Semua Surat

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUKO KEC. PINOGALUMAN
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No. 440/PKM-BK/ / / 2012
Berdasarkan pemeriksaan kesehatan pada tanggal 2012

Menerangkan bahwa :
N a m a :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :
Alam at : Desa.
Kecamatan.
Kabupaten.
Pekerjaan :
Dengan hasil pemeriksaan dinyatakan saat surat ini diberikan dalam keadaan : Berbadan Sehat
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk kelengkapan berkas .
Keterangan :
1. Tekanan Darah : mm/Hg

2. Tinggi Badan : Cm
3. Berat badan : Kg
Dikeluarkan di : B u k o
Pada Tanggal : 2012
Dokter Puskesmas Buko
NRPTT :
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO KEC. PINOGALUMAN
Jln. Trans Sulawesi. DesaTombulang Kec. Pinogaluman Kode Pos 95765
SURAT RUJUKAN PESERTA JAMKESMAS

No. 440/PKM.BK/ / / 2013
Dari Puskesmas : Buko

Kecamatan : Pinogaluman
Kabupaten : Bolaang Mongondow Utara
Kepada Rumah Sakit/Poliklinik :
Teman Sejawat Yth

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama Pasien :
Umur : Tahun
Jenis kelamin :
Nomor kartu Jamkesmas :
Alamat : Desa Kec. Pinogaluman Kab. Bolmong Utara
Anamnese :
Pemeriksaan Fisik :
Diagnosa sementara :
Tindakan Sementara :
Atas penanganan yang telah diberikan terhadap pasien ini, diucapkan terima kasih serta mohon
informasi selanjutnya atas penderita tersebut.
Di keluarkan di : B u k o
Pada tanggal : 2013
____________________
Di Terima di RSU : ………………………..…………………

Tanggal : …………………………….…………….
Nama Petugas : ……………………………..……………
Tanda Tangan & Cap : …………………………..……………
DINAS KESEHATAN
SURAT RUJUKAN PESERTA JAMKESMASDA

No. 440/PKM-BK/ / / 2013
Dari Puskesmas Buko : Buko

Kepada Rumah Sakit/Poliklinik :
Teman Sejawat Yth

Nama Pasien :
Umur : Tahun
Jenis kelamin :
Nomor kartu Jamkesmasda :
Alamat : Desa Kec. Pinogaluman Kab. Bolmong Utara
Anamnese :
Pemeriksaan Fisik :
Tindakan Sementara :
Atas penanganan yang telah diberikan terhadap pasien ini, diucapkan terima kasih serta mohon
informasi selanjutnya atas penderita tersebut.
Di keluarkan di : B u k o
Pada tanggal : 2013
Di Terima di RSU : ………………………..…………………

Tanggal : …………………………….…………….
Nama Petugas : ……………………………..……………
Tanda Tangan & Cap : …………………………..………………
DINAS KESEHATAN
SURAT RUJUKAN PESERTA PT. ASKES

(Mohon diisi dengan lengkap
digunakan sebagai lampiran tagihan )
No. Rujukan : 440/PKM.BK/ / /2013

NO. URUT : BLN THN 2011 KODE PKM 71 02 15 02
Dari Puskesmas : : Buko

Kepada Rumah Sakit :
Poliklinik :
Teman Sejawat Yth :
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien :
Nama pasien :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :
No. KARTU ASKES :
Nama Peserta :
Atas bantuan TS, BTK.
Buko, 2013
__________________________
*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no berapa
PERHATIAN : Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak
……………………………………………………………………………………………………………….......Potong disini
SURAT RUJUK BALIK
T.S Yth,
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama :
Diagnosa :
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obat : ……………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tanggal : ……………………………………

3. Keterangan pengobatan yang telah diberikan :
a. Penunjang diagnostik : ……………………………………………………
b. Tindakan pengobatan : ……………………………………………………
c. Rawat inap : ……………………………………………………
d. Lain-lain : ……………………………………………………
Tanggal…………………………..
Dokter Pengirim
......................................
DINAS KESEHATAN
SURAT RUJUKAN UMUM

No. 440/PKM.BK/ / /2013
Kepada Yth
Di –
Dengan Hormat,
Mohon pemeriksaan lebih lanjut pada pasien :
N a m a :
U m u r :
Jenis kelamin :
Alam at :
Anamnesis :
Pemeriksaan Fisik :
Wdx :
Therapy :
BUKO, 2012
Dokter Puskesmas
........................................................
NIP/NRPTT :
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN TT
NO. 440/PKM-BK/ / / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan benar bahwa :

Nama :
Umur :
Alam at :
Pekerjaan :
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut .diatas benar benar sudah mendapat suntikan imunisasi TT
Calon pengantin ( caten ).
Demikian Surat Keterangan ini dibuat guna keperluan.
Pada tanggal : 2013
Petugas Puskesmas Buko
..........................................................
NIP.

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN TT
NO. 440/PKM-BK/ / / 2013
Nama :
Umur :
Alam at :
Pekerjaan :
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut .diatas benar benar sudah mendapat suntikan imunisasi TT
Calon pengantin ( caten ).
Pada tanggal : 2013
..........................................................
NIP.
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO
Alamat : Jln. Trans Sulawesi Desa Tombulang Timur Kecamatan Pinogaluman
SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : 440 / PKM – BK / / / 2013
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Menerangkan bahwa yang bersangkutan berhalangan untuk beraktifitas karena dalam keadaan sakit.Untuk
itu perlu beristirahat selama ……. hari,Terhitung mulai tanggal …………………Sampai Dengan…………..
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat digunakan seperlunya.
Buko, 2013
Dokter Puskesms Buko
.............................................................
NIP/NRPTT:
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO
SURAT KETERANGAN HAMIL

