Pengadaan Langsung untuk Barang/Jasa Lainnya yang

Nilainya Rp. 10.000.000 s.d Rp. 50.000.000

Dasar Hukum:

1. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah pada Bab
V Persiapan Pengadaan Barang/Jasa, Bagian Kedua Persiapan Pengadaan Barang/Jasa Melalui
Penyedia Pasal 28 angka (3);
2. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah pada Bab
VII Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Melalui Penyedia, Bagian Kesatu Pelaksanaan
Pemilihan Penyedia, Pasal 50 angka (7) huruf a;
3. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Nomor 9 Tahun 2018 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Melalui Penyedia.

Pelaksanaan Pemilihan :

1. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) memerintahkan Pejabat Pengadaan Barang/Jasa untuk

melakukan proses Pengadaan Langsung untuk Barang/Jasa Lainnya;
2. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa melakukan proses Pengadaan Langsung untuk Barang/Jasa
Lainnya dan dapat memerintahkan seseorang (Petugas Belanja) untuk melakukan proses
Pengadaan Langsung untuk Barang/Jasa Lainnya yang harganya sudah pasti dan tidak bisa
dinegosiasi, yaitu melakukan :
 Pemesanan Barang/Jasa Lainnya sesuai dengan kebutuhan atau mendatangi langsung ke
Penyedia Barang/Jasa Lainnya atau Toko
3. Penyedia dan PPK melakukan serah terima Barang/Jasa Lainnya;
4. Penyedia menyerahkan bukti pembelian/pembayaranatau kuitansi kepada PPK;
5. PPK melakukan pembayaran.

** PPK dalam melaksanakan tahapan Pengadaan Langsung dapat dibantu oleh Tim Pendukung/Tim
Teknis PPK/PPTK.

Bentuk Pertanggungjawaban :

Bukti Pembelian(Nota)+ Kuitansi digunakan pada Pengadaan Langsung untuk Barang/Jasa

Lainnyayang nilainya Rp. 10.000.000 s.d Rp. 50.000.000

Administrasi Pendukung :

1. Bentuk draf / Format Surat Perintah Pengadaan Barang/Jasa dari Pejabat Pembuat Komitmen
2. Bentuk draf / Format Lampiran Surat : Daftar Paket Pekerjaan
3. Bentuk draf / Format Berita Acara Penetapan HPS
4. Bentuk draf / Format Lampiran Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
5. Bentuk draf / Format Surat Pesanan Barang dari Pejabat Pengadaan Barang/Jasa atau Petugas
Belanja
6. Bentuk draf / Format Nota/Bukti Pembelian dari Penyedia kepada PPK
7. Bentuk draf / Format Kuitansi (Tanda Pembayaran)
8. Bentuk draf / Format Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan oleh PjPHP
9. Bentuk draf / Format Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan (khusus belanja modal yang
merupakan asset daerah)
 Format 1

............., .................... 20.........

Nomor : ..................
Lampiran : ..........................
Perihal : Perintah Pengadaan Barang/Jasa

Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan ................(SKPD)
Di
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Pengadaan Langsung

untukBarang/Jasa Lainnya *) pilih sesuai kebutuhan di lingkungan
..................................... Pemerintah......... Tahun Anggaran 201..., maka dengan ini
disampaikan untuk melaksanakan proses Pengadaan Langsung untuk Barang/Jasa
Lainnya *) pilih sesuai kebutuhan pada kegiatan sebagaimana terlampir. Sebagai dasar
pelaksanaan, berikut dilampirkan :

1. Daftar Barang/Jasa Lainnya *) pilih sesuai kebutuhan yang akan diadakan;

2. Spesifikasi Teknis (jika ada);
3. Gambar (jika ada);
4. Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dan
5. Berita Acara Penetapan HPS

Dalam pelaksanaan proses Pengadaan Barang/Jasa agar senantiasa berpedoman pada

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

diharapkan agar Pejabat Pengadaan Barang/Jasa segera melakukan persiapan dan

pelaksanaan pengadaan dengan memperhatikan batasan waktu yang tersedia.

