PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO, KEC. PINOGALUMAN
JALAN TRANS SULAWESI, DESA TOMBULANG TIMUR, KECAMATAN PINOGALUMAN KODE POS 95765

Buko, November 2013

Perihal : PERMOHONAN CUTI Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Bolaang Mongondow Utara
Di –
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Febri Risli Susanti Gobel A.Md,Kep

 NIP : 19860203 201001 2 003
 Pangkat / Gol : Pengatur Tingkat I / II d
 Jabatan : Staf Puskesmas Buko, Kec pinogaluman
Kab. Bolaang Mongondow Utara

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Hamil dengan alasa mempersiapkan persalinan yang rencana akan di
ambil terhitung mulai tanggal 08 November 2013 s/d bulan februari 2014.

Selama menjalankan cuti, alamat saya di Jl. Gang Mawar Kompleks Belakang SDN 3 Kotamobagu, Kampung Baru.

Demikian permohonan cuti ini di buat untuk keperluan, atas pertimbangan dan perkenaannya di ucapkan banyak
terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Buko Yang Bermohon

Heutz F Yacob Febri Risli Susanti Gobel A.Md,Kep

NIP. 19660921 199103 1 009 NIP. 19860203 201001 2 003

Catatan atasan langsung Keputusan Pejabat yang berwenang

Catatan cuti yang akan diambil

1. Cuti Tahunan
2. Cuti karena Alasan Penting
3. Cuti Hamil
4. Cuti Sakit
5. Cuti di luar Tanggungan Negara