PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN

PERAHU DIBAWAH 5 GT

DIAJUKAN OLEH :
KELOMPOK USAHA BERSAMA
TARAJJE

DESA GELAMAN KECAMATAN ARJASA

KABUPATEN SUMENEP
TAHUN 2022
 KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
TARAJJE
DESA GELAMAN KECAMATAN ARJASA
KABUPATEN SUMENEP

Gelaman, 15 Mei 2022

Kepada
Nomor : Yth. Bupati Sumenep
Sifat : -
Lampiran : 1 (satu) berkas di-
Perihal : Permohonan Bantuan SUMENEP
PERAHU DIBAWAH 5 GT

Sehubungan dengan upaya meningkatkan kesejahteraan para anggota

KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) TARAJJE beserta keluarganya, kami
mengharapkan kiranya dapat diberikan bantuan berupa PERAHU DIBAWAH 5 GT,
yang dibiayai dari dana APBD Kabupaten Sumenep. Bantuan dalam bentuk barang
tersebut akan kami manfaatkan untuk menambah dan melengkapi sarana prasarana
dalam kegiatan penangkapan ikan, sehingga dapat meningkatkan penghasilan
anggota KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB).
Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengharapkan kiranya Bapak Bupati
Sumenep berkenan mengabulkan permohonan tersebut. Sebagai bahan pertimbangan,
kami sampaikan proposal permohonan bantuan barang dimaksud beserta
lampirannya.
Demikian proposal ini kami sampaikan, atas perekenan dan bantuan Bapak,
kami ucapkan terimakasih.

KETUA KELOMPOK USAHA BERSAMA

TARAJJE

ALI WARDANA
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat Allah SWT, atas tersusunnya proposal Permohonan Bantuan perahu
dibawah 5 GT KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) TARAJJE, juga menyampaikan
terimakasih kepada Bapak Kepala Dinas Perikanan Kabupaten Sumenep atas bimbingan dan
arahannya.
Penyusunan dan pengajuan proposal Permohonan Bantuan Perahu Dibawah 5 GT ini
dimaksudkan untuk mendapatkan bantuan Hibah barang dari APBD Kabupaten Sumenep .
Kami berharap proposal ini dapat dipakai sebagai bahan acuan dan dasar untuk upaya
peningkatan kesejahteraan dan perluasan kesempatan kerja bagi masyarakat nelayan.

KETUA KELOMPOK USAHA BERSAMA

TARAJJE

ALI WARDANA
 BAB I. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kehidupan masyarakat nelayan sering dikatakan menempati tingkat sosial ekonomi rendah,
karena menggantungkan kelangsungan hidupnya dari upaya memanfaatkan sumberdaya laut/ikan
yang ada, serta keterbatasan modal dan sarana dalam upaya melakukan usaha penangkapan ikan,
sehingga diperlukan adanya usaha yang mengarah pada perbaikan kesejahteraan masyarakat
nelayan dengan cara meningkatkan pendapatan hasil masyarakat nelayan dan keluarganya melalui
peningkatan hasil tangkapan ikan dengan tetap memperhatikan lingkungan, meningkatkan taraf
pendidikan dan pengetahuan masyarakat nelayan tentang kelestarian lingkungan serta melengkapi
sarana yang dimiliki kelompok.

1.2 Maksud
Usulan bantuan Sarana Penangkapan Gurita ini dimaksudkan untuk mendapatkan bantuan
hibah barang yang dibiayai dari APBD Kabupaten Sumenep untuk KELOMPOK USAHA
BERSAMA (KUB) TARAJJE di Desa Gelaman Kecamatan Arjasa Kabupaten Sumenep, dimana
masih memerlukan bantuan untuk meningkatkan kesejahteraan anggota KELOMPOK USAHA
BERSAMA (KUB) kami pada khususnya dan masyarakat pada umumnya.

1.3 Tujuan
Tujuan penyampaian proposal ini adalah untuk melengkapi sarana yang dimiliki
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) TARAJJE di Desa Gelaman Kecamatan Arjasa
Kabupaten Sumenep yang selama ini masih sangat minim, sehingga dapat meningkatkan hasil
tangkapan ikan yang pada akhirnya dapat meningkatkan kesejahteraan seluruh anggota kelompok.

BAB II. PERENCANAAN PEMANFAATAN HIBAH

Bantuan hibah yang diterima oleh KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) TARAJJE
akan dimanfaatkan untuk menambah dan melengkapi sarana yang dimiliki, sehingga dapat
meningkatkan produktifitas hasil tangkapan sehingga pendapatan menjadi meningkat.