NO : 090 / PKM – BK / / / 2012
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan, yang bersangkutan saat ini dalam keadaan hamil,
dengan usia kehamilan Bulan pada saat dilakukan pemeriksaan. Dengan taksiran persalinan yang
bersangkutan adalah pada tanggal
Buko, 2012
Dokter Puskesms Buko
.............................................................
NIP/NRPTT:
DINAS KESEHATAN
PRO JUSTISIA
RE KAM M E D I K
BERDASARKAN:
INSTRUKSI KAPOLRI NO. INS/E/20/IX/75.
TIDAK DIBENARKAN PERMINTAAN VISUM ET REPERTUM TENTANG SESUATU
PERISTIWA YANG TELAH LAMPAU
TELAH DI PERIKSA SEORANG WANITA BERNAMA APIA BLONGKOD BERUSIA ENAM PULUH
TAHUN. AGAMA ISLAM SUKU GORONTALO BERTEMPAT TINGGAL DI DESA TOMBULANG
PANTAI KEC. PINOGALUMAN. BERDASARKAN PERMINTAAN DARI PENYIDIK (KANIT
RESKRIM AIPDA ABBAS MARTABA) NO SURAT : R/18/VII/2009/SEK-PGL. -----------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DIPERIKSA OLEH dr PAULUS KONDENGIS, PADA HARI JUMAT TANGGAL DUA PULUH EMPAT
JULI TAHUN DUA RIBU SEMBILAN PUKUL TIGA BELAS INDONESIA BAGIAN TENGAH. ----------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DITEMUKAN : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LUKA MEMAR YANG TELAH MENYEMBUH DI DAERAH BELIKAT KIRI. BERBENTUK DENGAN
DIAMETER LIMA SENTIMETER, DIPERKIRAKAN SEJAK TIGA SAMPAI TUJUH HARI SEBELUM
DIPERIKSA.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PENDAPAT SAKSI AHLI : ------------------------------------------------------------------------------------------------
LUKA MEMAR YANG TELAH MENYEMBUH TERSEBUT DAPAT DISEBABKAN PERSENTUHAN
DENGAN BENDA TUMPUL PADAT KERAS BERPERMUKAAN HALUS.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------
DEMIKIAN RAHASIA JABATAN INI DI BUKA DEMI HUKUM-------------------------------------------------
dr.PAULUS KONDENGIS
NRPTT.18.1.0046654
D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS BUKO KEC. PINOGALUMAN
PRO JUSTITIA
RE KAM M E D I K
BERDASARKAN:
INSTRUKSI KAPOLRI NO. INS/E/20/IX/75.
TIDAK DIBENARKAN PERMINTAAN VISUM ET REPERTUM TENTANG SESUATU
PERISTIWA YANG TELAH LAMPAU
BERDASARKAN PERMINTAAN DARI KANIT RESKRIM AIPDA ABBAS MARTABA DENGAN

NOMOR SURAT : R/20/VII/2009/SEK-PGL, TELAH DIPERIKSA SEORANG LAKI-LAKI BERNAMA
AMRIN SULEMAN BERUSIA SEMBILAN BELAS TAHUN AGAMA ISLAM SUKU GORONTALO
BERTEMPAT TINGGAL DI DESA KAYUOGU KEC. PINOGALUMAN. ---------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DIPERIKSA OLEH dr HENDRA HARDIANSYAH, PADA HARI KAMIS TANGGAL TIGA PULUH JULI
TAHUN DUA RIBU SEMBILAN PUKUL DUA BELAS WAKTU INDONESIA BAGIAN TENGAH.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PENDERITA MENGELUHKAN NYERI PADA BAGIAN BELAKANG TELINGA KANAN-----------------
PADA PEMERIKSAAN FISIK TIDAK DITEMUKAN ADANYA LUKA ATAUPUN KELAINAN YANG
LAIN.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DEMIKIAN RAHASIA JABATAN INI DI BUKA DEMI HUKUM-------------------------------------------------
dr.HENDRA HARDIANSYAH
NRPTT.18.1.0048077
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO : 090 / PUSK – BK / / / 2012
Diberikan kepada :
Nama :
Umur : Tahun
Alamat : Desa Kec. Pinogaluman Kab. Bolaang Mongondow Utara
Pekerjaan :
Menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan, yang bersangkutan saat ini dalam keadaan hamil,
dengan usia kehamilan minggu pada saat dilakukan pemeriksaan. Taksiran persalinan yang bersangkutan
adalah pada tanggal
Buko, 2012
_______________________
NRPTT.
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO
Nomor : 090/PKM-BK/ /VIII/2011 Buko, Agustus 2011

Lampiran :
Perihal : Laporan Hasil Perjalanan Dinas
Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Buko
Kec. Pinogaluman
Di –
Buko
I. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Nomor : 090/PKM-BK/154.1/VIII/
2011
II. Maksud Perjalanan Dinas : Sweeping Vitamin A
III. Lama Perjalanan Dinas : 14 hari
IV. Tujuan : 14 desa Wilayah Kerja Puskesmas Buko
V. Hasil Perjalanan dinas :
Sweeping Vitamin A dilaksanakan di seluruh desa yang ada di wilayah kerja Puskesmas Buko yang
dilaksanakan selama 14 hari. Dengan hasil sweeping sebagai berikut :
Dari 14 desa yang ada di wilayah kerja Puskesmas buko
- Jumlah Bayi (6 – 11 bulan) adalah 110 Bayi.
- Jumlah Balita (1- 5 tahun) adalah 609 Balita.
Yang mendapat Kapsul Vitamin A
- Kapsul Biru : 97 Bayi atau 88 % dari seluruh Bayi yang ada.
- Kapsul Merah : 460 Balita atau 75 % dari seluruh jumlah Balita yang ada.
Untuk Vitamin A kapsul biru dengan hasil sweeping hanya mendapatkan 88 % dari jumlah Bayi
dikarenakan oleh pemberian vitamin A untuk Bayi hanya diberikan pada Bayi yang sudah berumur 6
bulan s/d 11 bulan. Untuk Vitamin A kapsul merah dengan hasil sweeping hanya mendapatkan 75 %
karena pada saat dilakukan sweeping Balita tersebut tidak berada di tempat.
PELAKSANA
Fatrah Potale, AMG

NIP.19850627 201001 2 002 ...............................
Sri Melyawati Otuhu, AMG

NIP. 19880903 201102 2 001 ...............................
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO
No. : 090/PKM-BK/ /VI/2011 Kepada Yth,

