PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 17 BAKTIYA
KECAMATAN BAKIYA

Matang Reudeup, 20 Mei 2022

Nomor : 422 /162 /SD /2022 Yang terhormat,

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Permohonan Surat Izin Wisata
Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Aceh Utara
Cq. Bidang Pembinaan Pendidikan Dasar
di -
Lhoksukon

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISKANDAR, S.Pd.SD

Nip : 196610011988011001
Tempat/Tgl Lahir : Aceh Utara, 01-10-1966
Pangkat/Gol : Pembina TK I / IVb
Jabatan : Kepala SD N 17 Baktiya
Alamat : Meunasah Alue Ie Puteh Kec. Baktiya Kab. Aceh Utara

Berdasarkan hasil musyawarah bersama wali kelas dan siswa Kelas VI , telah
disepakati bersama, bahwa dalam rangka kegiatan akhir tahun pelajaran
2022/2023 para siswa - siswi Kelas VI ingin mengadakan kegiatan Karya Wisata di
Water Boom Langsa yang rencananya akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 21-05-2022

Mengunakan Kendaraan : BUS
Jumlah Peserta : 15 Orang
Jumlah Pendamping : 5 Orang

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka dengan ini kami mohon supaya
mendapat surat izin wisata dari Bapak.

Demikian surat permohonan izin kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala SD N 17 Baktiya

ISKANDAR, S.Pd.SD
NIP. 196610011988011001