BAB III. WAKTU DAN LOKASI HIBAH

Waktu pemberian hibah barang diharapkan dapat diterima secepatnya sesuai dengan
kebutuhan kelompok. Lokasi pemberian hibah barang kepada KELOMPOK USAHA BERSAMA
(KUB) TARAJJE, Alamat Desa Gelaman, Kecamatan Arjasa, Kabupaten Sumenep.

BAB IV. JENIS DAN JUMLAH HIBAH YANG DIUSULKAN

 Jenis dan jumlah hibah barang yang diusulkan oleh KELOMPOK USAHA BERSAMA
(KUB) TARAJJE, terdiri dari:
No. Uraian Volume Satuan
1. Perahu dan mesin 1 Unit
2. Jaring 10 Unit

BAB V. PENUTUP

Demikian proposal permohonan bantuan hibah barang ini kami sampaikan untuk guna
memenuhi kebutuhan KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) TARAJJE, Desa Gelaman,
Kecamatan Arjasa, Kabupaten Sumenep. Barang yang kami usulkan dalam proposal ini didasarkan
pada hasil musyawarah seluruh anggota kelompok, sehingga harapan kami kiranya Bapak Bupati
Sumenep berkenan dapat mengabulkan permohonan kami. Semua persyaratan baik administrasi
maupun teknis sehubungan dengan bantuan hibah barang ini, kami bertanggung jawab untuk
memenuhi atau melengkapi, dan kelompok kami siap disurvey.

LAMPIRAN PENUNJANG :

 Berita Acara Penumbuhan Kelompok

 Struktur Organisasi Kelompok

 Surat keputusan Pengukuhan Kelompok

 Surat keterangan domisili

 Surat pernyataan tidak menerima bantuan hibah ditahun sebelumnya

 Profil Kelompok

 Dokumentasi sarana dan prasarana yang dimiliki saat ini

 Foto Copy KTP/ kartu nelayan

 Lain-lain
 KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
TARAJJE
DESA GELAMAN KECAMATAN GELAMAN KABUPATEN SUMENEP

DAFTAR PENGURUS DAN ANGGOTA

KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
TARAJJE

No. NAMA JABATAN ALAMAT

1. Ketua Desa GELAMAN
ALI WARDANA
Kec. ARJASA
Desa GELAMAN
2. SAKRANI Sekretaris
Kec. ARJASA
Desa GELAMAN
3. ADAM Bendahara
Kec. ARJASA
Desa GELAMAN
4. BURHAN Anggota
Kec. ARJASA
Desa GELAMAN
5. SUNARWI Anggota
Kec. G ARJASA
Desa GELAMAN
6. HORMAT Anggota
Kec. G ARJASA
Desa GELAMAN
7. MOHAMMAD ROFI Anggota
Kec. ARJASA
Desa GELAMAN
8. SAHRAWI Anggota Kec. ARJASA
9. Anggota Desa GELAMAN
KAMU
Kec. ARJASA
10. SUDARMAN Anggota Desa GELAMAN
ABIDIN Kec. ARJASA
11. Anggota Desa GELAMAN
PATLILLAH
Kec. ARJASA

Ketua Kelompok Sekretaris

ALI WARDANA SAKRANI

 KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
TARAJJE
DESA GELAMAN KECAMATAN ARJASA KABUPATEN SUMENEP

STRUKTUR ORGANISASI

ALI WARADANA
KETUA

SAKRANI ADAM
SEKRETARIS BENDAHARA

ANGGOTA :

BURHAN
SUNARWI
HORMAT
MOHAMMAD ROFI
SAHRAWI
KAMU
SUDARMAN ABIDIN
PATLILLAH
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
TARAJJE

Pada hari Sabtu tanggal 01 Bulan Juli Tahun 2020 bertempat di Desa Gelaman Kecamatan
Arjasa Kabupaten Sumenep telah berdiri KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) TARAJJE
yang beranggotakan 11 Orang.
Pada acara pendirian di hadiri oleh Kepala Desa Gelaman, pengurus dan seluruh Anggota
serta masyarakat sekitarnya.
Adapun susunan Anggota Pengurus adalah sebagai berikut :

- Ketua : ALI WARDANA

- Sekretaris : SAKRANI
- Bendahara : ADAM

Demikian Berita Acara Pendirian dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gelaman, 01 Juli 2020

Ketua Sekretaris
KELOMPOK USAHA BERSAMA
TARAJJE

ALI WARDANA SAKRANI

Mengetahui,
Kepala Desa Gelaman

SANRAWI
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN ARJASA
KEPALA DESA GELAMAN
GELAMAN
Kode Pos. 69491

KEPUTUSAN KEPALA DESA GELAMAN

Nomor : 188/KEP/ /435.325.106/2020

TENTANG
SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK USAHA BERSAMA
TARAJJE