Perihal : Permintaan Barang Kepala Dinas Kesehatan
Lamp. : - Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
Sifat : Penting Cq. Kepala Bagian Umum Dinas Kesehatan
Di –
Boroko.
Dengan Hormat
Demi lancarnya Pelayanan Kesehatan Di UPTD Puskesmas Buko Kecamatan Pinogaluman, maka bersama
ini kami ajukan Permintaan Barang berupa 1 Unit Genset.
Demikian Permintaan ini dibuat. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Dikeluarkan di : Buko
Pada Tanggal : 17 Juni 2011
Kepala UPTD PKM Buko
Abubakar Mokodompis
Nip. 19710420 199403 1 011
DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL
SURAT KETERANGAN TT
Nomor : 090/Pusk-Bk/ /200
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………..
Umur : …………. Tahun
Pekerjaan : …………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………...
Sudah benar-benar diberi injeksi Anti Tetanus

Demikian surat keterangan ini di buat guna keperluan. Terima kasih.
Buko, ………………………
Ni Wayan Murni
NIP. 140 288 041

SURAT KETERANGAN TT
Nomor : 090/Pusk-Bk/ 209 /2008
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat : Desa Tuntung kecamatan Pinogaluman
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
Sudah benar-benar diberi injeksi Anti Tetanus
Demikian surat keterangan ini di buat guna keperluan. Terima kasih.
Buko , 24 April 2008
A/n Kepala Puskesmas Buko
Suhendra Radjaku, A.md.Kep

Nip. 560 028 225
No :
Lap :
Perihal : Permintaan Vaksin Rabies
Kepada Yth
Kepala Sub Bagian P3PL
Di
Kotamobagu
Dengan Hormat
Bersama ini di sampaikan kepada Bapak, bahwa diwilayah PKM Buko telah terjadi Kasus Gigitan
Anjing gila Pada tgl 23/ 9/2007.
Untuk itu kami mohon bantuan untuk dapat membantu vaksin Rabies untuk 1 orang. Laporan terlampir
Demikian di sampaikan untuk dapat di tindak lanjuti.
Ni Wayan Murni
Nip. 140 288 041
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
SURAT PENUGASAN
Nomor : 090/PKM-Bk/ I/ /2006
Kepala UPTD Puskesmas Buko, Kecamatan Pinogaluman Kabupaten Bolaang Mongondow dengan
ini menugaskan kepada :
N a m a : Yani Lasama
NIP : 140 333 715
Pangkat/Golongan : Penata III/ a
Jabatan : Staf PKM B u k o
Alam at : Buko Selatan
Ditugaskan sebagai pemegang program PJK-MM tahun Anggaran 2006-2007

Pada Puskesmas Buko Kecamatan Pinogaluman sekaligus bertanggung jawab dalam pembukuan dan
pelaporan ke Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow.
Demikian Surat Penugasan ini di buat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.
Dikeluarkan di: Buko

Pada Tanggal : 2 Januari 2006
Ni Wayan Murni
Nip. 140 288 041
Tembusan :
1. Ka. Dinas Kesehatan Kab. Bol-mong
2. Arsip.
Nomor : 690/Pusk-Bk/IV/ /2008

Lampiran :-
Perihal : Pengusulan Nama PPTK Operasional
PKM Buko
Kepada Yth
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Dan Sosial
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
Di Boroko
Dengan Hormat
Bersama ini kami kirimkan nama sebagai berikut :
Nama : Rahmat K. Mokoginta

Nip : 560 023 117
Jabatan : Staf Puskesmas Buko
Untuk menjadi PPTK Operasional Buko selang bulan Januari – Maret 2008
Demikian di sampaikan untuk dapat di tindak lanjuti di ucapkan terima kasih
Buko,
Kepala UPTD Puskesmas Buko
Ni Wayan Murni
Nip. 140 288 041

DINAS KESEHATAN
VISUM ET REPERTUM KORBAN HIDUP
090 / PKM-BK /291/VII/ 2009
1. PRO JUSTITIA BUKO, 28 JULI 2009
2. PENDAHULUAN------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. ATAS PERMINTAAN IPTU YUSAMI-----------------.----------------------------------------------------------------------------
NO POL : R/19/VII/2009/SEK-PGL -------------------------------------------------------------------------------------------------
SELAKU PENYIDIK KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR PINOGALUMAN ---------------------------------------------
DISERAHKAN OLEH BRIPTU ISRA MAKOYA NRP.80110952-----------------------------------------------------------
b.DI KERJAKAN OLEH dr.PAULUS KONDENGIS-------------------------------------------------------------------------------
c. DI PUSKESMAS BUKO KECAMATAN PINOGALUMAN.------------------------------------------------------------------
d. HARI SELASA TANGGAL 28 JULI 2009 SEKITAR JAM 18.30 WITA ---------------------------------------------------
e. TELAH DIPERIKSA SEORANG DENGAN IDENTITAS---------------------------------------------------------------------
NAMA------------------------------------------ : RAMLI
KALUKU-------------------------------------------------------------------
UMUR------------------------------------------ : 12
TAHUN-----------------------------------------------------------------------------
JENIS KELAMIN----------------------------: LAKI – LAKI------------------------------------------------------------------------
AGAMA--------------------------------------- : ISLAM---------------------------------------------------------------------------------
SUKU------------------------------------------- :
GORONTALO-----------------------------------------------------------------------
PEKERJAAN -------------------------------- : SISWA---------------------------------------------------------------------------------
ALAMAT------------------------------------- : DESA DALAPULI TIMUR KEC. PINOGALUMAN-----------------------
f. KETERANGAN DARI PENYIDIK MENGENAI CARA LUKA KORBAN.------------------------------------------------
ORANG TERSEBUT MENGALAMI LUKA BERAT/RINGAN DI DUGA AKIBAT PENGANIAYAAN YANG
TERJADI PADA HARI SELASA TANGGAL 28 JULI 2009 SEKITAR JAM 17.30 WITA DI DESA DALAPULI
TIMUR KEC. PINOGALUMAN-------------------------------------------------------------------------------------
3. PEMBERITAAN-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. NAMA------------------------: RAMLI KALUKU
---------------------------------------------------------------------------------------
UMUR------------------------: DUA BELAS TAHUN----------------------------------------------------------------------------------
JENIS KELAMIN---------: LAKI – LAKI----------------------------------------------------------------------------------------------
AGAMA---------------------: ISLAM-------------------------------------------------------------------------------------------------------
SUKU-------------------------: GORONTALO -------------------------------------------------------------------------------------------
PEKERJAAN---------------: SISWA------------------------------------------------------------------------------------------------------
ALAMAT--------------------: DESA DALAPULI TIMUR KEC. PINOGALUMAN -------------------------------------------
b. HASIL PEMERIKSAAN YANG DITEMUKAN PADA KORBAN
TANGGAL DUA PULUH DELAPAN BULAN JULI TAHUN DUA RIBU SEMBILAN PUKUL DELAPAN BELAS
LEWAT TIGA PULUH MENIT WAKTU INDONESIA BAGIAN
TENGAH-------------------------------------------------------------------------------------------------------
KORBAN MENGELUHKAN NYERI PADA DAERAH PELIPIS KIRI HINGGA PIPI KIRI DAN PELIPIS
KANAN HINGGA PIPI KANAN BERUPA RASA SEPERTI DI REMAS-----------------------------------------------------
TIDAK DITEMUKAN ADANYA KELAINAN PADA SARAF-SARAF KRANIALIS--------------------------------------
TIDAK DITEMUKAN LUKA MAUPUN MEMAR PADA PELIPIS KOMA PIPI MAUPUN SELAPUT LENDIR
DI DALAM MULUT------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TERHADAP KELUHAN TERSEBUT TIDAK DILAKUKAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS KARENA
KELUHAN TERSEBUT DAPAT MENYEMBUH TANPA MEMBUTUHKAN PENGOBATAN KHUSUS-----------
4. KESIMPULAN --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KELUHAN TERSEBUT DI ATAS DAPAT DISEBABKAN OLEH PERSENTUHAN DENGAN BENDA TUMPUL
PADAT KENYAL DENGAN PERMUKAAN RATA YANG DAPAT BERUPA BENTURAN RINGAN DARI ARAH
TEGAK LURUS TERHADAP WAJAH KORBAN------------------------------------------------------------------------------------
LUKA-LUKA TERSEBUT TIDAK MENIMBULKAN PENYAKIT DAN HALANGAN UNTUK MENJALANKAN
PEKERJAAN DI KEMUDIAN HARI, SEHINGGA LUKA TERSEBUT TIDAK TERMASUK LUKA BERAT
MENURUT KUHP PASAL SEMBILAN PULUH.-------------------------------------------------------------------------------------
5.PENUTUP----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DEMIKIANLAH VISUM ET REPERTUM INI DIBUAT DENGAN MENGINGAT SUMPAH PADA WAKTU
MENERIMA JABATAN ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
dr.PAULUS KONDENGIS
NRPTT.18.1.0046654

