan 2.1 pelaksanaan delapan SNP x pelaksanaan program 3.60 x
sesuai dengan aturan yang berlaku
delapan SNP yang memenuhi 10 aspek pemantauan pelaksanaan
bagian laporan x Daftar Sekolah yang dipantau delapan SNP yang
Adanya RPA/RPM Pemantauan SNP memenuhi sepuluh aspek
x
Sekolah
Adanya Surat Keterangan Kegiatan
x Pembinaan Guru dan atau Kepala
Sekolah
x Daftar Hadir kegiatan Pembinaan
Jadwal Kegiatan Pemantauan
Adanya Instrumen Pemantaun yang
x
telah diisi
Adanya hasil Pengolahan Data
x
Pemantauan SNP
Kesimpulan dan temuan hasil
x
pemantauan SNP
x Tindaklanjut kegiatan Pemantauan
3. LAPORAN PKG DAN ATAU PKKS 90.00
 Melaksanakan Memiliki laporan pelaksanaan Adanya Sistematika Laporan Sesuai Adanya Dokumen
3.1 3.1 x 3.60 x
penilaian kinerja program penilaian kinerja dengan aturan yang berlaku pelaksanaan program
guru dan/atau guru dan/atau kepala sekolah Adanya Laporan PKKS Kepala Sekolah penilaian kinerja guru
kepala sekolah yang memenuhi sepuluh aspek x dan/atau kepala sekolah
Binaan
laporan Adanya Laporan Analisis PK-Guru yang memenuhi sepuluh
x aspek
Binaan
x Adanya Jadwal Kegiatan PKKS/PKG
Adanya Surat Keterangan Kegiatan
x
PKG/PKKS
x Rekaman Instrumen PKG/PKKS
Daftar Hadir kegiatan PKG/PKKS
x Hasil Pengolahan Data PKG/PKKS

