INSTRUMEN VERIFIKASI

PENDATAAN CPCL BANTUAN HIBAH PEMPROV JABAR

TAHUN ANGGARAN 2017
A.

DATA SEKOLAH
1. Nama Sekolah

: .................

a. Status

: Negeri /Swasta *)

b. Terakreditasi

: Ya/Tidak ( A, B, C ) *)

c. Alamat Sekolah

Jalan

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Email

Telepon Sekolah

d. Nama Kepala Sekolah

e. Nomor HP Kepala Sekolah

2. Pendirian Yayasan
a. Nama Yayasan

b. Nama Ketua Yayasan

c. Akta Pendirian Yayasan

: Nomor ................................................................
Tanggal .... Tahun ....

d. Nama Notaris

e. Alamat Yayasan

3. Pengesahan Kemenkumham

: Nomor ................................................................
Tanggal .... Tahun ....

4. Pendirian Lembaga/Sekolah
a. Ijin Pendirian/Operasional dari :
.
Nomor ................................................................
Tanggal .... Tahun ....

Instrumen Verifikasi CPCL Bantuan Hibah Pemprov Jabar Tahun 2017

b. SK Kepala Sekolah dari

:
...........................................................................
Nomor .................................................................
Tanggal .... Tahun ....

B.

DATA JUMLAH PESERTA DIDIK (3 Tahun Terakhir )

Keterangan

Tahun Ajaran

Jumlah Siswa

Jumlah Ruang Kelas

Jumlah Ruang Laboratorium

2014/2015
2015/2016
2016/2017

C.

DAYA TAMPUNG SEKOLAH (3 Tahun Terakhir )

Tahun Ajaran

Jumlah
Pendaftar

Presentase (%)

Jumlah
Diterima

Naik

Turun

Tetap

2014/2015
2015/2016
2016/2017

D.

DATA RUANG KELAS DAN LABORATORIUM (3 Tahun Terakhir )

Tahun
Ajaran

Jumlah Ruang Kelas

Yang ada

Kebutuhan

Jumlah Ruang Laboratorium

Kekurangan

Yang ada

Kebutuhan

Kekurangan

Ket

2014/2015
2015/2016
2016/2017

E.

KEADAAN TANAH/BANGUNAN SEKOLAH

1. Status Kepemilikan Tanah :
a.

Sertifikat

: Seluas

M 2

b.

Akta Jual Beli

: Seluas

M 2

c.

Akta Wakaf

: Seluas

M 2

d.

Akta Hibah

: Seluas

M 2

e.

Kontrak/Sewa

: seluas .M 2 selama .Thn

f.

Hak Guna Pakai

: Seluas.................... M2 selama ................ Thn

Instrumen Verifikasi CPCL Bantuan Hibah Pemprov Jabar Tahun 2017

2. Bukti Kepemilikan Tanah

a.

Sertifikat Hak Milik

: Ada / Tidak ada*)

b.

Sertifikat Hak Pakai

: Ada / Tidak ada*)

c.

Akta Jual Beli/Hibah/Wakaf

: Ada / Tidak ada*)

d.

Surat Perjanjian Sewa/Lainnya : Ada / Tidak ada*)

3. Stastus Kepemilikan Bangunan Sekolah :

a.

Milik Yayasan

b.

Hak Guna Pakai

c.

Kontrak/Sewa

d.

Lain-lain (jelaskan):
.

e.

F.

Luas Bangunan Sekolah Yang ada

:... M 2

KESIMPULAN
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................. .............................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

............................., ........................... 2016

Kepala Sekolah

Petugas Verifikasi,

..........
NIP. ............

..........
NIP. ............

Instrumen Verifikasi CPCL Bantuan Hibah Pemprov Jabar Tahun 2017

DENAH DAN DOKUMENTASI/FOTO LAHAN YANG AKAN DIBANGUN

Instrumen Verifikasi CPCL Bantuan Hibah Pemprov Jabar Tahun 2017

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN/HIBAH
DARI APBD PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2016
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .................................................................

Nomor KTP

: .................................................................

Jabatan

: Kepala ......................................................

Alamat

: Jalan ..............................................................................
Desa/Kelurahan ..............................................................
Kecamatan ........................................
Kab/Kota ...........................................

Dengan ini menyatakan bahwa SMA/MA/SMK .................................................................

Kecamatan ............................................ Kab/Kota .................................... tidak pernah
menerima bantuan/hibah dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa
Barat Tahun Anggaran 2016.
Apabila di kemudian hari saya bersikap atau berperilaku bertentangan dengan pernyataan
ini, saya bersedia diberi sanksi yang relevan dan jika dipandang perlu saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan atau paksaan
dari pihak manapun kepada yang berkepentingan diharapkan surat pernyataan ini dapat
dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.
Dibuat di
: .............................
Pada Tanggal : 3 Mei 2016
Saya yang membuat pernyataan,

Cap dan Tanda tangan

di atas materai 6.000,-

( ........................................ )

Instrumen Verifikasi CPCL Bantuan Hibah Pemprov Jabar Tahun 2017