DINAS KESEHATAN
090/PKM-BK/135/III/2010
1. PRO JUSTITIA
2. PENDAHULUAN---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
a. ATAS PERMINTAAN DENGAN NO POL: R/09/III/2010/SEK-PGL OLEH IPTU RAISIN MAEL-----------------
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR PINOGALUMAN--------------------------------------------------------------------------
DISERAHKAN OLEH BRIGADIR SAMSUDIN GOMBA---------------------------------------------------------------------
b.DIKERJAKAN OLEH dr.HENDRA HARDIANSYAH SELAKU DOKTER PUSKESMAS BUKO
KECAMATAN PINOGALUMAN----------------------------------------------------------------------------------------------------
c. DI PUSKESMAS BUKO KECAMATAN PINOGALUMAN-------------------------------------------------------------------
d. TANGGAL 03 MARET 2010 SEKITAR JAM 21.20 WITA--------------------------------------------------------------------
e. DIPERIKSA SESEORANG DENGAN IDENTITAS-----------------------------------------------------------------------------
NAMA------------------------------------------ : FATMAWATI
AKULE------------------------------------------------------------
UMUR------------------------------------------ : 5
TAHUN------------------------------------------------------------------------------
JENIS KELAMIN----------------------------: PEREMPUAN-----------------------------------------------------------------------
AGAMA--------------------------------------- : ISLAM---------------------------------------------------------------------------------
SUKU------------------------------------------- :
GORONTALO-----------------------------------------------------------------------
PEKERJAAN -------------------------------- : TIADA---------------------------------------------------------------------------------
ALAMAT------------------------------------- : DESA DALAPULI INDUK KEC.PINOGALUMAN-------------------------
ORANG TERSEBUT MENGALAMI PEMERKOSAAN YANG TERJADI PADA HARI SELASA TANGGAL
DUA MARET DUA RIBU SEPULUH SEKITAR JAM TUJUH BELAS WAKTU INDONESIA BAGIAN
TENGAH DI DESA DALAPULI BARAT KEC. PINOGALUMAN, AKIBAT KEJADIAN TERSEBUT
KORBAN MENGALAMI RASA SAKIT PADA BAGIAN TUBUH------------------------------------- ---------------------
3. PEMBERITAAN-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a.NAMA FATMAWATI AKULE----------------------------------------------------------------------------------------------------------
UMUR LIMA TAHUN---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
JENIS KELAMIN PEREMPUAN-------------------------------------------------------------------------------------------------------
AGAMA ISLAM-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SUKU GORONTALO----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PEKERJAAN TIADA----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ALAMAT DESA DALAPULI INDUK KEC.PINOGALUMAN------------------------------------------------------------------
b.HASIL PEMERIKSAAN YANG DITEMUKAN PADA KORBAN TANGGAL TIGA MARET TAHUN DUA RIBU
SEPULUH JAM DUA PULUH SATU LEWAT DUA PULUH MENIT WAKTU INDONESIA BAGIAN TENGAH
ADALAH SEBAGAI BERIKUT.------------------------------------------------------------------------- -----------------
MULUT ALAT KELAMIN TAMPAK KEMERAHAN----------------------------------------------------------------------------
LIANG SENGGAMA TAMPAK KEMERAHAN SERTA DITEMUKAN LUKA LECET PADA ARAH JAM
SEPULUH DENGAN UKURAN SETENGAH SENTIMETER KALI NOL KOMA DUA SENTIMETER DAN
LUKA LECET PADA ARAH JAM LIMA DENGAN UKURAN NOL KOMA DUA SENTIMETER KALI NOL
KOMA TIGA SENTIMETER------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SELAPUT DARA TERDAPAT ROBEKAN PADA ARAH JAM LIMA DAN JAM TUJUH DISERTAI DENGAN
KEMERAHAN PADA DAERAH SEKITARNYA-----------------------------------------------------------------------------------
4. KESIMPULAN --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LUKA-LUKA TERSEBUT MERUPAKAN LUKA BARU YANG DAPAT DISEBABKAN OLEH KEKERASAN
TUMPUL----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
5.PENUTUP----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
MENERIMA JABATAN DOKTER.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
BUKO, 03 MARET 2010
DOKTER HENDRA HARDIANSYAH