x Kesimpulan dan temuan hasil PKG/PKKS

Rekomendasi / Tindaklanjut kegiatan
x
PKG/PKKS
Total skor untuk kompetensi 2 3
Skor maksimum kompetensi 2 = jumlah indikator × 1 3
Persentase = (total skor/4) × 100% 100.00%
Nilai untuk kompetensi 2 100
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4 4
 Penilaian untuk Kompetensi 3
EVALUASI HASIL PELAKSANAAN PROGRAM PENGAWASAN (K3)
TUGAS KETERANGAN
BUTIR PENILAIAN HASIL ANALISIS ASPEK/BUKTI KETERANGAN SKOR NILAI
NO POKOK/INDIKATOR CHKLST PENILAIAN
KINERJA SILANG YA TIDAK
C. EVALUASI HASIL PELAKSANAAN PROGRAM PENGAWASAN (K3) 95.83
1. LAPORAN HASIL EVALUASI PENGAWASAN (MUDA DAN MADYA) 95.83
1.1 Melaksanakan 1.1 Memiliki laporan evaluasi hasil Laporan evaluasi pelaksanaan Program Adanya Dokumen laporan 3.50 x
evaluasi hasil pelaksanaan program x Pengawasan memuat Aspek Materi evaluasi hasil pelaksanaan
pelaksanaan pembinaan guru dan atau KS Pembinaan program pembinaan guru
program di sekolah binaan yang Memuat Sasaran Pembinaan dan atau KS di sekolah
x
pengawasan pada memenuhi semua aspek binaan yang memenuhi
sekolah binaan x Memuat Target Capaian Pembinaan semua aspek
x Memuat Metode Pembinaan
x Memuat hambatan Pembinaan
x Memuat Ketercapaian Pembinaan
x Memuat Kesimpulan Pembinaan
Memuat RTL Pembinaan
1.2 Memiliki laporan evaluasi hasil Laporan evaluasi pelaksanaan Program Adanya Dokumen laporan 4.00 x
pelaksanaan program x Pengawasan memuat Aspek Materi evaluasi hasil pelaksanaan
pemantauan SNP yang Pemantauan program pemantauan SNP
memenuhi semua aspek x Memuat Sasaran Pemantauan yang memenuhi semua
aspek
x Memuat Target Capaian Pemantauan
x Memuat Metode Pemantauan
x Memuat hambatan Pemantauan
x Memuat Ketercapaian Pemantauan
x Memuat Kesimpulan Pemantauan
x Memuat RTL Pemantauan
1.3 Memiliki laporan evaluasi hasil Laporan evaluasi pelaksanaan Program Adanya Dokumen laporan 4.00 x
pelaksanaan program x Pengawasan memuat Aspek Penilaian evaluasi hasil pelaksanaan
penilaian kinerja guru yang Kinerja Kepala Sekolah penilaian kinerja guru yang
memenuhi semua aspek Laporan evaluasi pelaksanaan Program memenuhi semua aspek
x Pengawasan memuat Aspek Analisis
Penilaian Kinerja Guru
x Memuat Sasaran Penilaian
x Memuat Target Capaian Penilaian
x Memuat Metode Penilaian
x Memuat hambatan Penilaian
x Memuat Ketercapaian Penilaian
x Memuat Kesimpulan Penilaian
x Memuat RTL Penilaian
2. LAPORAN TKT. KAB/KOTA/PROV (KORWAS/UTAMA) 0.00
Mengevaluasi hasil 3.1 Memiliki laporan hasil evaluasi Adapun Laporan Pelaksanaan Program Tidak adanya Dokumen 0.00
2.1 pelaksanaan pelaksanaan program Pengawasan memuat aspek laporan evaluasi hasil
program pengawasan di tingkat Pengawasan Tingkat Kab/Kota pelaksanaan program
pengawasan di kabupaten/kota/provinsi yang Memuat Sasaran Pengawasan pembinaan guru dan/atau
tingkat memenuhi delapan aspek Memuat Target Capaian Pengawasan kepala sekolah di sekolah
kabupaten/kota binaan tingkat kab/kota
Memuat Metode Pengawasan
/provinsi yang memenuhi sembilan
Memuat hambatan Pengawasan
aspek
Memuat Ketercapaian Pengawasan
Memuat Kesimpulan Pengawasan
Memuat RTL Pengawasan
Total skor untuk kompetensi 3 3
Skor maksimum kompetensi 3 = jumlah indikator × 1 3
Persentase = (total skor/skor maks) × 100% 100.00%
Nilai untuk kompetensi 3 100

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4 4
 Penilaian untuk Kompetensi 4
MEMBIMBING DAN MELATIH PROFESIONAL GURU / KS (K4)
TUGAS BUTIR PENILAIAN CHKLST HASIL ANALISIS ASPEK/BUKTI KETERANGAN SKOR NILAI HASIL PENILAIAN
NO
POKOK/INDIKATOR SILANG YA TIDAK
D. PEMBIMBINGAN DAN PELATIHAN PROFESIONAL GURU DAN ATAU KS (K-4) 84.26
1. PENYUSUNAN PROGRAM PEMBIMBINGAN DAN PELATIHAN GURU DAN ATAU KEPALA SEKOLAH 83.33
Menyusun program Memiliki program Adanya Dokumen disusun sesuai Adanya Dokumen program x
pembimbingan dan 1.1 pembimbingan dan pelatihan x sistematika dalam penyusunan pembimbingan dan 3.33
pelatihan profesional profesional guru dan/atau Program Bmlat pelatihan profesional guru
guru dan/atau kepala sekolah di dan/atau kepala sekolah di
kepala sekolah di KKG/MGMP/MGP dan/atau x Adanya materi Pembimbingan KKG/MGMP/MGP dan/atau
KKG/MGMP/MGP KKKS/MKKS dan sejenisnya x Adanya Rencana Jadwal Kegiatan KKKS/MKKS dan sejenisnya
dan KKKS/MKKS yang memenuhi delapan yang memenuhi delapan
Adanya Evaluasi Kegiatan Bimlat
dan sejenisnya aspek aspek
tahun Sebelumnya
x Adanya Metode kerja yang digunakan