Demikian disampaikan dan atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

..........................................
NIP. ..............................

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :

1. Pengguna Anggaran;
2. .............................;
3. Arsip.
 Format 2

Lampiran Surat

Nomor : .........................
Lampiran : ............................
Perihal : Perintah Pengadaan Barang/Jasa

DAFTAR PAKET PEKERJAAN

Paket/Kegiatan/Barang/Jasa Lainnya Yang akan Jangka Waktu Pelaksanaan

No. Pagu/HPS (Rp) Keterangan
diadakan/Spesifikasi Teknis (Hari Kalender)

1 Kertas HVS 70 gr 30 rim 1.500.000 …… (……) hari kalender

2 Box File ....... buah 1.000.000
3 Binder Clip .... dus 200.000
4 Spidol .... buah 300.000

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

..................................................
NIP. ...........................................
 Format 3

KOP SKPD

BERITA ACARA PENETAPAN

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
Nomor : ..........................

Pada hari ini ………… tanggal …………. bulan ………….tahun …………. bertempat di
……………………………. dengan memperhatikan ketentuan dalam Peraturan Presiden Nomor 16
tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah mengenai Bagian Kedua Persiapan Pengadaan
Barang/Jasa Melalui Penyedia pada Pasal 25 dan Pasal 26 telah ditetapkan Harga Perkiraan Sendiri /
Owner’s Estimate (HPS / OE) untuk pekerjaan Pengadaan ……………………… Sebesar Rp.
………………….. (………………..) dengan rincian sebagai mana terlampir.

HPS tersebut telah disusun dengan mempertimbangkan :

1. Survei harga yang berlaku di pasaran;
2. Indeks harga..........
3. Harga kontrak tahun lalu.......
4. Harga Kontrak sejenisnya Nomor: ....................... Tanggal......................... ....
5. Sumber lain....................................................................
6. Keuntungan perusahaan dan pajak yang berlaku;
7. Kemampuan dana yang tersedia dalam DPA/DPPA*) ............... - Tahun Anggaran ...........

Demikian Berita Acara Penetapan HPS ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagai acuan dalam
proses pengadaan langsung di SKPD ..........................

Menetapkan dan mengesahkan: Dibuat oleh :

Pejabat Pembuat Komitmen

(.....................................) (..............................)
 Format 4

KOP SKPD

KepadaYth
.Direktur...
.Di.............
.

DalamrangkapengadaandiSKPD
......tahunanggaran..............denganinikamimemintainformasimengenaihargadenganspesifikasidan
volume(terlampir)sebagaiberikut:

a. Statusperusahaan :(pabrikan/distributortunggal/distributor/agen/pengecer)
b. Ijinusaha :
c. Statusbarang :(tersedia/dipesan/dibuat)
d. Masaberlakuharga :(tetap/sd.tanggal/berubahsewaktu-waktu)
e. Hargadiskon :(ada....%/adasesuaivolume..../tidakada)
f. PajakPPN :(hargasudahtermasukPPN/belum)
g. Biayalain-lain :............................
h. Asuransi :(barangberisikoperluasuransi..../tidakperluasuransi)
i. Hargaberlaku :(sampaitempat/.......)
j. Garansibarang :(ada/tidakada)....tahun
k. Informasilain :.......................

DatayangSaudarasampaikandiharapkanbenaradanya,dankamitegaskandalamrangkapemerintahan
yangbaikdanbersih,tidakdiperbolehkanadanyagratifikasi/pemberiandanaucapanterimakasihdalam
pengadaanini,dengandemikianhargayangdisampaikanagartidakmemperhitungkanmengenaihalini.

Selanjutnyaagardilampirkandaftarbarang,spesifikasi,harga,brosurdanatauinformasilainyangberka
itan.

KamimenunggusuratSaudaras.d.tanggal....agardifakske........email................Atasperhatiannyadiuc
apkanterimakasih.