DESA GELAMAN KECAMATAN ARJASA

KABUPATEN SUMENEP
KEPALA DESA GELAMAN

Menimbang a. Bahwa Desa sebagai suatu kesatuan masyarakat hukum yang mempunyai
: organisasi pemerintah desa memiliki kewenangan mengatur dan mengurus
kepentingan masyarakat sendiri;
b. Bahwa untuk meningkatkan peran dan fungsi masyarakat dalam pembangunan
desa maka diperlukan di bentuk lembaga kemasyarakatan desa yang bergerak
dalam berbagai bidang pembangunan desa sebagai mitra kerja desa;
c. Bahwa untuk kelancaran dan tertibnya tugas – tugas dan tanggung jawab dalam
setiap pelaksanaan pembangunan di desa dengan dibentuknya KELOMPOK
USAHA BERSAMA (KUB), maka dipandang perlu adanya kepengurusan yang
ditetapkan dalam Keputusan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang- undang Nomor 8 Tahun 1985 Organisasi Kemasyarakatan ( Lembaga
Negara Nomor 44 Tahun 1985 Tambahan Lembaga Negara Nomor 3298)
2. Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004, Tentang Pemerintah Daerah
( Lembaran Negara Tahun 2004 No. 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor
447) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan undang – undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah ( Lembaga Negara Tahun
2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844)
3. Undang – undang Nomor 33 Tahun 2004 Tentang Pertimbangan Keuangan
Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah ( Lembaga Negara Tahun
2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4483)
 4. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1986 Tentang Pelaksanaan Undang –
undang Nomor 8 Tahun 1985 Tentang organisasi kemasyarakatan ( Lembaran
Negara Nomor 24 Tahun 1986, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3331)
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2005 Tentang Desa
(Lemabaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587)
6. Peraturan Presiden nomor 15 Tahun 2010 Tentang Percepatan Penanggulangan
Kemiskinan

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Susunan Pengurus KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) TARAJJE Desa
Gelaman Kecamatan Arjasa Kabupaten Sumenep sebagimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
Kedua : Memberi Kewenangan Kepada Pengurus KELOMPOK USAHA BERSAMA
(KUB) TARAJJE Desa Gelaman Kecamatan Arjasa Kabupaten Sumenep untuk
mengusulkan, merencanakan dan melaksanakan kegiatan ekonomi kelompok di
Desa yang didanai dari swadaya anggota kelompok sendiri maupun dari
beberapa sumber yang bersifat swakelola.
Ketiga : Masa kerja kepengurusan KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) TARAJJE
Desa Gelaman Kecamatan Arjasa Kabupaten Sumenep dimaksud pada dictum
Pertama selama 5 (lima) Tahun terhitung sejak ditetapkannya keputusan ini.
Keempat : Dalam menjalankan tugas dan fungsi pengurus bertanggung jawab secara
administrasi kepada pemberi bantuan, Kepala Desa dan Anggota serta secara
umum kepada Masyarakat Desa Gelaman.
Kelima : - Keputusan ini dimulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
- Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : GELAMAN
Pada Tanggal : 03 Juli 2020

KEPALA DESA GELAMAN

SANRAWI
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN ARJASA
KEPALA DESA GELAMAN
GELAMAN
Kode Pos. 69491

KEPUTUSAN KEPALA DESA GELAMAN

Nomor : 188/KEP/ /435.325.106/2020

TENTANG
PENGUKUHAN KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
TARAJJE

DESA GELAMAN KECAMATAN ARJASA

KABUPATEN SUMENEP
KEPALA DESA GELAMAN

Menimbang a. Bahwa Desa sebagai suatu kesatuan masyarakat hukum yang mempunyai
: organisasi pemerintah desa memiliki kewenangan mengatur dan mengurus
kepentingan masyarakat sendiri;
b. Bahwa untuk meningkatkan peran dan fungsi masyarakat dalam pembangunan
desa maka diperlukan di bentuk lembaga kemasyarakatan desa yang bergerak
dalam berbagai bidang pembangunan desa sebagai mitra kerja desa;
c. Bahwa untuk kelancaran dan tertibnya tugas – tugas dan tanggung jawab dalam
setiap pelaksanaan pembangunan di desa dengan dibentuknya KELOMPOK
USAHA BERSAMA (KUB), maka dipandang perlu adanya kepengurusan yang
ditetapkan dalam Keputusan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang- undang Nomor 8 Tahun 1985 Organisasi Kemasyarakatan ( Lembaga
Negara Nomor 44 Tahun 1985 Tambahan Lembaga Negara Nomor 3298)
2. Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004, Tentang Pemerintah Daerah
( Lembaran Negara Tahun 2004 No. 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor
447) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan undang – undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah ( Lembaga Negara Tahun
2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844)
3. Undang – undang Nomor 33 Tahun 2004 Tentang Pertimbangan Keuangan
Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah ( Lembaga Negara Tahun
2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4483)
 4. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1986 Tentang Pelaksanaan Undang –
undang Nomor 8 Tahun 1985 Tentang organisasi kemasyarakatan ( Lembaran
Negara Nomor 24 Tahun 1986, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3331)
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2005 Tentang Desa
( Lemabaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587)
6. Peraturan Presiden nomor 15 Tahun 2010 Tentang Percepatan Penanggulangan
Kemiskinan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengukuhkan dan menetapkan KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
TARAJJE Desa Gelaman Kecamatan Arjasa Kabupaten Sumenep merupakan
kelompok yang sah dan formal.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan berdirinya kelompok.
Ketiga : Apabila kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan, maka
akan di adakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : GELAMAN
Pada Tanggal : 05 Juli 2020

