Abstrak

Resusitasi cairan secara agresif untuk mencapai tekanan vena sentral (CVP) lebih
besar dari 8 mmHg telah dipromosikan sebagai standar perawatan, dalam pengelolaan
pasien sepsis berat dan syok septik. Namun, uji coba klinis baru-baru ini
menunjukkan bahwa pendekatan ini tidak memperbaiki keadaan pasien sepsis berat
dan syok septik. Patofisiologi, sepsis ditandai dengan vasoplegia dengan hilangnya
nada arteri, venodilasi dengan penyerapan darah di kompartemen darah yang tidak
tertekan dan perubahan fungsi ventrikel dengan kepatuhan berkurang dan mengurangi
respons preload. Data ini menunjukkan bahwa sepsis terutama bukan keadaan dengan
volume yang habis dan bukti terbaru menunjukkan bahwa kebanyakan pasien septik
kurang responsif terhadap cairan. Selanjutnya, hampir semua cairan yang diberikan
diasingkan ke dalam jaringan, mengakibatkan edema parah pada organ vital dan,
dengan demikian, meningkatkan risiko disfungsi organ. Data ini menunjukkan bahwa
pendekatan konservatif fisiologis dan hemodinamik terhadap terapi cairan pada pasien
dengan sepsis akan lebih berhati-hati dan kemungkinan akan mengurangi morbiditas
dan memperbaiki hasil penyakit ini.
Kata kunci : Central Venous Pressure, terapi cairan, edema paru, sepsis, syok septik

Pada abad ke-19, pasien dengan kolera yang sekarat akibat syok hipovolemik diobati
dengan venaseksi atau pemberian darah. Perawatan ini dianggap sebagai standar
perawatan untuk gangguan ini. Pada bagian pertama dari pasien pada abad ke-21
dengan syok septik diobati dengan sejumlah besar kristaloid, mendekati 17 liter pada
72 jam pertama rawat inap. Pendekatan ini dianggap sebagai standar perawatan dan
didukung oleh Pedoman Internasional. Jelas, pendekatan pengobatan ini gagal untuk
menghargai perubahan patofisiologis dari kedua kelainan dan bahwa perlakuan yang
diresepkan itu berbahaya. Kolera adalah penyakit yang terkait dengan penipisan
volume yang mendalam melalui diare yang memerlukan penggantian dengan i.v.
Cairan. Sepsis berat dan syok septik bagaimanapun, tidak terkait dengan kehilangan
volume. Sepsis ditandai dengan arteriol dan venodilatasi bersamaan dengan
disfungsi mikrosirkulasi dan miokard, dengan pasien septik kurang responsif
terhadap pemberian cairan. Resusitasi cairan agresif yang tidak biasa untuk
mencapai tekanan vena sentral (CVP) lebih besar dari 8 mm Hg ('Early Goal Directed
Therapy' - EGDT), telah dianggap sebagai standar perawatan dalam pengelolaan
pasien dengan sepsis berat dan syok septik. . Namun, uji coba multicentre baru-baru
ini (ProCESS, ARISE and PROMISE) dan meta-analisis EGDT telah menunjukkan
bahwa pendekatan ini tidak memperbaiki hasil pasien dengan sepsis berat dan
syok septik. Artikel ini mengulas perubahan hemodinamik yang terkait dengan
sepsis dan memberikan pendekatan rasional terhadap pengelolaan cairan dalam
gangguan kompleks ini.

Fisiologi kardiovaskular yang penting

Jumlah darah yang dipompa keluar dari jantung (curah jantung) setara dengan
kembalinya vena (volume memasuki atrium kanan). Menurut Guyton, kembalinya
vena ditentukan oleh gradien tekanan antara pembuluh darah perifer dan atrium kanan
(CVP). Sistem vena dapat dibagi menjadi dua kompartemen teoritis, volume tanpa
tekanan dan tekanan. Volume intravaskular yang mengisi sistem vena ke titik di mana
tekanan intravaskular mulai meningkat disebut volume tanpa tekanan, sedangkan
volume yang membentang pembuluh darah dan menyebabkan tekanan intravaskular
meningkat disebut volume stres. Tekanan pengisian peredaran darah rata-rata (MCFP)
dikonseptualisasikan sebagai tekanan yang memendekkan pembuluh darah, ketika
jantung berhenti (aliran nol) dan tekanan di semua segmen sistem peredaran darah
telah menyamakan kedudukan. Sistem vena yang tertekan merupakan kontributor
utama MCFP. MCFP pada manusia biasanya berada pada kisaran 8-l0 mmHg. MCFP
adalah penentu utama kembalinya vena.
Sistem vena memiliki kapasitansi vaskular yang besar dan kepatuhan konstan di mana
peningkatan volume darah dikaitkan dengan perubahan MCFP yang relatif kecil.