NRPTT 1810048077

DINAS KESEHATAN
1. PRO JUSTITIA
2.
PENDAHULUAN----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. ATAS PERMINTAAN IPTU YUSAMI----------------------------------------------------------------------------------------------
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR PINOGALUMAN--------------------------------------------------------------------------
DISERAHKAN OLEH AIPDA ABBAS MARTABA NO.POL.: R/15/VII/2009/SEK-PGL------------------------------
b.DI KERJAKAN OLEH dr.HENDRA HARDIANSYAH SELAKU DOKTER PUSKESMAS BUKO
KECAMATAN PINOGALUMAN.---------------------------------------------------------------------------------------------------
c. DI PUSKESMAS BUKO KECAMATAN PINOGALUMAN.------------------------------------------------------------------
d. TANGGAL 07 JULI 2009--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
e. DIPERIKSA DAN DIRAWAT SESEORANG DENGAN IDENTITAS------------------------------------------------------
NAMA------------------------------------------ : SARTON
TALANGO--------------------------------------------------------------
UMUR------------------------------------------ : 41
TAHUN-----------------------------------------------------------------------------
JENIS KELAMIN----------------------------: LAKI-LAKI--------------------------------------------------------------------------
AGAMA--------------------------------------- : ISLAM---------------------------------------------------------------------------------
SUKU------------------------------------------- :
GORONTALO-----------------------------------------------------------------------
PEKERJAAN -------------------------------- : TANI------------------------------------------------------------------------------------
ALAMAT------------------------------------- : DESA DUINI KEC. PINOGALUMAN-----------------------------------------
ORANG TERSEBUT MENGALAMI LUKA BERAT/RINGAN DIDUGA AKIBAT PENGANIAYAAN-----------
YANG TERJADI PADA HARI MINGGU TANGGAL LIMA JULI TAHUN DUA RIBU SEMBILAN SEKITAR
JAM DUA PULUH TIGA LEWAT TIGA PULUH MENIT WAKTU INDONESIA TENGAH DI DESA DUINI
KEC. PINOGALUMAN, AKIBAT KEJADIAN TERSEBUT KORBAN LEBAM BAGIAN
PAHA------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------
3. PEMBERITAAN-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a.NAMA SARTON TALANGO------------.------------------------------------------------------------------------------------------------
UMUR EMPAT PULUH SATU TAHUN----------------------------------------------------------------------------------------------
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI----------------------------------------------------------------------------------------------------------
AGAMA ISLAM-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SUKU GORONTALO----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PEKERJAAN TANI------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ALAMAT DESA DUINI KEC.PINOGALUMAN------------------------------------------------------------------------------------
b.HASIL PEMERIKSAAN YANG DITEMUKAN PADA KORBAN TANGGAL TUJUH JULI TAHUN DUA RIBU
SEMBILAN PUKUL TUJUH BELAS LEWAT EMPAT PULUH MENIT WAKTU INDONESIA BAGIAN
TENGAH ADALAH SEBAGAI BERIKUT.------------------------------------------------------------------------------ ------------
KORBAN MENGELUHKAN NYERI PADA PAHA BAGIAN KANAN-------------------------------------------------------
DARI PEMERIKSAAN DIDAPATKAN LUKA MEMAR PADA PAHA KANAN BAGIAN LUAR DENGAN
UKURAN DUA KALI SATU SENTIMETER-----------------------------------------------------------------------------------------
PERAWATAN YANG DILAKUKAN DENGAN MEMBERIKAN OBAT OLES PENGHILANG MEMAR DAN
PENGHILANG NYERI--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. KESIMPULAN --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LUKA TERSEBUT ADALAH LUKA YANG DISEBABKAN OLEH BENTURAN DENGAN BENDA TUMPUL----
LUKA TERSEBUT TIDAK MENIMBULKAN HALANGAN UNTUK MENJALANKAN PEKERJAAN DI
KEMUDIAN HARI----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5.PENUTUP----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
MENERIMA JABATAN DOKTER.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
DOKTER HENDRA HARDIANSYAH

NRPTT 1810048077

DINAS KESEHATAN
PRO JUSTITIA
Yang bertandatangan di bawah ini, Marcella W. Politton, Dokter pada Puskesmas Buko yang menerangkan
bahwa atas permintaan dari Kepala Kepolisian Sektor Pinagoluman, tertulis dari Kepolisisan Sektor
Pinagoluman, Nomor R/08/XII/2008/SEK-PGL, pada Hari Selasa tanggal 9 Desember 2008 pukul sembilan
empat puluh WITA, bertempat di Puskesmas Buko, telah dilakukan pemeriksaan pada :
Nama : Said Papeo
Umur : 43 Tahun
Kebangsaan : Indonesia
Agama/Suku : Islam/Gorontalo
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Tombulang Kec. Pinogaluman Kab. Bolmut
……………………………………………………………………..HASIL
PEMERIKSAAN………………………………………………………..
Penderita datang dengan keluhan bengkak dan luka di bibir bagian atas. Pada pemeriksaan luar di daerah
bibir terdapat memar dan bengkak serta luka pada bibir bagian atas.
……………………………………………………………………………
KESIMPULAN…………………………………………………………………..
Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan, maka dapat disimpulkan penderita laki-laki berumur empat
puluh tiga tahun tersebut diatas mengalami kekerasan benda tumpul.
Demikianlah saya uraikan dengan sebenar-benarnya berdasarkan keilmuan saya yang sebaik-baiknya
mengingat sumpah sesuai KUHP.
Yang Pemeriksa,
Dr. Marcella W. Politton