Adanya Matrik Program bimlat yang

x
memuat 8 Aspek Kegiatan
2. PELAKSANAAN PROGRAM PEMBIMBINGAN DAN PELATIHAN GURU DAN ATAU KEPALA SEKOLAH 85.19
2.1 PELAKSANAAN PROGRAM PEMBIMBINGAN DAN PELATIHAN GURU DAN ATAU KEPALA SEKOLAH 85.19
Melaksanakan Memiliki laporan Adanya Laporan kegiatan Adanya Dokumen Laporan
2.1.1 pembimbingan dan - pelaksanakan program x pelaksanaan program sesuai dengan pelaksanaan program 3.33 x
pelatihan profesional pembimbingan dan pelatihan sistematika yang baku pembimbingan dan
guru dan kepala profesional guru di Adanya Surat Keterangan Kegiatan pelatihan profesional guru
sekolah di KKG/MGMP/MGP dan kepala x dan atau Daftar hadir kegiatan dan/atau kepala sekolah di
KKG/MGMP/MGP sekolah di KKKS/MKKS Pembimbingan Guru KKG/MGMP/MGP dan/atau
dan/atau dan/atau sejenisnya yang KKKS/MKKS dan sejenisnya
Rekaman Instrumen kegiatan
KKKS/MKKS dan memenuhi sepuluh aspek x yang memenuhi delapan
Pembimbingan Guru
sejenisnya aspek
Hasil Pengolahan Data kegiatan
x
Pembimbingan Guru
Kesimpulan dan temuan hasil
x
Pembimbingan Guru
Tindaklanjut kegiatan Pembimbingan
Guru
Melaksanakan Memiliki laporan pelaksanaan Adanya Laporan kegiatan Adanya Dokumen laporan
2.1.2 pembimbingan dan 3.1 program membimbing dan x pelaksanaan program sesuai dengan pelaksanaan program 3.33 x
pelatihan kepala melatih kepala sekolah dalam sistematika yang baku membimbing dan melatih
sekolah dalam menyusun program sekolah, Adanya Surat Keterangan Kegiatan kepala sekolah dalam
menyusun program rencana kerja, pengawasan x dan atau Daftar hadir kegiatan menyusun program
sekolah, rencana dan evaluasi, kepemimpinan Pembimbingan Kepala Sekolah sekolah, rencana kerja,
kerja, pengawasan sekolah, dan SIM yang pengawasan dan evaluasi,
dan evaluasi, memenuhi sepuluh aspek Rekaman Instrumen kegiatan kepemimpinan sekolah,
x
kepemimpinan Pembimbingan Kepala Sekolah dan SIM yang memenuhi
sekolah dan SIM sepuluh aspek
sekolah
 Melaksanakan Memiliki laporan pelaksanaan Adanya Dokumen laporan
pembimbingan dan program membimbing dan pelaksanaan program
pelatihan kepala melatih kepala sekolah dalam membimbing dan melatih
sekolah dalam menyusun program sekolah, kepala sekolah dalam
menyusun program rencana kerja, pengawasan menyusun program
sekolah, rencana dan evaluasi, kepemimpinan sekolah, rencana kerja,
kerja, pengawasan sekolah, dan SIM yang pengawasan dan evaluasi,
dan evaluasi, memenuhi sepuluh aspek kepemimpinan sekolah,
kepemimpinan dan SIM yang memenuhi
sekolah dan SIM Hasil Pengolahan Data kegiatan sepuluh aspek
x
sekolah Pembimbingan Kepala Sekolah
Kesimpulan dan temuan hasil
x
Pembimbingan Kepala Sekolah
Tindaklanjut kegiatan Pembimbingan
Kepala Sekolah