Namun, karena efek menahan perikardium dan sitoskeleton jantung, kepatuhan
diastolik jantung normal (baik ventrikel kiri dan kanan) berkurang saat volume yang
membesar meningkat; Akibatnya, dengan resusitasi cairan volume besar, tekanan
pengisian jantung (terutama di sisi kanan, yaitu CVP) meningkat lebih cepat daripada
MCFP, menurunkan gradien untuk pengembalian vena. Organ aliran darah ditentukan
oleh selisih tekanan antara arteri dan vena sisi sirkulasi. Tekanan arteri rata-rata
(MAP) dikurangi CVP oleh karena itu merupakan kekuatan pendorong keseluruhan
aliran darah organ. CVP yang tinggi menurunkan gradien untuk pengembalian vena,
sementara pada saat yang sama menurunkan tekanan penggerak organ dan karena itu
aliran darah. Tekanan vena memiliki efek yang jauh lebih besar pada arus
mikrosirkulasi daripada MAP; Asalkan MAP berada dalam kisaran autoregulator
organ, CVP menjadi penentu utama aliran darah kapiler.
Menurut prinsip Frank-Starling, karena volume diastolik ventrikel kiri (LV) akhir
(yaitu preload) meningkat, volume stroke LV (SV) meningkat sampai preload optimal
tercapai, di mana titik SV tetap relatif konstan. Preload yang optimal ini berhubungan
dengan tumpang tindih miofibril aktinmyosin maksimal. Pemberian cairan hanya
akan meningkatkan SV jika dua kondisi terpenuhi, yaitu: i) bahwa bolus fluida
meningkatkan MCFP lebih banyak daripada meningkatkan CVP, sehingga
meningkatkan gradien untuk pengembalian vena, dan ii) bahwa kedua ventrikel
berfungsi pada 'ascending Anggota badan 'dari kurva Frank-Starling.
Endotelium vaskular dilapisi pada sisi luminal oleh jaringan glikoprotein terikat
membran dan proteoglikan yang dikenal sebagai glikokalisme endotel. Glikococxx
memainkan peran utama sebagai penghalang vaskular, mencegah makromolekul besar
bergerak melintasi endotelium, mencegah agregasi dan pembatasan leukosit dan
platelet. Edema jaringan Glikokalisis endothelial utuh adalah prasyarat penghalang
vaskular yang berfungsi. Tekanan pengisian jantung yang meningkat setelah resusitasi
cairan agresif meningkatkan pelepasan peptida natriuretik.28 29 Peptida Natriuretik
membelah protein dan glikoprotein terikat membran (terutama asam syndecan-1 dan
hyaluronic) dari glikokalisis endothelial. Kerusakan pada glycocalyx sangat
meningkatkan permeabilitas endotel. Selain itu, peningkatan peptida natriuretik
menghambat aktivitas motorulikan limfatik yang mengurangi drainase limfatik.

Disfungsi vaskular dengan sepsis

Syok septik terutama adalah keadaan vasoplegic dengan dilatasi arteri dan vena,
akibat kegagalan otot polos vaskular untuk menyempit. Kejutan vasoplegik diyakini
karena peningkatan ekspresi sintetase nitrat oksida yang dapat diinduksi dengan
peningkatan produksi oksida nitrat (NO), aktivasi saluran KATP yang menghasilkan
hipersaturasi membran otot, peningkatan produksi peptida natriuretik (yang bertindak
secara sinergis dengan NO) Dan defisiensi vasopressin relatif. Dilatasi arteri
menyebabkan hipotensi sistemik. Namun, yang lebih penting, venodilatasi yang
mendalam terjadi di ranjang pembuluh darah splanki dan kutaneous meningkatkan
volume darah yang tidak tertekan, mengurangi kembalinya vena dan curah jantung.
Karena sekitar 70% volume darah berada dalam sistem vena, perubahan volume darah
vena memainkan peran utama dalam menentukan kembalinya vena.
Sepsis ditandai dengan meningkatnya ekspresi dan aktivasi molekul adhesi
endotel dengan adhesi dan aktivasi trombosit, sel leukosit dan sel mononuklear
dan aktivasi kaskade koagulasi. Hal ini menyebabkan luka endotel yang
menyebar, trombosis mikrovaskuler, selubung antara sel endotel (kebocoran
paraselular) dan penumpahan endotelial-glikocalyx. Kombinasi dari mekanisme
ini berkontribusi pada pengurangan kepadatan kapiler fungsional, kelainan heterogen
dalam aliran darah mikrosirkulasi dan peningkatan permeabilitas kapiler.
Perubahan jantung dengan sepsis
Depresi miokard pada pasien dengan syok septik pertama kali dijelaskan pada tahun
1984 oleh Parker dan rekannya dengan menggunakan cineangiografi radionuklida.
Dalam serangkaian 20 pasien, para peneliti ini melaporkan kejadian 50% sistolik
disfungsi LV. Khususnya, dalam penelitian ini fraksi ejeksi awal dan volume
ventrikel normal pada nonsurvivor dan indeks ini tidak berubah selama studi serial;
Kemungkinan pasien tersebut memiliki disfungsi diastolik yang signifikan. Studi awal
yang mengevaluasi fungsi jantung pada sepsis difokuskan pada fungsi sistolik LV.