NRPTT. 18.1.0048347
PRO JUSTITIA
Yang bertandatangan di bawah ini, Marcella W. Politton, Dokter pada Puskesmas Buko yang menerangkan
bahwa atas permintaan dari Kepala Kepolisian Sektor Pinagoluman, tertulis dari Kepolisisan Sektor
Pinagoluman, Nomor R/07/VII/2008/SEK-PGL, pada Hari Kamis tanggal 4 Desember 2008 pukul sembilan
tiga puluh WITA, bertempat di Puskesmas Buko, telah dilakukan pemeriksaan pada :
Nama : Hendrik Kapoyos
Umur : 37 Tahun
Agama/Suku : Kr. Prostestan/Minahasa
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Batu Tajam Kec. Pinogaluman Kab. Bolmut
……………………………………………………………………..HASIL
PEMERIKSAAN………………………………………………………..
Tidak ditemukan lagi adanya tanda kekerasan.
……………………………………………………………………………
KESIMPULAN…………………………………………………………………..
Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan, maka dapat disimpulkan penderita laki-laki berumur tiga
puluh tujuh tahun tersebut diatas tidak ditemukan lagi adanya tanda-tanda kekerasan.
Yang Pemeriksa,

NRPTT. 18.1.0048347
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Umur :
Hubungan keluarga :
Meminta untuk pemulangan pasien,
Nama :
Alamat :
Umur :
Menyatakan apabila dikemudian hari terjadi sesuatu dan lain hal, maka sudah bukan tanggungjawab
petugas yang ada di puskesmas Buko.
Atas bantuannya diucapkan banyak terima kasih.
Buko, 15 Mei 2008

Yang membuat,
________________
PRO JUSTITIA
Yang bertandatangan di bawah ini, Marcella Politton dokter pada Puskesmas Buko yang menerangkan bahwa atas
permintaan dari Kepala Kepolisian Sektor Pinagoluman, tertulis dari Kepolisisan Sektor Pinagoluman, Nomor
R/04/VII/2008/SEK-PGL, tanggal 2 Juli 2008, pukul sepuluh tiga puluh WITA, bertempat di Puskesmas Buko, telah
dilakukan pemeriksaan pada :
Nama : Febrianti Patilima
Umur : 18 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Siswi
Alamat : Desa Buko Kec. Pinogaluman
……………………………………………………………………..HASIL
PEMERIKSAAN………………………………………………………..
- Perempuan adalah seorang DEWASA, mengaku berumur DELAPAN BELAS tahun dengan kesadaran BAIK,
emosi TENANG, rambut RAPI, penampilan BERSIH, sikap selama pemeriksaan SANGAT membantu
- Pakaian RAPI, TANPA robekan, TANPA kancing terputus
- Tanda kelamin sekunder SUDAH berkembang
- Keadaan umum jasmaniah BAIK, tekanan darah 110/70 milimeter air raksa, dengan frekuensi nadi 88 kali
permenit, kelainan yang dijumpai :
- Alat kelamin dan kandungan :
Mulut alat kelamin (vulva) : tidak ada kelainan
Selaput dara (hymen) : ada robekan pada arah jam 6, 9, 11
Liang Sanggama (vagina) : tidak ada kelainan
Mulut leher rahim (serviks) : tidak dilakukan pemeriksaan
Rahim : tidak ada kelainan
……………………………………………………………………………
KESIMPULAN…………………………………………………………………..
Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan dan dari robekan pada selaput dara yang dialami penderita, maka dapat
disimpulkan penderita perempuan berumur delapan belas tahun mengalami kekerasan benda tumpul.
Demikianlah saya uraikan dengan sebenar-benarnya berdasarkan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat
sumpah sesuai KUHP.
Yang Pemeriksa,
NRPTT 18. 1. 008376

REKAM MEDIK
Yang bertandatangan di bawah ini, Hastomo Anthoni petugas Paramedis pada Puskesmas Buko yang
menerangkan bahwa atas permintaan dari Kepala Kepolisian Sektor Pinagoluman, tertulis dari Kepolisisan
Sektor Pinagoluman, Nomor R/ 12 / V /2009/SEK-PGL, tanggal 06 Mei 2009, pukul dua belas tiga puluh
WITA, bertempat di Puskesmas Buko, telah dilakukan pemeriksaan pada :
Nama : Elvi Inggirina.
Umur : 18 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Siswi
Alamat : Desa Duini Kec. Pinogaluman
……………………………………………………………………..HASIL
PEMERIKSAAN………………………………………………………..
- Penderita datang dalam keadaan umum baik serta sadar titik
- Ditemukanluka lecet( eksoriasi ) pada tangan kiri dengan ukuran dua belas kali lima sentimeter titik
- Ditemukan Luka robek pada pelipis kanan bagian atas dengan ukuran tiga kali satu sentimeter titik
- Terdapat luka mamar pada pelipis bagian atas titik
- Terdapat luka lecet pada bagian perut sebelah kanan titik
- Luka lecet pada telapak tangan sebelah kanan titik
……………………………………………………………………………
KESIMPULAN…………………………………………………………………..
Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan dan dari jenis luka yang dialami penderita, maka dapat
disimpulkan penderita perempuan dengan umur delapan belas tahun ini diakibatkan oleh benturan pada
benda tumpul titik
Pemeriksa,
Hastomo Anthoni,Amd.Kep
Nip. 19840606 200604 1 001

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Pasien : Yulianti Gumohung

Umur : 25 Tahun
Alamat : Desa Dengi
Nama Suami : Rizwan Buhang
Umur : 26 Tahun
Hubungan : Suami isteri
Setelah diberikan penjelasan dan anjuran oleh paramedis (bidan) Puskesmas Buko, kami menyatakan
menolak untuk dilakukan perawatan yang diberikan oleh petugas paramedis (bidan) kepada pasien dan kami
siap menerima segala resiko yang terjadi yang merupakan diluar tanggung jawab petugas paramedis tersebut.
Buko, 23 Juni 2008
Mengetahui, Pasien
________________ ________________
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUKO Nama :
KECAMATAN PINOGALUMAN
Umur :
Buko, Alamat :
R/
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUKO

Buko,
R/
Nama :
Umur :
Alamat :

Nama :
Umur :
Buko, Alamat :
R/

Buko,
R/
Nama :
Umur :
Alamat :

Buko,
R/ Nama :
Umur :
Alama
Nama :
Umur :
Alamat :

Buko,
R/
SURAT RUJUKAN PESERTA JAMKESMAS

No. O90/Pusk-Bk/ 41 / II /2009
Dari Puskesmas : Buko
Kepada Rumah Sakit/Poliklinik : Prof.Dr.Aloe Saboe Kota Gorontalo
Teman Sejawat Yth,
Nama Pasien :
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 31 tahun
Nomor Peserta : 718115100200048
Alamat : Desa Tontulow Kec. Pinogaluman Kab. Bolmut
Agama : Islam
Diagnosa Sementara : TB PARU RELAPS.
Atas pertolongan TS, diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.
Dikeluarkan di :Buko
Pada tanggal : 2 Februari 2009
Yani Lasama
Nip.140 333 715
Diterima di RSU : .............................