..............................201..
PejabatPembuatKomitmen
................................
.. Formatinibersifatacuansaja,dapat
dieditsesuaikebutuhanpengadaan
nya
..............................
Catatan :

Tindakansetelahsurvaiharga:
1.Levelpenyediamanayangbenarberdasarvolumekebutuhankita?
2.ApakahIjinusahasudahtepatyangkitasyaratkandalamdokumenpengadaan?
3.Bilaternyatasatuitem/beberapaitem/semuaitemspesifikasihanyabisadipenuhiolehsatupen
yediamakaagardikeluarkandaripelelangan,kemudiandilakukanpenunjukanlangsungde
nganklarifikasiteknisdannegosiasikewajaranharga.
4.MembuatkertaskerjaHPS
5.MembuatHPS

KERTASKERJAHPS

No. Uraia PenyediaA PenyediaB PenyediaC PenyediaD PenyediaE

Item1 n
Item2dst
Jumlah
PPN
Total

Databuktisurvai/perhitunganterlampir

PPK

.............

Daridatatersebutdipilih,manayangdiambilmenjadiHPSataudipakairata-
rata,atauterendahdsb.
 Format 5

KOP SKPD

Lampiran : Berita Acara Penetapan HPS

Nomor : ………………………..
Tanggal : ………………………..

HARGA PERKIRAAN SENDIRI

PENGADAAN BARANG/JASA LAINNYA ………………..

No Jenis Barang Volume Satuan Harga Jumlah

Satuan
Biaya Barang
1 aaa Unit - -
2 bbb Unit - -
Sub total biaya barang -

Biaya Pendukung
3 ccc OH - -
Sub total biaya pendukung -
GRAND TOTAL -
Harga sudah memperhitungan PPN 10%

Karawang,____
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

_____________________
NIP
 Format 6

KOP SKPD

Surat Pesanan Barang

Kepada Yth.
Toko/Percetakan ………………..
Di –
Tempat

Bersama ini disampaikan kiranya dapat disiapkan barang sesuai pesanan berikut :

No Nama Barang Jumlah

Kertas HVS 30 rim

Box File

Binder Clip

Spidol

Demikian Pesanan ini dibuat dan untuk dilaksanakan paling lambat ……Hari setelah
menerima Surat Pesanan ini.

Karawang, …………….
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa /
Petugas Belanja

Nama
NIP. …………….
 Format 7

CONTOH NOTA / BUKTI PEMBELIAN

…………………………………………
Tuan………………………………………..
……………………
Nota No……………….

Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah

Jumlah Rp.

Yang Menerima, Hormat Kami,

Pejabat Pembuat Komitmen

Nama,TTD, dan Cap Toko

(…………………………) (………………………..)
 KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu*) Kegiatan ........................

Uang sejumlah : …………………………...rupiah

Untuk pembayaran : Belanja ...................................... ( Nota Terlampir )
Karawang, ...................
Yang menerima,
Jumlah : Rp. …………..,- Toko .........................
Lunas dibayar,
Mengetahui, Setuju dibayar,
Bendahara Pengeluaran / Bendahara
PA/KPA PPTK
Pengeluaran Pembantu*)
(pilih sesuai kebutuhan)

Nama ............................
Nama Nama
NIP. .......................... Pemilik
NIP. ............................ NIP. .............................

CATATAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

ATAS PENGADAAN LANGSUNG BARANG/JASA

Barang tersebut diterima dengan baik kondisinya, benar jumlahnya, sesuai spesifikasinya, serta tepat waktu pengadaannya.

Karawang, ...................
Pejabat Pembuat Komitmen yang menerima,
Penyimpan/Pengurus/Bendahara Barang

Nama Nama
NIP. .......................... NIP. ................
 Format 9

Nama SKPD

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

HASIL PEKERJAAN
Nomor : 01/SPK.Batik-P2HP/BKBPP/V/2014

Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua

Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Nama : …………
NIP : ......................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan …………….
Alamat : Jl. …..................Karawang
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Dari Pihak Pemeriksa Administrasi Hasil Pekerjaan (PjPHP)

Nama : …………….
Jabatan : PjPHP Dinas …............Kabupaten Karawang
Alamat : Jl….............karawang
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan sesuai
Nota Pembelian/Bukti Pembelian Nomor : …………………, Tanggal ………………. 2019
kepada PIHAK KEDUA untuk diperiksa kelengkapannya.