Namun, disfungsi diastolik LV telah muncul sebagai temuan umum pada pasien
dengan sepsis berat dan syok septik. Mengisi yang memadai selama diastol adalah
komponen penting dari fungsi pompa ventrikel yang efektif. Disfungsi diastolik
mengacu pada adanya distensibilitas diastolik LV yang abnormal, pengisian, atau
relaksasi, terlepas dari fraksi ejeksi LV. Disfungsi diastolik yang dominan setidaknya
dua kali lebih sering disfungsi sistolik pada pasien sepsis. Dalam studi terbesar hingga
saat ini (n = 262), Landesberg dan rekan44 melaporkan disfungsi diastolik pada 54%
pasien dengan sepsis sedangkan 23% pasien mengalami disfungsi sistolik. Brown dan
rekannya melakukan echocardiogram serial pada 78 pasien dengan sepsis berat atau
syok septik. Dalam penelitian ini 62% pasien mengalami disfungsi diastolik pada
setidaknya satu ekokardiogram. Tidak seperti disfungsi LV sistolik, disfungsi
diastolik merupakan penanda prognostik penting pada pasien dengan sepsis.
Disfungsi diastolik semakin meningkat di masyarakat, terutama pada pasien
hipertensi, diabetes, obesitas dan usia lanjut. Kondisi ini terkait dengan peningkatan
risiko sepsis dan oleh karena itu dapat meningkatkan prevalensi dan tingkat keparahan
disfungsi diastolik pada pasien dengan sepsis. Pasien dengan disfungsi diastolik
merespon sangat buruk terhadap pembebanan cairan. Hal ini ditunjukkan dalam
sebuah studi penting yang diterbitkan oleh Ognibene dan rekannya pada tahun 1988,
yang melaporkan peningkatan indeks kerja stroke LV dan indeks akhir diastolik
ventrikel kiri pada pasien septik Shock yang mendapat tantangan cairan. Pada
pasien ini, pemuatan cairan akan meningkatkan tekanan pengisian jantung,
meningkatkan tekanan hidrostatik vena dan pulmonal dengan peningkatan
pelepasan peptida natriuretik dengan peningkatan SV yang minimal (jika ada).
Selanjutnya, seperti diulas di atas, resusitasi cairan agresif dengan sendirinya
menyebabkan disfungsi diastolik yang akan menggabungkan disfungsi diastolik
yang sudah ada sebelumnya dan / atau sepsis.

Ketanggapan cairan
Alasan yang diterima secara luas di balik resusitasi cairan pada sepsis adalah
memperbaiki curah jantung dan perfusi organ, sehingga membatasi disfungsi
organ. Oleh karena itu, logika satu-satunya alasan untuk menyadarkan pasien dengan
cairan (berikan bolus cairan) akan menyebabkan peningkatan SV yang signifikan
secara klinis. Seorang pasien yang SV meningkat sebesar 10-15% setelah
tantangan cairan (250-500 ml) dianggap sebagai responder cairan. Meskipun
demikian, menurut prinsip Frank-Starling, seiring bertambahnya preload, SV
meningkat sampai preload optimal tercapai, dan pada titik SV tetap konstan. Jika
tantangan fluida tidak meningkatkan SV, pemuatan volume tidak bermanfaat bagi
pasien dan kemungkinan berbahaya. Efek samping dari pembebanan cairan saat
pasien berada pada bagian datar kurva Frank-Starling, terkait dengan bentuk
lengkung kurva tekanan volum ventrikel kiri, yang diakibatkan oleh kepatuhan
diastolik yang berubah pada tekanan pengarsipan yang lebih tinggi. Saat pasien
mencapai dataran tinggi kurva Frank-Starling-nya, tekanan atrium meningkat,
meningkatkan tekanan hidrostatik vena dan paru-paru yang dikombinasikan dengan
peningkatan pelepasan peptida natriuretik, menyebabkan pergeseran cairan ke ruang
interstisial, dengan peningkatan pulmonary. Dan edema jaringan (lihat Gambar 1).
Edema jaringan mengganggu metabolisme oksigen dan metabolit, merusak arsitektur
jaringan, menghambat aliran darah kapiler dan drainase limfatik dan mengganggu
interaksi sel-sel. Peningkatan tekanan atrium kanan (CVP) ditransmisikan ke
belakang meningkatkan tekanan vena pada organ vital, dengan efek mendalam pada
aliran mikrosirkulasi dan fungsi organ. Ginjal sangat dipengaruhi oleh peningkatan
tekanan vena, yang menyebabkan peningkatan tekanan subkapsular ginjal dan
penurunan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus.