Tanggal : .............................
Nama petugas : .............................
Tandatangan & Cap : .............................

Buko, 21 April 2009

Nomor : 090/PKM-BK/IV/153/2009 Kepada
Lampiran : Yth : Bapak/Ibu Sangadi
Perihal : Pemeriksaan Kesehatan Mata dan Se Kecamatan Pinogaluman
Penjaringan Kasus Katarak Secara Cuma-Cuma Di –
Tempat
Dengan Hormat
Menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan dan Sosial Kabupaten Bolaang
Mongondow Utara No : 000 / Dinkes-Sos / BMU /197 / IV / 2009 tanggal 20 April 2009
tentang pemeriksaan kesehatan mata dan penjaringan kasus katarak, bersama ini di
informasikan bahwa UPTD Balai Kesehatan Mata Masyarakat Propinsi Sulawesi Utara
bekerja sama dengan Dinas Kesehatan dan Sosial Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
melalui Program Upaya Kesehatan Masyarakat dan Program Pelayanan Kesehatan
Penduduk Miskin, Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Operasi
Katarak akan mengadakan Pemeriksaan Kesehatan Mata, Penjaringan Kasus katarak bagi
pasien yang menderita buta Katarak di Wilayah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara,
Untuk Kecamatan Pinogaluman Kegiatan akan di laksanakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu, 22 April 2009
Pukul : 08.00 s/d Selesai
Tempat : UPTD Puskesmas Boroko
Bersama ini di sampaikan kepada Bapak/Ibu Sangadi Se Kecamatan Pinogaluman untuk
dapat menginformasikan hal tersebut kepada seluruh masyarakat Kecamatan Pinogaluman.
Demikian pemberitahuan kami, atas bantuan dan kerja sama yang baik di sampaikan terima
kasih.
Buko, 21 April 2009

Mengetahui
Yani Lasama
19741217 199703 2 003
Tembusan, Yth :
1. Camat Pinogaluman Kab. Bolaang Mongondow Utara
2. Arsip

Buko, 30 April 2009

Nomor : 090/PKM-BK/IV/158/2009 Kepada
Lampiran : 1 (Satu) Yth : Bapak/Ibu Sangadi
Perihal : Pemberitahuan Se Kecamatan Pinogaluman
Di –
Tempat
Dengan Hormat
Menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan dan Sosial Kabupaten Bolaang
Mongondow Utara No : 900 / BMU / Dinkes-Sos / IV / 2009 tanggal 29 April 2009 serta
surat Direktur Oprasional Nomor 1733 / II.5 / 0309, dan surat Kepala PT Askes (Persero)
Regional X Nomor 459 / X / 0409 tanggal 06 April 2009 tentang penyelenggaraan
Jamkesmas Tahun 2009, maka bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Kartu Jamkesmas yang tidak terdistribusi karena nama yang tercantum tersebut telah
meninggal dunia, status ekonomi meningkat, pindah alamat / alamat tidak di temukan
serta doble nama agar pihak desa dapat mengusulkan penggantinya beserta daftar nama-
nama sesuai format terlampir
2. Nama-nama pengganti yang pindah, meninggal dunia, status ekonomi meningkat beserta
kartu jamkesmas yang tidak tersalur tersebut agar dapat di kirim ke Puskesmas Buko
paling lambat tanggal 3 Mei 2009.
Demikian kami sampaikan dan atas perhatian serta kerjasama yang baik, di ucapkan terima
kasih
Buko, 30 April 2009

Mengetahui
Yani Lasama
19741217 199703 2 003
Tembusan, Yth :
1. Camat Pinogaluman Kab. Bolaang Mongondow Utara
2. Arsip

DESA.........................................
SURAT KETERANGAN
NOMOR : ...........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Jabatan :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa kartu Jamkesmas Sosial sudah diterima dari Pihak
Puskesmas Buko Kecamatan Pinogaluman Kab. Bolmong Utara pada
bulan.............................................. sesuai dengan jumlah daftar penerima.
.................................,.......................................
___________________________
PUSKESMAS BUKO
S U R A T T U G A S
Nomor: 090/PKM-BK/358/IX/2009
No Nama Peserta Asal Peserta Jabatan

1 Risma Sampo Tanjung Sidupa Tokoh Masyarakat
2 Alci Baule Tanjung Sidupa Kader
3 Rus Slamat Tanjung Sidupa Kader
4 Yunus Kadisihe Komus I Tokoh Masyarakat
5 Nelci kakomole Komus I Kader
6 Nova Gunena Komus I Kader
7 Moh.Abdul Sabaru Tuntung Tokoh Masyarakat
8 Rohani Guhung Tuntung Kader
9 Yurniati Guhung Tuntung Kader
10 Nurjana Mamari Dengi Tokoh Masyarakat
11 Risna Auju Dengi Kader
12 Zohra Sidik Dengi Kader
13 Yul Tatontong Batutajam Tokoh Masyarakat
14 Karlina Kamudi Batutajam Kader
15 Kornela Ponawar Batutajam Kader
16 Risman Toana Dalapuli Tokoh Masyarakat
17 Pepy T Supu Dalapuli Kader
18 Salma Hasan Dalapuli Kader
19 Abdulah Dudepo Dalapuli Barat Tokoh Masyarakat
20 Irma Toana Dalapuli Barat Kader
21 Tati Ahmad Dalapuli Barat Kader
22 Nurmala Timumu Buko Tokoh Masyarakat
23 Rosna Patilima Buko Kader
24 Sriwahyuni Talani Buko Kader
25 Mahmud Husain Buko Selatan Tokoh Masyarakat
26 Zaenab Lasimpala Buko Selatan Kader
27 Salma Rahim Buko Selatan Kader
28 Farida Gobel Tombulang Tokoh Masyarakat
29 Hanipa Timumu Tombulang Kader
30 Samsiar Huko Tombulang Kader
31 Hasnawati Polutu Tontulow Tokoh Masyarakat