No Nama Berkas Hasil Pemeriksaan

(lengkap/tidak lengkap)
1 DPA / DPPA *)
2 Surat Penetapan PPK
3 Surat Penetapan Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa
4 RUP/SiRUP
5 Surat Perintah Pengadaan Barang/Jasa
6 Lampiran Daftar Paket Pekerjaan
7 Dokumen Spesifikasi Teknis
8 Berita Acara Penetapan HPS
9 Surat Pesanan Barang
10 Nota Pembelian / Bukti Pembelian
11 Kuitansi (Tanda Pembayaran)
12 Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan
Kesimpulan (memenuhi / tidak memenuhi)

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan, maka secara administrasi

kegiatan ini (telah memenuhi / tidak memenuhi)

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

………………….. …………………………….
Pejabat Pembuat Komitmen PjPHP
 Format 10

Nama SKPD

BERITA ACARA PENYERAHAN

HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor : .............................................

Pada hari ini tanggal bulan tahun

....................., kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ...............
NIP : ....................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan ................ sesuai Surat
Keputusan Kepala Dinas.................... Nomor : ..................., tanggal
......................
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ........................
NIP : ........................
Jabatan : Pengguna Anggaran (PA) sesuai surat Keputusan Bupati Karawang
Nomor : ...................., tanggal ............................. yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Telah melaksanakan serah terima hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa pada Pengadaan
Langsung ………………, dengan memperhatikan hal-hal berikut ini :

1. PIHAK PERTAMA telah menerima penyerahan hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa

dari Penyedia Barang/Jasa CV/Toko. ................... melalui : hasil pemeriksaan barang
oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) / Tim Teknis PPK*) Kegiatan …………….;

2. Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa dimaksud, diserahkan oleh PIHAK

PERTAMA kepada PIHAK KEDUA selaku Pengguna Barang/Jasa dan/atau Kuasa-
nya, sebagai bentuk pertanggungjawaban dalam Pengadaan Barang/Jasa, untuk
dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dalam rangka mendukung pelaksanaan tugas dan
fungsinya;

3. Selanjutnya Barang/Jasa tersebut akan diserahkan oleh PIHAK KEDUA kepada

Penyimpan dan/atau Pengurus Barang untuk diterima, dicatat, disimpan dan
didistribusikan sesuai peruntukannya.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. 4

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

............................ ......................................
Pejabat Pembuat Komitmen Pengguna Anggaran
TIM III
1. SARMA JAYA
2. DEDEH IRMASARI
3. DENY SUKMAWAN

TUGAS :

SOP PENGADAAN BARANG/JASA LAINNYA MELALUI PENGADAAN

LANGSUNG DENGAN NILAI Rp. 10.000.000,- s.d Rp. 50.000.000,-

ADMINISTRASI PENDUKUNG :

1. Bentuk draf / Format Surat Perintah Pengadaan Barang/Jasa dari Pejabat Pembuat
Komitmen
2. Bentuk draf / Format Lampiran Surat : Daftar Paket Pekerjaan
3. Bentuk draf / Format Berita Acara Penetapan HPS
4. Bentuk draf / Format Lampiran Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
5. Bentuk draf / Format Surat Pesanan Barang dari Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
atau Petugas Belanja
6. Bentuk draf / Format Nota/Bukti Pembelian dari Penyedia kepada PPK
7. Bentuk draf / Format Kuitansi (Tanda Pembayaran)
8. Bentuk draf / Format Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan oleh
PjPHP
9. Bentuk draf / Format Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan (khusus belanja
modal yang merupakan asset daerah)