Ketanggapan cairan dan efek hemodinamik cairan pada pasien dengan sepsis
Studi pada kelompok heterogen pasien kritis dan luka-luka dan mereka yang
menjalani operasi telah menunjukkan secara reproducibly bahwa hanya sekitar 50%
pasien hemodinamik yang tidak stabil adalah responden cairan. Ini adalah konsep
dasar yang tidak dihargai secara luas, dan menantang gagasan yang diterima secara
luas bahwa administrasi fluida adalah 'batu penjuru resusitasi'. Sebagai hasil dari efek
sepsis pada pembuluh kapasitansi vena dan fungsi miokard, kemungkinan bahwa
kurang dari 40% pasien hipotensi dengan sepsis berat atau syok septik adalah
'responden cairan'.
Tujuan resusitasi cairan adalah untuk meningkatkan volume darah yang
ditekankan dan MCFP lebih banyak daripada CVP, dan dengan demikian
meningkatkan gradien tekanan untuk pengembalian vena. Namun kemampuan
kristaloid (cairan yang paling umum digunakan untuk resusitasi pasien dengan sepsis)
untuk memperluas volume intravaskular adalah buruk. Chowdhury dan rekan
melaporkan bahwa pada sukarelawan sehat, hanya 15% bolus kristaloid yang berada
di ruang intravaskular pada suhu 3 jam, dengan 50% volume infus berada di
kompartemen ekstraselular ekstravaskuler. Pada pasien dengan sepsis dan pada model
eksperimen, kurang dari 5% bolus kristaloid tetap intravaskular satu jam setelah akhir
infus. Oleh karena itu, kemungkinan bahwa efek hemodinamik dari bolus fluida (pada
responden cairan) berumur pendek, dengan efek bersih adalah pergeseran cairan ke
dalam kompartemen interstisial dengan edema jaringan. Nunes dan rekan
menunjukkan bahwa pada responden cairan, SV kembali ke baseline 60 menit setelah
bolus kristaloid. Glassford dan rekan-rekannya melakukan tinjauan sistematis yang
memeriksa respons hemodinamik bolus fluida pada pasien sepsis. Penulis ini
melaporkan bahwa sementara tekanan arteri rata-rata (MAP) meningkat sebesar 7,8
(3,8) mmHg segera setelah bolus cairan, PETA telah kembali mendekati awal pada
satu jam tanpa peningkatan output urin. Dalam analisis retrospektif dari ARDSnet
Fluid and Catheter Treatment Trial (FACTT), Lammi dan rekan-rekannya meneliti
efek fisiologis dari 569 bolus fluida (15 ml kg-1; 1025 243 ml) pada 127 pasien
(yang sebagian besar septik) , Diacak ke lengan kateter arteri pulmonalis dari
penelitian ini. Uji coba FACTT memerlukan pengkajian ulang profil hemodinamik
satu jam setelah bolus fluida, jika indikasi adanya cairan kejut, sirkulasi tidak efektif,
atau keluaran urin rendah dan empat jam jika indikasinya adalah tekanan oklusi arteri
paru yang rendah (PAOP). Lima puluh delapan persen cairan bolus diberikan untuk
kejutan atau output urin yang buruk / sirkulasi tidak efektif, dengan 42% bolus
diberikan untuk PAOP rendah. Dalam penelitian ini, hanya 23% pasien yang
merupakan responden cairan (meningkat CI> 15%). Ada sedikit peningkatan pada
PETA (78,3 16,4 sampai 80,4 16,5 mmHg) sementara output urin tidak berubah pada
1-4 jam setelah bolus fluida.
Monge Garcia dan rekannya mengukur efek bolus cairan pada beban arteri pada
pasien dengan syok septik. Dalam penelitian ini 67% pasien adalah responden cairan,
namun MAP meningkat hanya 44% dari pasien ini (pressure responder). Di atas
semua ada penurunan signifikan pada elastance arteri efektif (Ea) dan resistensi
vaskular sistemik (SVR), efek ini paling banyak ditandai pada responden preload
yang merupakan tekanan non penanggap. Studi tambahan telah menunjukkan
penurunan SVR setelah resusitasi cairan pada pasien dengan sepsis. Ini menunjukkan
bahwa bolus cairan harus dipertimbangkan sebagai terapi vasodilator, pada pasien
dengan sepsis dan resusitasi cairan agresif dapat mempotensiasi keadaan hiperriamik.
Singkatnya, penelitian ini menunjukkan bahwa mayoritas pasien dengan sepsis berat
dan syok septik bukanlah penanggap cairan. Selanjutnya, perubahan hemodinamik
pada responden cairan bersifat kecil, berumur pendek dan cenderung tidak signifikan
secara klinis. Namun, resusitasi cairan yang agresif kemungkinan akan memiliki
konsekuensi hemodinamik yang merugikan termasuk peningkatan tekanan pengisian
jantung, kerusakan pada glikosidik endotel, vasodilatasi arteri dan edema jaringan.