2.1.3 Mengevaluasi hasil 4.1 Memiliki laporan evaluasi hasil Adanya Laporan evaluasi Adanya Dokumen Laporan 3.56 x
pelaksanaan pelaksanaan program x pelaksanaan program sesuai dengan evaluasi hasil pelaksanaan
pembimbingan dan pembimbingan dan pelatihan sistematika yang baku program pembimbingan
pelatihan guru dan guru di MGMP/KKG/MGP dan Memuat Aspek Materi dan pelatihan profesional
x
kepala sekolah di kepala sekolah di KKKS/MKKS guru dan/atau kepala
x Memuat Sasaran
KKG/MGMP/MGP dan/atau sejenisnya yang sekolah di
dan/atau memenuhi delapan aspek x Memuat Target Capaian KKG/MGMP/MGP dan/atau
KKKS/MKKS dan x Memuat Metode KKKS/MKKS dan sejenisnya
sejenisnya x Memuat Kesenjangan/kendala yang memenuhi delapan
x Memuat Ketercapaian aspek
x Memuat Kesimpulan
Memuat Pemecahan Mslh/ RTL
2.1.4 Membimbing 5.1 Memiliki laporan pelaksanaan Adanya Laporan kegiatan Tidak adanya Dokumen 0.00
pengawas sekolah program pembimbingan pelaksanaan program sesuai dengan Laporan program
muda dalam pengawas sekolah muda dan sistematika yang baku pembimbingan pengawas
melaksanakan tugas pengawas sekolah madya dalam sekolah muda dan
Adanya surat keterangan dan atau
pokok melaksanakan tugas pokok yang Daftar hadir kegiatan Pembimbingan pengawas sekolah madya
memenuhi enam aspek dalam melaksanakan tugas
Pengawas Muda/Madya
pokok yang memenuhi
Rekaman Instrumen kegiatan enam aspek
Pembimbingan Pengawas
Muda/Madya
Hasil Pengolahan Data kegiatan
Pembimbingan Pengawas
Muda/Madya
Kesimpulan dan temuan hasil
Pembimbingan Pengawas
Muda/Madya
Tindaklanjut kegiatan Pembimbingan
Pengawas Muda/Madya
2.2 PELAKSANAAN PROGRAM PEMBIMBINGAN DAN PELATIHAN PROFESIONAL GURU DAN ATAU KEPALA SEKOLAH 0.00
2.2.1 Melaksanakan 6.1 Memiliki laporan pelaksanaan Adanya Laporan kegiatan Tidak adanya Dokumen 0.00
pembimbingan dan program pembimbingan dan pelaksanaan program sesuai dengan Laporan program
pelatihan profesional pelatihan profesional guru sistematika yang baku pembimbingan dan
guru dan/atau dan/atau kepala sekolah dalam Adanya surat keterangan dan atau pelatihan profesional guru
kepala sekolah penelitian tindakan yang Daftar hadir kegiatan Pembimbingan dan/atau kepala sekolah
dalam penelitian memenuhi enam aspek Kepala Sekolah dalam penelitian tindakan
tindakan yang memenuhi enam
Rekaman Instrumen kegiatan
aspek
Pembimbingan Kepala Sekolah
 Melaksanakan Memiliki laporan pelaksanaan Tidak adanya Dokumen
pembimbingan dan program pembimbingan dan Laporan program
pelatihan profesional pelatihan profesional guru pembimbingan dan
guru dan/atau dan/atau kepala sekolah dalam pelatihan profesional guru
kepala sekolah penelitian tindakan yang dan/atau kepala sekolah
dalam penelitian memenuhi enam aspek dalam penelitian tindakan
tindakan yang memenuhi enam
aspek