KEPALA DESA GELAMAN

SANRAWI
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN GELAMAN
KEPALA DESA GELAMAN
GELAMAN
Kode Pos. 69491

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 188/ /435.325.106/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SANRAWI
Jabatan : Kepala Desa Gelaman
Alamat : Desa Gelaman Kecamatan Arjasa Kabupaten Sumenep

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama kelompok : KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) TARAJJE
Ketua kelompok : ALI WARDANA
Alamat kelompok : Desa Gelaman, Kecamatan Arjasa – Kabupaten Sumenep

KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) TARAJJE benar-benar berada di Desa Gelaman

Kecamatan Arjasa Kabupaten Sumenep.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gelaman, Juli 2020

KEPALA DESA GELAMAN

SANRAWI
 KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
TARAJJE
DESA GELAMAN KECAMATAN ARJASA
KABUPATEN SUMENEP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALI WARDANA

No KTP : 3529241001800004
Alamat Rumah Desa Gelaman RT : 011 / RW : 002 Kecamatan Arjasa –
:
Kabupaten Sumenep
Jabatan dalam Kelompok adalah sebagai Ketua
Alamat Lembaga : Desa Gelaman, Kecamatan Arjasa – Kabupaten Sumenep

Yang bertindak untuk dan atas nama Kelompok KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
TARAJJE, Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Kelompok kami tidak menerima bantuan dari APBD Kabupaten Sumenep Tahun Anggaran
2020.
2. Kelompok kami tidak menerima bantuan dari OPD selain Dinas Perikanan Kabupaten
Sumenep Tahun Anggaran 2021.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila ada keterangan yang
tidak sesuai dengan pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi serta dituntut ganti
rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sumenep, Juli 2020

Ketua
KELOMPOK USAHA BERSAMA
TARAJJE

ALI WARDANA
 PROFIL KELOMPOK USAHA BERSAMA

NAMA KELOMPOK :TARAJJE

TGL PEMBENTUKAN KELP : 01 Juli 2020 (Lampirkan BA)
ALAMAT : Desa Gelaman RT : 011 / RW : 002 Kecamatan Arjasa –
Kabupaten Sumenep
KETUA : ALIWARDANA Telp: 087834689918
SEKRETARIS : SAKRANI Telp: 085963093462
BENDAHARA : ADAM Telp: 082336119522
JUMLAH ANGGOTA : 07 orang (nama anggota/Foto copy KTP dilampirkan)
SERTIFIKAT KELAS KELP : ( ) Pemula, ( ) Lanjut, ( ) Madya, ( ) Utama (dilampirkan)
KEGIATAN USAHA :

No. Komoditas Jumlah Produksi Keterangan

KEGIATAN KELOMPOK : 1. Pertemuan rutin ................................................................................

2. ...........................................................................................................
3. ...........................................................................................................
FASILITAS YANG DIMILIKI : 1. ...........................................................................................................
2. ...........................................................................................................
3. ...........................................................................................................
KELENGKAPAN ADMINISTRASI : ( ) Buku anggota ( ) Buku Pengurus ( ) Buku Tamu
( ) Buku Pertemuan dan Notulen Rapat ( ) Buku Kas
( ) Simpanan Wajib ( ) Simpanan Sukarela
( ) Buku Pinjaman ( ) Buku Kegiatan ( ) Papan Kelp
( ) Buku Rencana Kerja
JUMLAH KAS/TABUNGAN KELP: Rp. ........................................................................................................
PRESTASI YANG DICAPAI : 1. ...........................................................................................................
2. ...........................................................................................................
3. ...........................................................................................................
PIAGAM PENGHARGAAN : (dilampirkan)

Sumenep, 01 Agustus 2020

KETUA KELOMPOK

ALI WARDANA