Konsekuensinya, konsep resusitasi cairan yang agresif adalah 'landasan resusitasi'
pasien dengan sepsis berat dan syok septik perlu dipertimbangkan kembali. Memang,
kemungkinan resusitasi cairan agresif meningkatkan angka kematian dan kematian
pasien sepsis (lihat bagian di bawah). Meskipun demikian, Pedoman Kampanye
Sepsis yang Diperbaharui yang diperbarui, yang diterbitkan setelah diterbitkannya
ProCESS, ARISE and PROMISE studies8-10 mengamanatkan pemberian kristaloid
'30 ml kg-1 untuk hipotensi atau laktat 4 mmol Liter-1 'dalam waktu 3 jam dari
presentasi ke RSUD. Rekomendasi ini bermasalah karena mayoritas pasien hipotensi
dengan syok septik tidak akan merespons cairan; Pendekatan ini cenderung
menyebabkan 'air asin tenggelam' dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas
pasien ini. Selanjutnya, seperti yang dibahas di bawah ini, peningkatan laktat darah
tidak mungkin terkait dengan metabolisme anaerob, atau oksigen yang tidak adekuat.
Persalinan, dan upaya peningkatan pengiriman oksigen tidak meningkatkan konsumsi
oksigen atau konsentrasi laktat yang lebih rendah. Memang pendekatan semacam itu
telah ditunjukkan untuk meningkatkan risiko kematian pasien yang sakit kritis.
Data ini menunjukkan bahwa hanya pasien yang mengalami responsif terhadap cairan
yang harus diobati dengan bolus cairan. Selanjutnya, responsivitas cairan pasien dan
rasio risiko / manfaat administrasi fluida perlu ditentukan sebelum masing-masing
bolus fluida. Karena respon hemodinamik terhadap tantangan cairan sangat singkat
dan bolus cairan besar (20-30 ml kg-1) dikaitkan dengan kelebihan berat volume yang
parah, pendekatan bolus cairan mini (200-500 ml) untuk terapi cairan dianjurkan.
Torimasi pengangkatan kaki pasif (PLR) dan uji bolus fluida ditambah dengan
pemantauan SV real time, saat ini satu-satunya teknik yang memiliki tingkat akurasi
klinis yang dapat diterima, yang dapat digunakan untuk menentukan responsivitas
cairan. Karena kemudahan penggunaan, kesederhanaan, akurasi diagnostik yang
tinggi, keamanan yang melekat dan waktu prosedur yang singkat (kurang dari 5 menit
untuk dilakukan), PLR adalah metode yang disukai untuk menilai respons fluida di
gawat darurat, bangsal rumah sakit dan ICU. Manuver PLR dilakukan dengan
mengangkat kaki secara pasif dari posisi horisontal dan dikaitkan dengan transfer
darah secara gravitasi (sekitar 300 ml) dari tungkai bawah dan perut ke kompartemen
intrathoracic. Manuver PLR memiliki keuntungan untuk membalikkan efeknya begitu
kaki dikembalikan ke posisi horizontal. Oleh karena itu, manuver PLR dianggap
sebagai tantangan cairan reversibel atau 'virtual'. Kemampuan manuver PLR untuk
digunakan sebagai tes responsif preload telah dikonfirmasi dalam beberapa penelitian
yang dilakukan pada pasien yang sakit kritis. Sebuah analisis meta, yang
mengumpulkan hasil dari delapan penelitian, mengkonfirmasi nilai PLR yang sangat
baik untuk memprediksi respons fluida pada pasien kritis dengan area global di bawah
kurva ROC 0,95 (95% CI, 0,92-0,95) .81 Dalam sebuah update Analisis meta yang
mengevaluasi 21 penelitian, kami melaporkan sebuah ROC AUC gabungan dari 0,93-
0,95 (Monnet X, Marik P, Teboul JL; diajukan untuk dipublikasikan). Karena efek
hemodinamik maksimal dari PLR terjadi pada menit pertama elevasi kaki, penting
untuk menilai efek ini dengan metode yang dapat melacak perubahan curah jantung
atau SV secara real time. Penting untuk dicatat bahwa perubahan dalam bp setelah
PLR atau tantangan cairan adalah panduan yang buruk untuk responsifitas cairan; SV
dapat meningkat tanpa perubahan signifikan pada bp. Selain itu, tidak seperti teknik
untuk menentukan responsivitas cairan berdasarkan interaksi paru-paru jantung,
manuver PLR dapat dilakukan pada pasien bernafas spontan, pasien dengan aritmia
jantung dan mereka yang menerima ventilasi volume tidal rendah. Radiografi dada,
CVP, saturasi oksigen vena sentral (ScvO2) dan ultrasonografi, termasuk indeks
collapsibility venacaval, memiliki nilai terbatas dalam pengelolaan fluida panduan
dan tidak boleh digunakan untuk tujuan ini. Selanjutnya, sudah mapan bahwa
pemeriksaan fisik tidak dapat digunakan untuk memprediksi responsivitas cairan dan
pemeriksaan fisik tidak dapat diandalkan untuk memperkirakan status volume
intravaskular. Oleh karena itu, sangat meresahkan bahwa Panduan Kampanye Sepsis
yang Diperbaharui yang sekarang diberi mandat federal di AS (Bundel Manajemen
Awal SEP-1, # 0500 Sepsis dan Septic Shock: Bundel manajemen yang parah)
memerlukan ujian terfokus oleh praktisi independen berlisensi. ', Atau pengukuran
CVP atau ScvO2, atau ultrasound kardiovaskular di samping tempat tidur, untuk
menilai status volume pasien dengan sepsis berat dan syok septik. Perlu dicatat bahwa
daerah di bawah kurva karakteristik operator penerima (ROC) CVP, untuk
memprediksi responsif terhadap fluida adalah sekitar 0,5, yang dianggap sebagai 'uji
yang sama sekali tidak berguna'. Lebih jauh lagi, penting untuk menekankan bahwa
CVP normal adalah antara 0-2 mmHg; Hal ini diperlukan untuk memastikan
pengembalian vena dan curah jantung yang adekuat (seperti yang dibahas di atas).