32 Ruaida Al-Hasni Tontulow Kader
33 Merlin Mato Tontulow Kader
34 Tety Djauhari Tontulow Utara Tokoh Masyarakat
35 Fatma Lahilote Tontulow Utara Kader
36 Nirta Nusi Tontulow Utara Kader
37 Masri Blongkod Kayuogu Tokoh Masyarakat
38 Fatma Gobel Kayuogu Kader
39 Ratna Kamaru kayuogu Kader
40 Maryam Lakoro Batubantayo Tokoh Masyarakat
41 Hartin Gobel Batubantayo Kader
42 Rusni Blongkod Batubantayo Kader
43 Ramlah Palaji Busato Tokoh Masyarakat
44 Saleha latabi Busato Kader
45 Marlina Talib Busato Kader
Untuk mengikuti pelatihan Kader dan Tokoh Masyarakat untuk Pengembangan desa siaga yang
dilaksanakan di Kecamatan Pinogaluman.
Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.
Dikeluarkan di : Buko
Pada Tanggal : 2009
Yani Lasama
NIP. 19741217 1997 03 2 003

Buko, September 2009
Nomor : 090/PKM-Bk/ IX / 350 / 2009 Kepada Yth,

Perihal : Undangan Bapak/Ibu Sangadi Se- Kec. Pinogaluman
Sifat : Penting Di -
Tempat
Dengan Hormat
Dalam rangka pelaksanaan Pelatihan Kader Kesehatan dan Tokoh Masyarakat untuk pengembangan
Desa Siaga oleh Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow Utara, Untuk itu kami mohon kiranya
Bapak/Ibu Sangadi Dapat menunjuk Kader Kesehatan dan Tokoh Masyarakat masing-masing : 2 (dua) orang
Kader dan 1 (satu) orang Tokoh Masyarakat untuk ikut dalam pelatihan dimaksud yang Insya Allah akan
dilaksanakan pada :
Hari /Tanggal : Selasa, 8 September 2009
Pukul : 09.00 Wita S/d Selesai
Tempat : Kantor Kecamatan Pinogaluman
Demikian penyampaian agar menjadi perhatian,atas kerjasamanya diucapkan Terima Kasih.
Yani Lasama
NIP. 19741217 1997 03 2 003
Tembusan :
1 Kepala Dinas Kesehatan dan Sosial Bolaang Mongondow Utara
2 Camat Pinogaluman
3 Arsip
Tembusan :
1 Kepala Dinas Kesehatan dan Sosial Bolaang Mongondow Utara
2 Camat Pinogaluman
3 Arsip

Buko, 16 Oktober 2009

No : 090/PKM-BK/409/X/2009 Kepada :
Perihal : Pemberitahuan Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lampiran : Bolaang Mongondow Utara
Di –
Boroko
Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya laporan masyarakat dengan di temukannya peningkatan jumlah nyamuk
di sebagian Desa Buko Selatan dan sebagian Desa Tombulang Timur, maka kami dari pihak Puskesmas Buko
mohon tindak lanjut dari Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow Utara untuk mencegah penyebaran
penyakit yang di perantarai oleh vektor nyamuk.
Demikian laporan kami, atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih dan mohon tindakan
selanjutnya.
Yani Lasama
Nip. 19741217 199703 2 003
Tembusan :
1. Camat Pinogaluman
2. Arsip
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PUSKESMAS BUKO
RINCIAN PERHITUNGAN
NO URAIAN HARGA JUMLAH (Rp)
VOLUME SATUAN
SATUAN
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO. 090/PKM-BK/ / / 2011
Nama : Apia Salamun, Ama.Pd

Umur : 58 Thn
Alam at : Desa Buko
Pekerjaan : PNS
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut .diatas telah meninggal dunia di Puskesmas Buko dengan
diagnosis Hipoglikemia e.c. Diabetes Melitus Tipe II.
Pada tanggal : 2011
..........................................................
NIP.

Semua Surat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Semua Surat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Berdasarkan pemeriksaan kesehatan pada tanggal 2012

1. Tekanan Darah : mm/Hg

SURAT RUJUKAN PESERTA JAMKESMAS

Dari Puskesmas : Buko

Teman Sejawat Yth

Dokter Puskesmas Buko

Di Terima di RSU : ………………………..…………………

SURAT RUJUKAN PESERTA JAMKESMASDA

Dari Puskesmas Buko : Buko

Teman Sejawat Yth

Di Terima di RSU : ………………………..…………………

SURAT RUJUKAN PESERTA PT. ASKES

No. Rujukan : 440/PKM.BK/ / /2013

Dari Puskesmas : : Buko

Teman Sejawat Yth :

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien :

Atas bantuan TS, BTK.

*) Coret yang tidak perlu

2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tanggal : ……………………………………

SURAT RUJUKAN UMUM

Mohon pemeriksaan lebih lanjut pada pasien :

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan benar bahwa :

Petugas Puskesmas Buko

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan benar bahwa :

Petugas Puskesmas Buko

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan benar bahwa :

Dokter Puskesms Buko

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan benar bahwa :

Dokter Puskesms Buko

BERDASARKAN PERMINTAAN DARI KANIT RESKRIM AIPDA ABBAS MARTABA DENGAN

Alamat : Desa Kec. Pinogaluman Kab. Bolaang Mongondow Utara

Nomor : 090/PKM-BK/ /VIII/2011 Buko, Agustus 2011

Fatrah Potale, AMG

Sri Melyawati Otuhu, AMG

No. : 090/PKM-BK/ /VI/2011 Kepada Yth,

ini kami ajukan Permintaan Barang berupa 1 Unit Genset.

Demikian Permintaan ini dibuat. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Sudah benar-benar diberi injeksi Anti Tetanus

Kepala Puskesmas Buko

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Buko , 24 April 2008

A/n Kepala Puskesmas Buko

Suhendra Radjaku, A.md.Kep

Kepala UPTD PKM Buko

NIP : 140 333 715

Pangkat/Golongan : Penata III/ a

Jabatan : Staf PKM B u k o

Alam at : Buko Selatan

Ditugaskan sebagai pemegang program PJK-MM tahun Anggaran 2006-2007

Dikeluarkan di: Buko

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL

PUSKESMAS BUKO KEC. PINOGALUMAN

Nomor : 690/Pusk-Bk/IV/ /2008

Nama : Rahmat K. Mokoginta

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

1. PRO JUSTITIA BUKO, 28 JULI 2009