Hasil Pengolahan Data kegiatan

Pembimbingan Kepala Sekolah
Kesimpulan dan temuan hasil
Pembimbingan Kepala Sekolah
Tindaklanjut kegiatan Pembimbingan
Kepala Sekolah
2.3 EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM PEMBIMBINGAN DAN PELATIHAN PROFESIONAL GURU DAN ATAU KEPALA SEKOLAH 0.00
2.3.1 Membuat laporan 7.1 Memiliki laporan evaluasi hasil Adanya Laporan evaluasi Tidak adanya Dokumen 0.00
evaluasi hasil pembimbingan dan pelatihan pelaksanaan program sesuai dengan laporan evaluasi hasil
pembimbingan dan profesional guru dan/atau kepala sistematika yang baku pembimbingan dan
pelatihan profesional sekolah yang memenuhi sembilan pelatihan profesional guru
Memuat Aspek Materi
guru dan/atau aspek dan/atau kepala sekolah
kepala sekolah Memuat Sasaran yang memenuhi sembilan
dalam Memuat Target Capaian aspek
melaksanakan Memuat Metode
PTK/PTS Memuat Kesenjangan/kendala
Memuat Ketercapaian
Memuat Kesimpulan
Memuat Pemecahan Mslh/ RTL
Total skor untuk kompetensi 4 4
Skor maksimum kompetensi 4 = jumlah indikator × 1 4
Persentase = (total skor/Skor maks) × 100% 100.00%
Nilai untuk kompetensi 4 100
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4 4
 0
FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PENGAWAS SEKOLAH
PENGAWAS MADYA

IDENTITAS PENGAWAS SEKOLAH YANG DINILAI

a. Nama : Drs. Gembong Sumadiyono, M.Pd.
NIP : 19660605 19940 1 012
Tempat / Tgl Lahir : Bandung, O5 Juni 1966
Pangkat/Jab./Gol. : Pembina Utama Muda / IV.c / 01 April 2019
TMT Pengawas : 17 Juli 2009
Masa Kerja : 26 Tahun 06 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pend. Terakhir : S-2 / Teknologi Pendidikan
Jumlah sekolah binaan : 6 Sekolah
Jumlah Guru Binaan : 42 Orang Guru

b. Nama Instansi : Cabdin Wilayah II Disdikbud Prov. Lampung

Alamat kantor
a. Jalan : Raya Pajaresuk
b. Desa / Kelurahan : Ganjaran
c. Kecamatan : Pringsewu Barat
d. Kabupaten / Kota : Pringsewu
e. Provinsi : Lampung

NO KOMPETENSI PENGAWAS SEKOLAH KODE PKPS SKOR RATA-RATA

1 PENYUSUNAN PROGRAM PNGWSN (K-1) PKPS (K-1) 3.97
2 PELAKSANAAN PROG. PNGWSN (K-2) PKPS (K-2) 3.80
3 EVALUASI PROGRAM PNGWSN (K3) PKPS (K-3) 3.92
4 BIMLAT PROF. GURU / KS (K-4) PKPS (K-4) 3.69
Total 15.37
NK-PS = (Total Skor/16) x 100 96.05

Ketidak hadiran Tanpa Keterangan 12.00 Hari

Persentase Nilai PK-PS dari Kehadiran 97.83%
Nilai Akhir PK-PS 93.97
Sebutan dan Nilai Persentase Kinerja (NPK) 125% Amat Baik

36.25

Pringsewu Barat 30 Nov 2019

Nama Pengawas Sekolah Tim Penilai,
Yang dinilai,

Drs. Gembong Sumadiyono, M.Pd. Drs. Sukisno, M.Pd.

NIP. 19660605 19940 1 012 NIP. 19670220 199203 1 005
 SEBARAN NILAI KUANTITATIF KINERJA PENGAWAS SEKOLAH

Nama Drs. Gembong Sumadiyono, M.Pd.

NIP 19660605 19940 1 012
NUPTK 2937-7446-4520-0012
Pangkat/Gol./TMT Pembina Utama Muda / IV.c / 01 April 2019
Jmlh Sekolah Binaan 6 Sekolah
Jmlh Guru Binaan 42 Orang Guru
Tahun penilaian 2019
CAP KNRJA
UNSUR DAN URAIAN DOKUMEN
NO (RNTANG 65- CATATAN / KETERANGAN
KEGIATAN
100)
A. PENGAWASAN AKADEMIK / MANAJERIAL
1 Program Pengawasan Sekolah 99 x Ada teridentifikasi
(SUPAK-SUPERMAN)
PENGAWASAN