Selain itu, sementara perubahan CVP sebagai respons terhadap tantangan fluida masih
banyak dipromosikan sebagai metode untuk memandu terapi fluida, teknik ini tidak
memiliki dasar fisiologis dan tidak dapat memprediksi responsivitas cairan dengan
tingkat akurasi apapun. Lebih jauh lagi, perlu dicatat bahwa dengan pengecualian
mengukur perubahan dinamis pada kecepatan puncak Doppler karotid, ultrasound
samping tempat tidur termasuk indeks distensibilitas vena kasa inferior tidak dapat
secara akurat memprediksi responsivitas cairan. Agak mengherankan bahwa ScvO2
masih dianjurkan untuk memandu resusitasi pasien septik yang kritis dan digunakan
sebagai indikator kualitas asuhan yang diberikan. Pemantauan ScvO2 pada pasien
dengan sepsis tidak memiliki dasar ilmiah, karena pasien dengan sepsis biasanya
memiliki ScvO2 normal atau meningkat, dan yang tinggi (ScvO2> 90%) dan bukan
ScvO2 rendah telah terbukti menjadi prediktor independen kematian. Tiga uji coba
terkontrol secara acak (ProCESS, ARISE and PROMISE) telah menunjukkan bahwa
terapi titrasi terhadap ScvO2> 70% tidak memperbaiki hasil, namun meningkatkan
risiko disfungsi organ, lama tinggal di ICU dan peningkatan penggunaan sumber daya
dan biaya. Pengamatan ini harus mengarah pada kesimpulan bahwa studi EGDT asli
tidak valid secara ilmiah dan tidak ada aspek penelitian ini yang harus digunakan
untuk memandu pengelolaan pasien dengan sepsis berat dan syok septik. Selain
menargetkan CVP lebih besar dari 8 mmHg, pedoman Kampanye Sepsis yang
Melanjutkan merekomendasikan 'menargetkan resusitasi untuk menormalkan laktat
pada pasien dengan tingkat laktat tinggi sebagai penanda jaringan hipoperfusi'.
Rekomendasi ini didasarkan pada anggapan bahwa laktat tinggi merupakan
konsekuensi dari hipoksia jaringan dan pengiriman oksigen yang tidak adekuat.
Namun, pernyataan ini kemungkinan salah. Hotchkiss dan Karl100 dalam sebuah
ulasan mani yang diterbitkan lebih dari 20 tahun yang lalu, menunjukkan bahwa
hipoksia seluler dan kegagalan bioenergi tidak terjadi pada sepsis. Sekarang telah
terbukti bahwa epinefrin dilepaskan sebagai bagian dari respons stres pada pasien
dengan sepsis berat, merangsang aktivitas Na + K + -ATPase. Peningkatan aktivitas
Na + K + ATPase menyebabkan peningkatan produksi laktat di bawah kondisi
oksigen yang baik di berbagai sel, termasuk eritrosit, otot polos pembuluh darah,
neuron, glia, dan otot rangka. Sedangkan sepsis dianggap sebagai kondisi konsumsi
oksigen 'hypermetabolic' dan pengeluaran energi secara umum sebanding dengan
orang normal, dengan pengeluaran energi menurun dengan meningkatnya keparahan
sepsis. Oleh karena itu, tidak ada persyaratan bahwa pengiriman oksigen meningkat
dengan sepsis. Memang, peningkatan pengiriman oksigen pada pasien dengan sepsis
tidak meningkatkan konsumsi oksigen atau menurunkan konsentrasi laktat. Batas
pengiriman oksigen kritis untuk manusia (septic dan non septic) adalah sekitar 3,8
(1,5) ml min-1 kg-1 (270 ml min-1 pada pasien 70 kg). Nilai-nilai ini diterjemahkan
ke dalam curah jantung kira-kira 2 Liter min-1; Kemungkinan hanya pasien
preterminal moribund dengan syok septik yang memiliki curah jantung rendah.

