FORM PENGISIAN DATA UTBK 2020

PONDOK MODERN DARUSSALAM GONTOR

Identitas Lembaga

NO STAMBUK Nomor NIS Nasional

NPSN NIS Lokal
Statistik (NISN)

1 60105 512035020001 69937250 5120350200011760105 0014973115

1 27683 512035020001 69937250 5120350200011427683 9971046576

CATATAN:
Isilah data anda hanya di kolom berwarna kuning
Kirimkan data anda ini ke email: emis@gontor.ac.id dengan Subyek email: UTBK 2020_Nama Anda_L
Attachment File :
1. Copy/Scan Screenshot NISN
2. Copy/Scan Kartu Keluarga
3. Copy/Scan Akta Lahir
4. Copy/Scan Ijazah/ Bagi alumni 2018-2019 copy scan Surat Kelulusan Ber Kop KMI
 Informasi Pribadi Santri
TTL DATE
NIK/No. Passport NOMOR KELAS TINGKAT Nama Lengkap Santri Tempat Lahir
ABSEN PONDOK Format: YYYY-
MM-DD

350208040379xxxx 1 6B 12 Jumhurul Umami Jombang 1979-03-04

1 6B 12 1979-03-04

l: UTBK 2020_Nama Anda_Lulus Tahun beserta lampiran:

r Kop KMI
 Data Registrasi
Data Sekolah/Lembaga
Santri Pendidikan Jenjang Sebelumnya

Tanggal Lahir Jenis Agama Tanggal Masuk Pondok

Kelamin Tahun Lulus
(Hanya
Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Tahun)

#VALUE! #VALUE! #VALUE! L 1 15 Juni 2017 2018

#VALUE! #VALUE! #VALUE! P 1 16 Agustus 2014

 Informasi Alamat Tempat Tinggal/Domisili Santri

Alamat Desa/ Kelurahan Kecamatan Kab./Kota Provinsi

Pondok Modern Darussalam Gontor Gontor Mlarak Ponorogo Jawa Timur