Laporan Pembinaan KS dan atau

2 95 x Ada teridentifikasi
Guru
3 Laporan Pemantauan SNP 95 x Ada teridentifikasi
4 Laporan Penilaian Kinerja Guru / KS 95 x Ada teridentifikasi
Laporan Evaluasi Pelaksanaan
5 98 x Ada teridentifikasi
Program Pengawasan
B. PEMBIMBINGAN DAN PELATIHAN PROFESIONAL GURU / KS
Program Bimlat Profesional
1 92 x Ada teridentifikasi
Guru/KS dalam MGMP/MKKS
PEMBIMBINGAN DAN PELATIHAN PROFESIOANAL

Laporan Pelaksanaan Bimlat

2 Profesional Guru dalam lingkup 92 x Ada teridentifikasi
Guru Binaan dan atau MGMP
Laporan Pelaksanaan Bimlat
Profesional KS dalam penyusunan
3 92 x Ada teridentifikasi
RKS/RKAS, KTSP, SIM di sekolah dan
atau di MKKS
GURU/KS

Laporan Evaluasi Pelaksanaan

4 94 x Ada teridentifikasi
Bimlat Profesional Guru/KS
Laporan Pelaksanaan
Pembimbingan Pengawas
5 Tidak ada
Muda/teman sejawat dalam
melaksanakan tupok
Laporan Pelaksanaan
Pembimbingan Profesional Guru
6 Tidak ada
dalam Penyusunan Penelitian
Tindakan Kelas
Laporan Pelaksanaan Pengawasan
7 di Tingkat Kab/Kota dan atau Tidak ada
Provinsi
RATA-RATA 95

NO ASPEK PRILAKU KERJA NILAI PREDIKAT

1 Orientasi Pelayanan 94 Sangat baik
2 Integritas 90 Baik
3 Komitmen 93 Sangat baik
4 Disiplin 90 Baik
5 Kerjasama 83 Baik
6 Kepemimpinan -
Rata-rata 90 Baik

Keterangan
Semua bukti fisik adalah dokumen yang dibuat/diperoleh
Sejak 01 Jan 2019 s.d. 31 Des 2019
Penilai,

Drs. Sukisno, M.Pd.

 PENILAIAN PRILAKU KERJA

Berilah tanda cheklist atau silang pada kolom penilaian dibawah ini
(Poin 0 = Tidak Terpenuhi ; 1 = Sebagian Terpenuhi ; 2 = Terpenuhi Seluruhmya)

ASPEK INDIKATOR SKOR

0 1 2
Orientasi Pelayanan 1 Pengawas Sekolah bertingkah laku sopan dan ramah
terhadap semua Kepala Sekolah, Guru, Tenaga x
Kependidikan dan teman sejawat
2 Pengawas Sekolah ramah dalam berkomunikasi
terhadap semua Guru, Tenaga Kependidikan dan x
teman sejawat
3 Pengawas Sekolah berpenampilan rapi dan sopan x
4 Pengawas Sekolah melaksanakan tugas pokoknya
sesuai dengan tanggung jawab dan wewenangnya. x

5 Pengawas Sekolah memberikan kesempatan kepada

semua Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Kependidikan x
dalam meningkatkan mutu proses pembelajaran
6 Pengawas Sekolah memperlakukan semua Kepala
Sekolah, Guru, Tenaga Kependidikan secara adil,
x
memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan
masing-masing,.
7 Pengawas Sekolah mau membagi pengalamannya
dengan kolega, termasuk mengundang mereka untuk
x
mengobservasi cara melakukan pengawasan dan
pembinaan
8 Pengawas Sekolah menyediakan layanan informasi
terkait dengan prestasi, potensi dan kompetensi
x
Kepala Sekolah, guru dan tenaga kependidikan di
satuan pendidikannya
TOTAL SKOR 15
SKOR MAKSMUM 16
NILAI 93.75
PREDIKAT /SEBUTAN Sangat baik