Bukti mendukung efek buruk resusitasi cairan agresif

Efek berbahaya dari resusitasi cairan agresif pada hasil sepsis didukung oleh
penelitian eksperimental dan akumulasi data dari uji klinis. Beberapa studi klinis telah
menunjukkan hubungan independen antara keseimbangan cairan yang semakin positif
dan peningkatan angka kematian pada pasien dengan sepsis. Data yang paling
meyakinkan bahwa pemuatan cairan dalam sepsis berbahaya, berasal dari studi 'Fluid
Expansion as Supportive Therapy (FEAST)' yang dilakukan pada 3141 subSaharan
anak-anak dengan sepsis berat. Dalam penelitian acak ini, pemuatan cairan agresif
dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian secara signifikan. Setelah percobaan
Terapi Arah Dini Sungai Rivers, 3 yang menjadi dasar konsep resusitasi cairan agresif
awal, sejumlah studi EGDT telah dipublikasikan. Analisis terhadap penelitian ini
menunjukkan penurunan mortalitas yang ditandai selama periode ini (lihat Gambar 2).
Sementara semua penelitian ini menekankan penggunaan awal antibiotik yang tepat,
penurunan jumlah cairan yang diberikan pada 72 jam pertama sangat mencolok.
Selanjutnya seperti yang diilustrasikan pada Gambar 3 terdapat korelasi yang sangat
kuat antara jumlah cairan yang diberikan (pada 6 jam pertama) dan target CVP. Perlu
dicatat bahwa CVP di lengan biasa dari kedua MUNCUL (The Australasian
Resusitasi di Sepsis Evaluasi) dan janji (Manajemen Protocolised di Sepsis)
percobaan lebih besar dari 10 mm Hg, yang hampir identik dengan lengan EGDT, dan
dengan hampir Jumlah cairan yang identik diberikan pada lengan yang biasa, seperti
pada lengan EGDT aktif pada kedua penelitian. Dokter tampaknya terpaksa memberi
cairan saat CVP kurang dari 8 mmHg; Satu-satunya solusi untuk masalah meresap ini
adalah berhenti mengukur CVP.

Strategi resusitasi cairan konservatif dengan hemodinamika dipandu

Data ini sangat mendukung strategi resusitasi cairan terpicu hemodinamik pada pasien
dengan sepsis berat dan syok septik. Selanjutnya, dari sudut pandang evolusioner,
manusia telah berevolusi untuk mengatasi hipovolemia dan bukan hipervolemia.
Cairan cairan yang besar dapat melawan kehidupan yang melestarikan mekanisme
homeostatik pada pasien sakit kritis yang tidak stabil, meningkatkan risiko kematian.
Pada beberapa pasien, hipotensi dan takikardia sembuh dengan resusitasi cairan yang
terbatas. Kemungkinan banyak pasien ini mengalami dehidrasi superlum sebagai
akibat asupan oral yang buruk dan penundaan dalam mencari perhatian medis.
Namun, cairan saja tidak akan membalikkan ketidakstabilan hemodinamik pasien
dengan sepsis yang lebih parah; Pada pasien ini, cairan saja cenderung memperburuk
syok vasodilator dan meningkatkan kebocoran kapiler dan edema jaringan.
Berdasarkan data ini, resusitasi awal pasien dengan syok septik harus secara logis
memasukkan paling banyak 500 ml bolus kristaloid (Ringer's lactate), sampai
maksimum sekitar 20 ml kg-1. Idealnya, resusitasi cairan harus dipandu oleh
penentuan cairan. Responsif. Salin normal adalah larutan 'unfisiologis' yang harus
dihindari, kecuali pada pasien dengan cedera neurologis akut. Normal saline
menyebabkan asidosis metabolik hyperchloraemic; Itu menurunkan aliran darah
ginjal meningkatkan risiko gagal ginjal. Pada pasien dengan sepsis, pemakaian garam
normal dibandingkan dengan larutan garam fisiologis, dikaitkan dengan peningkatan
risiko kematian. Demikian pula, larutan pati sintetis meningkatkan risiko Gagal ginjal
dan kematian pada pasien dengan sepsis dan harus dihindari.
Pasien septik dengan malapetaka intraabdominal, yang membutuhkan intervensi
bedah segera, merupakan subkelompok pasien yang mungkin memerlukan resusitasi
cairan yang lebih agresif. Namun, resusitasi cairan yang terlalu agresif kemungkinan
akan menyebabkan hipertensi intraabdominal, yang dikaitkan dengan risiko
komplikasi dan kematian yang tinggi. Pada pasien ini, pemantauan SV terus-menerus
adalah persyaratan cairan esensial dan berkelanjutan harus dipandu oleh
kecenderungan SV dan respons hemodinamik terhadap bolus minifluid. Selain itu,
pemantauan tekanan intraabdominal perioperatif diperlukan pada pasien ini.