ASPEK INDIKATOR SKOR

0 1 2
Integritas 1 Pengawas Sekolah berperilaku baik dalam
menjalankan profesinya sesuai dengan kode etik x
sebagai Pengawas Sekolah
2 Pengawas Sekolah memanfaatkan waktu luang secara
x
produktif terkait dengan tugasnya.
3 Pengawas Sekolah memberikan kontribusi positif
x
terhadap peningkatan mutu layanan pendidikan
4 Pengawas Sekolah memberikan kontribusi positif
x
terhadap pengembangan sekolah
5 Pengawas Sekolah bangga terhadap profesinya. x
6 Pengawas Sekolah konsisten antara perkataan dan
x
perbuatan
7 Pengawas Sekolah bersungguh-sungguh dalam
x
melaksanakan tugas jabatannya
8 Pengawas Sekolah bersedia menanggung segala
x
resiko dari pekerjaan yang dilakukannya
9 Pengawas Sekolah bersedia memperbaiki kesalahan x
10 Pengawas Sekolah memberikan teladan dalam
x
bersikap, berperilaku, dan bertutur kata
TOTAL SKOR 18
SKOR MAKSMUM 20
NILAI 90.00
PREDIKAT /SEBUTAN Baik
 ASPEK INDIKATOR SKOR
0 1 2
Komitmen 1 Pengawas Sekolah melaksanakan prinsip-prinsip
x
Pancasila sebagai dasar ideologi
2 Pengawas Sekolah menjunjung tinggi persatuan dan
x
kesatuan NKRI.
3 Pengawas Sekolah menunjukkan apresiasi terhadap
keberagaman budaya, suku, ras, dan agama x

4 Pengawas Sekolah mengutamakan kepentingan tugas

jabatan di atas kepentingan pribadi dan/atau golongan x

5 Pengawas Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan

prestasi guru, kepala sekolah dan tenaga x
kependidikan lainnya.
6 Pengawas Sekolah bekerja keras tanpa diminta untuk
x
kemajuan sekolah binaannya.
7 Pengawas Sekolah melakukan tugas jabatannya dan
x
menerima tanggungjawab dengan baik
TOTAL SKOR 13
SKOR MAKSMUM 14
NILAI 92.86
PREDIKAT /SEBUTAN Sangat baik

ASPEK INDIKATOR SKOR

0 1 2
Disiplin 1 Pengawas Sekolah melaksanakan tugas jabatan
(menyusun Perencanaan Program Kerja Sekolah,
melaksanakan Program Kerja Sekolah, dan membuat x
laporan Evaluasi Pelaksanaan Program Kerja Sekolah)
dengan tepat waktu
2 Pengawas Sekolah melaksanakan tugas jabatan
(menyusun Perencanaan Program Kerja Pengawas,
melaksanakan Program Kerja Pengawas dan
x
membuat laporan Evaluasi Pelaksanaan Program
Kerja Pengawas) sesuai dengan tugas pokok dan
fungsi.
3 Pengawas Sekolah meminta ijin dan memberitahu
lebih awal, dengan memberikan alasan dan bukti yang x
sah jika tidak dapat melaksanakan tugas .
4 Pengawas Sekolah menyelesaikan tugas lain di luar
pelaksanaan Supervisi Akademik/ Manajerial sekolah x

5 Pengawas Sekolah memiliki rasa kepemilikan dan

memelihara sarana dan prasarana penunjang untuk x
kepentingan pelaksanaan tugas
TOTAL SKOR 9
SKOR MAKSMUM 10
NILAI 90.00
PREDIKAT /SEBUTAN Baik
 ASPEK INDIKATOR SKOR
0 1 2
Kerjasama 1 Pengawas Sekolah mengembangkan kerjasama dan
membina kebersamaan dengan mitra / lembaga lain. x

2 Pengawas Sekolah menghormati dan menghargai

guru dan tendik sesuai dengan kondisi dan x
keberadaan masing-masing.
3 Pengawas Sekolah mendiskusikan data dan informasi
tentang guru, tenaga kependidikan dan peserta didik
baik dalam pertemuan formal maupun tidak formal x
kepada semua warga untuk kepentingan tugas.

4 Pengawas Sekolah berkomunikasi dengan instansi

x
terkait.
5 Pengawas Sekolah bersedia menerima masukan dari
guru, tenaga kependidikan dan peserta didik baik
dalam pertemuan formal maupun tidak formal kepada x
teman sejawat untuk kepentingan tugas
6 Pengawas Sekolah menerima dan melaksanakan
keputusan yang telah disepakati terkait dengan bidang x
tugas jabatan
TOTAL SKOR 10
SKOR MAKSMUM 12
NILAI 83.33
PREDIKAT /SEBUTAN Baik

ASPEK INDIKATOR SKOR

0 1 2
Kepemimpinan 1 Pengawas Sekolah mengembangkan kerjasama dan
membina kebersamaan dengan mitra / lembaga lain.

2 Pengawas Sekolah mengayomi guru dan tendik

sesuai dengan kondisi dan keberadaan masing-
masing.
3 Pengawas Sekolah membagi habis pekerjaan kepada
para wakil dan koordinator di setiap bidang yang ada di
sekolah (guru, dan tenaga kependidikan) baik dalam
pertemuan formal maupun tidak formal kepada semua
tim works sekolah sesuai dengan bidangnyan untuk
kepentingan tugas.
4 Pengawas Sekolah melakukan evaluasi atas
keputusan dan atau kegiatan yang ada di sekolah
TOTAL SKOR 0
SKOR MAKSMUM 8
NILAI 0.00
PREDIKAT /SEBUTAN Buruk

REKAPITULASI
ASPEK NILAI PREDIKAT
Orientasi Pelayanan 93.75 Sangat baik
Integritas 90.00 Baik
Komitmen 92.86 Sangat baik
Disiplin 90.00 Baik
Kerjasama 83.33 Baik
Kepemimpinan 0.00 Buruk
Rerata 89.99 Baik
 REKAPITULASI KEHADIRAN PENGAWAS SEKOLAH
Cabdin Wilayah II Disdikbud Prov. Lampung

Nama Pengawas : Drs. Gembong Sumadiyono, M.Pd.

NIP : 19660605 19940 1 012
Pangkat/Gol./TMT : Pembina Utama Muda / IV.c / 01 April 2019
Jenjang Pengawasan : SMK

TIDAK HADIR SKOR PERSENTASE

Pulang Tanpa Jumlah
No. Bulan dan Tahun Terlambat Jumlah Konversi Tidak Hadir Hadir
Cepat Keterangan Tidak Hadir
(menit) (menit) (menit) (hari) (hari) (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 Juli 2018 0 0.00 1 1.00 2.17% 97.83%
2 Agustus 2108 0 0.00 1 1.00 2.17% 97.83%
3 Sep-08 0 0.00 1 1.00 2.17% 97.83%
4 Oktober 2108 0 0.00 1 1.00 2.17% 97.83%
5 Nov-08 0 0.00 1 1.00 2.17% 97.83%
6 Desember 2108 0 0.00 1 1.00 2.17% 97.83%
7 Januari 2019 0 0.00 1 1.00 2.17% 97.83%
8 Pebruari 2019 0 0.00 1 1.00 2.17% 97.83%
9 Maret 2019 0 0.00 1 1.00 2.17% 97.83%
10 Apr-19 0 0.00 1 1.00 2.17% 97.83%
11 Mei 2019 0 0.00 1 1.00 2.17% 97.83%
12 Juni 2019 0 0.00 1 1.00 2.17% 97.83%
Jumlah 0 0 0 0.00 12 12.00 2.17% 97.83%
INDEKS PERSENTASE KEHADIRAN 97.83%

Pringsewu Barat, 30 Nov 2019

Pengawas yang dinilai, Penilai,

Drs. Gembong Sumadiyono, M.Pd. Drs. Sukisno, M.Pd.

NIP. 19660605 19940 1 012 NIP. 19670220 199203 1 005