Norepinephrine harus dimulai pada pasien yang tetap memiliki hipotensi (MAP <65
mmHg) walaupun strategi ini terbatas, terbatas. Norepinephrine meningkatkan nada
vaskular arterial yang meningkatkan bp dan aliran darah organ. Bulu kapasitansi vena
jauh lebih sensitif terhadap stimulasi simpatis daripada pembuluh resistansi arteri,
akibatnya agonis -1 dosis rendah menyebabkan veno lebih besar daripada
penyempitan arterio. Pada pasien septik, agonis -1 memobilisasi darah dari waduk
tak bertekanan dalam sirkulasi splanki dan kulit, sehingga meningkatkan kembalinya
vena dan curah jantung. Dalam model shock endotoksin babi, Datta dan Magder137
menunjukkan bahwa norepinephrine meningkatkan MCFP, yang menyebabkan
peningkatan pengembalian vena. Demikian pula pada pasien dengan syok septik,
Persichini dan rekan menunjukkan bahwa meniadakan dosis norepinephrine,
menurunkan MCFP dengan penurunan pengembalian vena dan curah jantung. Dalam
kohort pasien dengan syok septik Kozieras dan rekan139 menunjukkan bahwa
norepinephrine meningkatkan indeks jantung, resistensi vaskular sistemik dan volume
darah pusat (volume darah intrathoracic, volume diastolik akhir global), yang diukur
dengan termodilusi transpulmonary. Dalam studi ini air paru-paru ekstravaskuler
(EVLW) tetap tidak berubah. Hamzaoui dan rekan-rekannya140 menunjukkan bahwa
pemberian norepinephrine awal meningkatkan preload, curah jantung dan MAP yang
sebagian besar membalikkan kelainan hemodinamik syok vasodilatasi berat. Abid dan
rekan menunjukkan bahwa penggunaan norepinephrine pada pasien dengan syok
septik merupakan prediktor kuat untuk bertahan hidup. Studi ini menunjukkan bahwa
pada pasien dengan syok septik, penggunaan norepinephrine awal mengembalikan
volume darah yang tertekan, meningkatkan MCFP, kembalinya vena dan curah
jantung. Kenaikan volume darah yang ditekan adalah akibat mobilisasi darah, bukan
efek ekspander volume pendek. Oleh karena itu tidak seperti cairan, efek agonis -1
pada kembalinya vena bertahan dan tidak terkait dengan edema jaringan. Agonis -1
tidak boleh digunakan pada pasien dengan syok hipovolemik (misalnya kolera) yang
sudah mengalami venokonstriksi; Dalam setting ini, agonis -1 akan menyebabkan
vasokonstriksi parah, mengganggu aliran darah organ. Namun, pada pasien septik
veno dan arterio dilatasi, agonis -1 meningkatkan kembalinya vena, meningkatkan
volume stroke dan meningkatkan nada arteri, sehingga meningkatkan aliran darah
organ. Iskemia tungkai digital dan iskemik dan lesi kulit iskemik sangat jarang terjadi
dengan penggunaan norepinephrine, biasanya terjadi dengan dosis tinggi dan biasanya
bila digunakan bersamaan dengan vasopressin. Selanjutnya, koagulasi intravaskular
diseminata yang tidak terkontrol (DIC) memainkan peran yang berkontribusi pada
pasien ini. Kami tidak menyadari adanya pasien yang dilaporkan dengan iskemia
digital atau ekstremitas terkait dengan penggunaan norepinefrin awal. Dalam
pengalaman kami penggunaan norepinephrine awal tampaknya mengurangi puncak
dan dosis total vasopresor diberikan. Perlu dicatat bahwa norepinephrine dapat
diberikan dengan aman melalui kateter vena perifer yang berfungsi dengan baik, yang
menghalangi persyaratan untuk kateterisasi vena sentral yang muncul, yang umumnya
dianggap sebagai hambatan bagi penggunaan norepinefrin awal. Pada model sepsis
eksperimental, norepinephrine tampak lebih baik daripada epinephrine dan
phenylephrine sebagai terapi lini pertama dalam memulihkan stabilitas hemodinamik.
Dopamin sebagai lawan norepinephrine dikaitkan dengan peningkatan risiko aritmia
dan kematian pada pasien dengan sepsis dan harus dihindari.

Kesimpulan
Badan sains dan studi klinis yang baru muncul mendukung konsep strategi resusitasi
cairan yang dibatasi dengan hemodinamik, pada pasien dengan sepsis berat dan syok
septik. Resusitasi cairan awal harus dibatasi dan dipandu oleh penilaian responsivitas
cairan. Norepinephrine meningkatkan preload, resistensi vaskular sistemik dan curah
jantung dan penggunaannya pada pasien dengan hipotensi persisten dianjurkan pada
awal syok septik. Penilaian echocardiographic awal pada fungsi jantung
direkomendasikan untuk memandu manajemen hemodinamik lebih lanjut. Percobaan
yang terkontrol, acak, terkontrol secara ketat, sangat dibutuhkan untuk menunjukkan
manfaat penggunaan norepinephrine awal dan strategi resusitasi cairan konservatif
yang dipicu secara hemodinamik.